Samarbejdende ledere for at imødegå racisme med interventioner for retfærdighed: nyresygdom (CLARIFy-KD)

Andet: Kontrol: Almindelig pleje

Deltagerne vil modtage den sædvanlige pleje baseret på hvor patienter identificeres (akuttrum, primærpleje, udskrivning på hospitalet, primærpleje eller nefrologi)

Andet: Sædvanlig behandling

ER-udskrivning (d/c): Deltagere kan modtage konsultationer og støtte fra Care Management på skadestuen, såsom transport eller hjælp til medicin. Opfølgning af en socialrådgiver varierer efter udskrivning.

Sygehusudskrivning: Alle indlagte patienter vurderes af plejestyringsteamet for at identificere psykosociale behov og påbegynde udskrivningsplanlægning, hvilket kan omfatte opfølgningsaftaler og ressourcer. Højrisikopatienter modtager yderligere opfølgning fra en plejeovergangskoordinator i 30 dage efter udskrivning.

Primærpleje: Patienter i primærplejeklinikker har adgang til forskellige støttetjenester. De, der for nylig er blevet indlagt eller identificeret som højrisiko, modtager plejekoordinering fra socialrådgivere. Interne henvisninger håndteres af henvisningskoordinatorer, mens eksterne henvisninger kommer fra klinikpersonale. Udskrivningsoplysninger gives efter besøg.

Nefrologi: Der er ingen koordinerede støttetjenester for patienter med kronisk nyresygdom (CKD), der modtager nefrologisk behandling.

Andre navne:

• Styring

Andet: Intervention: Kidney Health Coaching

Participants will receive patient-centered health coaching delivered by three full-time kidney health coaches for six months.

Andet: Nyresundhedscoaching

Interventionen indebærer støtte fra en KHC, der omfatter:

• Et første opkald til at skabe relationer
• Løbende telefonsupport mindst to gange om måneden i seks måneder
• Møde patienten ved alle personlige klinikaftaler
• Dokumentation af interaktioner i EMR ved hjælp af en tilpasset platform

Telefonisk support begynder med et screeningsværktøj for sociale determinanter for sundhed (SDoH) til at identificere barrierer og facilitatorer for CKD-selvledelse og overholdelse af aftaler. Dette værktøj giver adgang til lokale ressourcer baseret på patientens postnummer. Efterfølgende opkald vil følge op på ressourceforbrug, gennemgå CKD undervisningsmateriale og behandlingsmuligheder, udfylde værktøjet Decision Aid for Renal Therapy og lette kommunikationen gennem patientportalen. Hvert opkald starter med specifikke mål (f.eks. gennemgå National Kidney Foundation CKD-materialer) og afsluttes med mål for den næste session.

Andre navne:

• KHC protokol

Tid-til-nyreerstatningsterapi med centralt venekateter

Sammensat mål for tiden til overgang til nyreerstatningsterapi (KRT) ved brug af en central venekateter (CVC) i løbet af undersøgelsesperioden

Tid-til-død

Sammensat mål for tid til død i løbet af undersøgelsesperioden. En registrering af død i den elektroniske patientjournal (EMR), og dødsdatoen vil blive registreret. Hvis data ikke er tilgængelige i EMR, vil nationale dødsstatistikker blive tjekket, og patientens familie vil blive spurgt.

Livskvalitetsskala

Deltagerne vil udfylde en telefonundersøgelse med 10 punkter, der vurderer deres opfattede livskvalitet. Svar registreres på en 5-punkts skala, med samlede scorer fra 10 til 50; højere score indikerer bedre selvrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet.

Patientaktiveringsscore

Patientaktivering vil blive målt ved hjælp af Patient Activation Measure (PAM), udfyldt via telefon. PAM er et valideret selvrapporteret spørgeskema designet til at vurdere en persons viden, færdigheder og tillid til at håndtere deres velvære. Det fanger deltagernes enighed med 22 udsagn om deres selveffektivitet i at opretholde sundhed, målt på en skala fra "Helt uenig" til "Helt enig". Svarmulighederne er på en 4-trins skala. Score varierer fra 0 til 100, med højere score indikerer større aktivering.

Tid til progression til endestadie nyresygdom (ESKD)

Sammensat mål for tid til ESKD-diagnose i løbet af studieperioden. Progression til ESKD vil blive analyseret ved hjælp af månedlige data indsamlet fra EMR, der fanger hver deltagers progression karakteriseret ved et betydeligt tab af nyrefunktion (defineret som en glomerulær filtrationsrate (GFR) på mindre end 15 ml/min), der kræver KRT. Tid til hændelse vil blive beregnet for alle deltagere ved slutningen af opfølgningsperioden.

