"Att lägga till DNA-test för screening av HLA-DQ2 och DQ8 för att förbättra tidig diagnos av celiaki" (GLUTEN-GEN)

Celiaki (CD) är en immunmedierad systemisk sjukdom som framkallas av intag av gluteninnehållande spannmål från den normala kosten, bland annat vete, råg och korn. Sjukdomen kännetecknas av en varierande kombination av glutenberoende kliniska manifestationer, CD-specifika antikroppar, humant leukocytantigen (HLA)-DQ2 eller HLA-DQ8 haplotyper och kronisk inflammation i tunntarmen[1,2]. T-celler i tunntarmens lamina propria känner igen glutenpeptiderna när de är bundna till HLA klass II-specificiteterna DQ2 och/eller DQ8 på antigenpresenterande celler.

CD är en av de vanligaste livslånga matrelaterade sjukdomarna; det har en frekvens på 1 % i den allmänna befolkningen: detta motsvarar 170 000 personer i Nederländerna, och av dem minst 30 000 barn[3-7]. Men CD är ofta okänd, delvis på grund av dess varierande kliniska presentationer och symtom, allt från malabsorption med kronisk diarré, dålig tillväxt hos barn och viktminskning, till ospecifika tecken och symtom som kronisk trötthet, osteoporos/reducerad benmineraldensitet, gastrointestinala symtom eller förhöjda leverenzymer [5,7,8]. Oigenkänd och därmed odiagnostiserad och obehandlad sjukdom är associerad med kort- och långtidskomplikationer såsom försenad pubertet, neuropsykiatriska störningar, associerad autoimmun sjukdom, missfall, små förlossningar, osteoporos och, sällan, malignitet. CD har en betydande hälsobörda för samhället och ger omfattande negativa ekonomiska konsekvenser, vilket innebär en resursutmaning för nuvarande och framtida hälsosystem [9]. När diagnosen väl diagnostiserats förbättras patientens hälsotillstånd efter behandling med glutenfri diet (GFD).

Att snabb diagnos och behandling av CD skulle kunna uppnås genom aktiv fallsökning, visar de preliminära resultaten av det pågående ZonMw-sponsrade projektet GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl). I detta aktiva projekt för att hitta fall, startade i februari 2019, utvärderas alla barn i åldrarna 1-4 år som går på Preventive Youth Health Care Centres (YHCCs) i regionen Kennemerland årligen för 10 CD-relaterade symtom under sin regelbundna konsultation. Om ett barn har ett eller flera symtom uppmanas barnets föräldrar att delta. Efter informerat samtycke utförs ett point of care-test (POCT) som bedömer CD-specifika antikroppar mot vävnadstransglutaminas (TGA) från en droppe blod, på plats vid YHCC. Om POCT är positivt (TGA närvarande) är CD starkt misstänkt och barnet remitteras till Leiden University Medical Center (LUMC) för diagnos enligt standarden för vård[1,2]. De preliminära resultaten av GLUTENSCREEN är över förväntan: Av de 14 917 barn som gick på YHCC hade 5 512 (37,0%) av dem ett eller flera CD-relaterade symtom.

Föräldrarna till 3 203 (58,1%) barn gav informerat samtycke till ett POC-test. Hos 61 (1,9%) barn var POC-testet positivt. Efter ytterligare undersökningar på vårt sjukhus bekräftades CD hos 55 barn (1,7 % av de testade barnen) (serum IgA TGA >10xULN och IgA mot endomysium (EMA) positiva) och uteslöts hos 5 barn med tveksamt/positivt POC-test: i två barn HLA-DQ2/8 var negativ med negativ TGA i serum (ELISA-test), hos 3 barn med TGA <10 x ULN (ELISA-test) i vilka tunntarmsbiopsier visade Marsh 1-lesioner. Ett barn behöver fortfarande ses på sjukhuset (föräldrar har vägrat hittills) (www.glutenscreen.nl). Från föräldrarna som var inbjudna till GLUTENSCREEN är nästan 80 % villiga att delta om POCT kunde utföras under det vanliga besöket på YHCC. Alla sjukvårdspersonal rapporterade att tidig upptäckt av CD-skivor genom att hitta fall ger ett mervärde till den förebyggande vård de erbjuder vid YHCC.

