„Dodanie testu DNA do badań przesiewowych HLA-DQ2 i DQ8 w celu poprawy wczesnej diagnostyki celiakii” (GLUTEN-GEN)

Celiakia (CD) jest chorobą ogólnoustrojową o podłożu immunologicznym, wywoływaną przez spożycie zbóż zawierających gluten z normalnej diety, m.in. pszenicy, żyta i jęczmienia. Choroba charakteryzuje się zmienną kombinacją objawów klinicznych zależnych od glutenu, przeciwciał swoistych dla CD, haplotypów ludzkiego antygenu leukocytowego (HLA)-DQ2 lub HLA-DQ8 oraz przewlekłego zapalenia jelita cienkiego[1,2]. Komórki T w blaszce właściwej jelita cienkiego rozpoznają peptydy glutenu, gdy są one związane ze swoistościami HLA klasy II DQ2 i/lub DQ8 na komórkach prezentujących antygen.

CD jest jednym z najczęstszych zaburzeń związanych z odżywianiem, utrzymujących się przez całe życie; występuje u 1% populacji ogólnej: odpowiada to 170 000 osób w Holandii, w tym co najmniej 30 000 dzieci[3-7]. Jednakże CD jest często nierozpoznawana, częściowo ze względu na różne objawy kliniczne i objawy, począwszy od złego wchłaniania z przewlekłą biegunką, słabym wzrostem u dzieci i utratą masy ciała, po niespecyficzne oznaki i objawy, takie jak chroniczne zmęczenie, osteoporoza/zmniejszona gęstość mineralna kości, objawy żołądkowo-jelitowe lub podwyższone enzymy wątrobowe [5,7,8]. Nierozpoznana, a tym samym niezdiagnozowana i nieleczona choroba wiąże się z krótko- i długoterminowymi powikłaniami, takimi jak opóźnione dojrzewanie, zaburzenia neuropsychiatryczne, towarzyszące choroby autoimmunologiczne, poronienia, porody z małą datą, osteoporoza i rzadko nowotwory złośliwe. CD wiąże się ze znacznym obciążeniem zdrowotnym dla społeczeństwa i pociąga za sobą rozległe negatywne konsekwencje ekonomiczne, stanowiąc tym samym wyzwanie w zakresie zasobów dla obecnych i przyszłych systemów opieki zdrowotnej [9]. Po zdiagnozowaniu stan zdrowia pacjenta poprawia się po zastosowaniu diety bezglutenowej (GFD).

Wstępne wyniki trwającego projektu GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl) pokazują, że terminowe rozpoznanie i leczenie CD można osiągnąć poprzez aktywne wyszukiwanie przypadków. W ramach tego aktywnego projektu poszukiwania przypadków, rozpoczętego w lutym 2019 r., wszystkie dzieci w wieku 1–4 lat uczęszczające do młodzieżowych ośrodków profilaktycznej opieki zdrowotnej (YHCC) w regionie Kennemerland są co roku oceniane pod kątem 10 objawów związanych z CD podczas regularnych konsultacji. Jeśli u dziecka występuje jeden lub więcej objawów, do udziału w badaniu zapraszani są rodzice dziecka. Po uzyskaniu świadomej zgody na miejscu w YHCC przeprowadza się badanie w miejscu opieki (POCT) oceniające przeciwciała specyficzne dla CD przeciwko transglutaminazie tkankowej (TGA) z kropli krwi. Jeśli wynik POCT jest pozytywny (obecność TGA), istnieje duże podejrzenie CD i dziecko kierowane jest do Centrum Medycznego Uniwersytetu w Lejdzie (LUMC) w celu postawienia diagnozy zgodnie ze standardami opieki [1,2]. Wstępne wyniki badania GLUTENSCREEN przekraczają oczekiwania: spośród 14 917 dzieci uczęszczających do ośrodków YHCC 5 512 (37,0%) z nich miało jeden lub więcej objawów związanych z CD.

Rodzice 3.203 (58,1%) dzieci wyrazili świadomą zgodę na badanie POC. U 61 (1,9%) dzieci wynik testu POC był dodatni. Po dodatkowych badaniach w naszym szpitalu potwierdzono CD u 55 dzieci (1,7% badanych dzieci) (surowicze IgA TGA >10xULN i IgA przeciwko endomysium (EMA) dodatnie) i wykluczono u 5 dzieci z wątpliwym/dodatnim testem POC: u u dwojga dzieci wynik HLA-DQ2/8 był ujemny, a TGA w surowicy (test ELISA) był ujemny, u 3 dzieci z TGA <10 x GGN (test ELISA), u których biopsje jelita cienkiego wykazały zmiany Marsha 1. Jedno dziecko nadal wymaga wizyty w szpitalu (do tej pory rodzice się na to nie zgodzili) (www.glutenscreen.nl). Spośród rodziców zaproszonych na GLUTENSCREEN prawie 80% wyraża chęć wzięcia udziału w badaniu, gdyby można było wykonać POCT podczas regularnej wizyty w YHCC. Wszyscy pracownicy służby zdrowia zgłosili, że wczesne wykrycie CD poprzez ustalenie przypadku stanowi wartość dodaną w stosunku do opieki profilaktycznej oferowanej w YHCC.