Tid til optimal henvisning til nyreerstatningsterapi (KRT)

Samlet mål for tiden til henvisning for optimal start af KRT i løbet af undersøgelsen. Dette inkluderer henvisning til vaskulær kirurgi, evaluering af præemptiv nyretransplantation og/eller start af hjemmedialyse. Data vil blive indsamlet månedligt fra EMR.

Antal deltagere, der overgår til nyreerstatningsterapi med centralt venekateter

Antal deltagere, der overgik til nyresubstitutionsbehandling (KRT) med anvendelse af en central venekateter (CVC) i løbet af undersøgelsen.

Dødelighedsrate

Dødelighed under deltagelse i undersøgelsen.

CKD Symptombelastning

Selvrapporteret forekomst af fysiske og emotionelle symptomer, der ofte opleves hos personer med CKD. Deltagerne vil udfylde et 29-spørgsmåls CKD-symptombyrde-spørgeskema, der registrerer hyppigheden af patienternes symptomer. Svarmulighederne er på en 4-punkts skala (0 'aldrig' til 4 'hver dag'). Den samlede score spænder fra 0 til 29. Jo større hyppigheden af symptomer er, jo ringere er den sundhedsrelaterede og selvopfattede livskvalitet.

Organisation for medicinsk mistillid Score

Medicinsk mistillidsorganisation vil blive målt ved hjælp af Medical Mistrust Index, tilpasset til at adressere generel mistillid til sundhedsplejere. Deltagerne vil besvare spørgsmålene over telefonen. Spørgsmålene vil indfange deres grad af enighed med syv udsagn om sundhedsorganisationer. Svar måles på en 4-punkts skala, der spænder fra "Meget uenig" til "Meget enig". Scorer kan variere fra 7 til 28.

Viden om CKD-behandling

For at måle deltagernes viden om CKD-behandling, vil de udfylde et 9-punkts ja/nej-spørgeskema over telefonen. Forskningsholdet vil tælle antallet af korrekte svar, hvilket resulterer i en score fra 0 til 9.

Rotterdam Renal Erstatningskundskabsprøve

KRT-viden vil blive målt ved hjælp af Rotterdam Renal Replacement Knowledge-testen. Deltagerne vil udfylde den 21-spørgsmålstest over telefonen, hvor deres forståelse af nyresubstitutionsbehandling vurderes. Forskerholdet vil tælle de korrekte svar, hvilket giver score i intervallet fra 0 til 21. Højere score indikerer en bedre forståelse af KRT, hvilket viser forberedthed til at træffe informerede beslutninger om behandlingsmuligheder.

Tilstedeværelse ved nefrologisk aftale

Kontinuerlig måling af overholdelse af nefrologiaftaler, målt som forholdet mellem antallet af deltagelser i aftaler og antallet af planlagte aftaler i løbet af undersøgelsen. I slutningen af opfølgningsperioden for alle deltagere vil forskerne beregne andelen af deltagelser i aftaler som et mål for aftaleoverholdelse. Dette vil blive registreret fra Emory Healthcares system for aftaleopfølgning.

Beslutningskonfliktskala

Beslutningskonflikt vil blive målt ved hjælp af Decisional Conflict Scale (DCS). DCS måler personlige opfattelser af usikkerhed i valg af muligheder. Undersøgelsen vil blive gennemført over telefonen for at indfange deltagerens grad af enighed med 16 udsagn om deres evne til at træffe en informeret beslutning, målt på en skala fra "Meget uenig" til "Meget enig". Svarmulighederne er på en 5-punkts skala. Score kan variere fra 16 til 70. Højere score indikerer højere beslutningskonflikter.

Skala for Diskrimination i Medicinske Indstillinger (DMS)

DMS-skalaen er en valideret, 7-punkts, 5-punkts Likert-undersøgelse (1=aldrig, 5=næsten altid) tilpasset fra Everyday Discrimination Scale for at måle patienters selvrapporterede oplevelser af eller opfattelser af dårlig behandling fra sundhedspersonale på grund af faktorer som race, køn eller alder. Den vurderer for eksempel, om en patient behandles med mindre høflighed, respekt eller modtager ringere service, med en score fra 7 til 35. Der er ikke en enkelt "officiel" cutoff-score, der definerer tilstedeværelsen af diskrimination for alle, da DMS-skalaen er designet til at måle hyppigheden af oplevelser på et kontinuert spektrum, hvor højere scorer indikerer hyppigere oplevelser af diskrimination.

Score for delt beslutningstagning

Delt beslutningstagning vil blive målt ved hjælp af Shared Decision-Making Q-9. Deltagerne vil besvare 16 udsagn om deres evne til at træffe informerede beslutninger via telefon ved hjælp af en 5-punkts skala fra "Meget uenig" til "Meget enig". Resultaterne vil variere fra 16 til 80.