Dessa preliminära resultat av vårt aktiva projekt för att hitta CD-fall vid förebyggande YHCC i Nederländerna illustrerar att tidig upptäckt av CD på Preventive YHC är genomförbart och väl accepterat av föräldrar och vårdpersonal.

I GLUTENSCREEN kommer alla symtomatiska barn att testas årligen för CD vid förebyggande YHCC till 4 års ålder. I regionen Kennemerland har GLUTENSCREEN redan implementerats i den vanliga vården och POCT kommer att utföras under konsultation. Utvecklingen av CD kräver dock genetisk mottaglighet, som finns hos 40 % av den allmänna befolkningen. Eftersom sjukdomen nästan uteslutande förekommer hos individer med det humana leukocytantigenet (HLA)-DQ2 och/eller HLA-DQ8 haplotyper, kodifierade av kromosom 6. Frånvaron av HLA-DQ2/-DQ8 kan utesluta möjligheten eller framtida utveckling av CD med en säkerhet nära 100%. På grund av det höga negativa prediktiva värdet av HLA-typning för utveckling av CD, kommer upprepade CD-tester att vara onödiga hos HLA-DQ2/DQ8-negativa individer (60 % av den allmänna befolkningen) [10].

För närvarande är HLA-typning inte en del av GLUTENSCREEN eftersom den nuvarande tekniken ger viktiga nackdelar i miljöer utan tillgång till ett laboratorium, som Preventive Care-inställningen som YHCCs, eftersom den kräver DNA-extraktion. Material för DNA-extraktion erhålls vanligtvis från helblod (minimumängd 4-5 ml) eller från andra celler, såsom munslemhinnan. Venpunktioner är dock inte möjliga vid YHCC och buckal mucosa DNA-extraktion hos barn är tidskrävande.

Vi föreslår här att validera och implementera testet för DNA-isolering för HLA-typning extraherat från de torkade blodfläckarna till tidig upptäckt för CD på förebyggande YHCC.

Andra projekt har visat att användningen av realtidspolymeraskedjereaktion (RT-PCR) på DNA som förvärvats från torkade blodprover är framgångsrik och lätt kan tillämpas på HLA-DQ2/DQ8-typning i den här miljön[11].

Att lägga till HLA-DQ2/8-typning till fallsökningsstrategin för CD vid förebyggande YHCC är innovativt eftersom HLA-typning för CD inte tidigare har gjorts i torkade blodfläckar i den föreslagna miljön. Dessutom representerar inbäddning av denna teknik ett nytt tillvägagångssätt för aktiv upptäckt av CD och kommer följaktligen att förbättra sekundärt förebyggande av CD genom tidig diagnos vid förebyggande YHCC.

Resultatet av den föreslagna studien kommer att ha inverkan på det aktiva förfarandet för upptäckt av CD vid YHCC. Upprepade tester för CD kan utelämnas hos barn som testats HLA-DQ2/8 negativa, vilket återspeglar 60 % av målpopulationen. Denna studie kommer att resultera i:

1. Effektivare och minskar bördan för HLA-DQ2/8-negativa barn: färre barn måste testas.
2. Tydlighet över acceptansen av HLA-typning för CD hos föräldrar från små barn.

3. Kostnadsbesparing genom att minska onödig uppföljning av barn. För att införliva denna teknik i fallsökningsmiljön på YHCC, kommer testet att erbjudas till en betydande del av den allmänna holländska befolkningen mellan 0-4 år, eftersom mer än 95% av den allmänna befolkningen besöker YHCC.

   • Se referenserna i slutet av detta dokument