Te wstępne wyniki naszego aktywnego projektu wyszukiwania przypadków CD w Preventive YHCC w Holandii pokazują, że wczesne wykrycie CD w Preventive YHC jest wykonalne i dobrze akceptowane przez rodziców i pracowników służby zdrowia.

W programie GLUTENSCREEN wszystkie dzieci z objawami będą corocznie badane pod kątem CD w profilaktycznych centrach YHCC do 4. roku życia. W regionie Kennemerland w ramach regularnej opieki wdrożono już GLUTENSCREEN, a podczas konsultacji będzie wykonywane POCT. Jednak rozwój CD wymaga podatności genetycznej, która występuje u 40% populacji ogólnej. Ponieważ choroba występuje prawie wyłącznie u osób z haplotypami ludzkiego antygenu leukocytowego (HLA)-DQ2 i/lub HLA-DQ8, kodowanymi przez chromosom 6. Brak HLA-DQ2/-DQ8 może wykluczyć możliwość lub przyszły rozwój CD z pewnością bliską 100%. Ze względu na dużą ujemną wartość predykcyjną typowania HLA dla rozwoju CD, powtarzane badania CD nie będą konieczne u osób z ujemnym mianem HLA-DQ2/DQ8 (60% populacji ogólnej) [10].

Obecnie typowanie HLA nie jest częścią projektu GLUTENSCREEN, ponieważ obecna technika ma istotne wady w warunkach, w których nie ma dostępu do laboratorium, jak na przykład w przypadku opieki profilaktycznej YHCC, ponieważ wymaga ekstrakcji DNA. Materiał do ekstrakcji DNA najczęściej pobiera się z krwi pełnej (minimalna ilość 4-5 ml) lub z innych komórek, np. błony śluzowej policzka. Jednakże wkłucie żyły w ośrodku YHCC nie jest możliwe, a ekstrakcja DNA z błony śluzowej jamy ustnej u dzieci jest czasochłonna.

Proponujemy tutaj walidację i wdrożenie testu izolacji DNA na typ HLA ekstrahowanego z wysuszonych plam krwi w celu wczesnego wykrywania CD na prewencyjnych YHCC.

Inne projekty wykazały, że zastosowanie reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym (RT-PCR) na DNA pobranym z próbek suszonej krwi jest skuteczne i można je łatwo zastosować do typowania HLA-DQ2/DQ8 w tym ustawieniu[11].

Dodanie typowania HLA-DQ2/8 do strategii wykrywania CD w Preventive YHCC jest innowacyjne, ponieważ w proponowanych warunkach oznaczania HLA w kierunku CD nie prowadzono wcześniej w suchych plamach krwi. Co więcej, wdrożenie tej techniki stanowi nowatorskie podejście do aktywnego wyszukiwania przypadków CD i w konsekwencji poprawi wtórną profilaktykę CD poprzez wczesną diagnostykę w profilaktycznych YHCC.

Wynik proponowanego badania będzie miał wpływ na aktywną procedurę wyszukiwania przypadków CD w YHCC. W przypadku dzieci, u których wynik testu HLA-DQ2/8 jest ujemny, można pominąć powtarzane badanie w kierunku CD, co dotyczy 60% docelowej populacji. Wynikiem tego badania będzie:

1. Większa skuteczność i zmniejszenie obciążenia dzieci z ujemnym wynikiem testu HLA-DQ2/8: mniej dzieci musi być przebadanych.
2. Przejrzystość akceptowalności typowania HLA dla CD u rodziców małych dzieci.

3. Oszczędność kosztów poprzez ograniczenie niepotrzebnej kontroli dzieci. Aby wdrożyć tę technikę w procesie wyszukiwania przypadków w YHCC, test zostanie zaoferowany znacznej części ogólnej populacji Holandii w wieku od 0 do 4 lat, ponieważ ponad 95% ogólnej populacji odwiedza YHCC.

   • Zapoznaj się z odnośnikami na końcu tego dokumentu