Fortolkning af resultater:

Lavt resultat (16-40): Indikerer dårlig delt beslutningstagning, hvilket antyder, at patienten kan føle sig uinformeret eller ikke involveret i sin behandling.

Moderat resultat (41-60): Afspejler et moderat niveau af delt beslutningstagning, hvilket indikerer, at der forekommer noget samarbejde, men at der er behov for forbedringer.

Højt resultat (61-80): Antyder stærk delt beslutningstagning, hvor patienterne føler sig velinformeret og aktivt involveret i deres sundhedsbeslutninger.

Kort redskab til screening af sundhedskompetence (BRIEF)

BRIEF-værktøjet er en fire-spørgsmålsscreeningtest, hvor klinikere kan stille patienter fire spørgsmål for at bestemme deres sundhedskompetenceniveau (den grad, hvor man kan læse, forstå, udveksle og bruge sundhedsoplysninger og ressourcer). Hvert spørgsmål giver 1 til 5 point afhængigt af svaret (1=Altid, 5=Aldrig). Værdierne for de fire svar lægges sammen til en samlet score, som spænder fra et minimum på 4 til et maksimum på 20.

Fortolkning af scores:

Begrænset (4-12): Ikke i stand til at læse de fleste lav-læsefærdighedssundhedsmaterialer; vil have brug for gentagne mundtlige instruktioner; materialer bør have illustrationer eller videobånd. Vil have brug for lav-læsefærdighedsmaterialer; kan muligvis ikke læse en receptmærkat.) Marginal (13-16): Vil være i stand til at læse og forstå de fleste patientuddannelsesmaterialer.

Tilstrækkelig (17-20): Vil være i stand til at læse og forstå de fleste patientuddannelsesmaterialer.

Deltagere med sundhedsrelaterede sociale behov

Sundhedsrelaterede sociale behov (HRSN) identificeret via Accountable Health Communities Health-Related Social Needs (AHC HRSN) screeningværktøj. HRSN'er vil blive identificeret ved hjælp af AHC HRSN screeningværktøjet, som omfatter fem kernedomæner (boligustabilitet, fødevareusikkerhed, transportproblemer, behov for hjælp til forsyninger, interpersonel sikkerhed). Resultaterne afspejler antallet af deltagere med et eller flere HRSN'er.

Patientens Sundhedsspørgeskema (PHQ-9)

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) er et selvadministreret værktøj med 9 punkter, der bruges til at screene, diagnosticere og overvåge sværhedsgraden af depression hos voksne. Det vurderer symptomer over de sidste to uger baseret på Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) kriterier, med score fra 0 til 27. En score på >=10 indikerer typisk moderat depression, der kræver yderligere klinisk vurdering.

Fortolkning af score:

0-4: Minimal eller ingen depression (overvåg) 5-9: Let depression (brug klinisk skøn) 10-14: Moderat depression (aktiv behandling) 15-19: Moderat svær depression 20-27: Svær depression

Generel Angstlidelse (GAD-7)

Generaliseret Angstskala-7 (GAD-7) er et værktøj med syv spørgsmål, der er valideret både i almen praksis og i den generelle befolkning, med rapporteringsscore fra 0 til 3 på alle spørgsmål. Det undersøger, hvor ofte patienten har været generet af syv forskellige angstsymptomer i løbet af de sidste to uger, med svarmuligheder som "slet ikke", "flere dage", "mere end halvdelen af dagene" og "næsten dagligt", som gives henholdsvis 0, 1, 2 og 3 point. Scorene 5, 10 og 15 bruges som afgrænsningspunkter for henholdsvis mild, moderat og svær angst.

Fortolkning af score:

0-4: minimal angst 5-9: mild angst 10-14: moderat angst 15-21: svær angst

Antal deltagere, der oplevede diskrimination på sundhedsområdet

Deltagerne vil udfylde en telefonundersøgelse med 8 punkter, der fanger den hyppighed, hvormed de oplever forskellige eksempler på diskrimination i sundhedsvæsenet. Disse måles på en skala fra Aldrig til altid. Dette efterfølges af et spørgsmål, der spørger, hvorfor de tror, ​​at disse tilfælde kan være opstået. Svarmulighederne er på en 5-trins skala. Scorer kan variere fra 9 til 40 med højere score, der afspejler en højere opfattet diskrimination.

Social risikoscore

Deltagerne vil gennemføre en undersøgelse på 10 punkter, der fanger oplysninger om livssituation, fødevareusikkerhed, transportproblemer, forsyningsselskaber og sikkerhed. Score kan variere fra 0 til 10. Højere score afspejler en højere risiko.

Score for mental sundhed

Score for mental sundhed vil blive målt gennem et spørgeskema med 16 punkter besvaret over telefonen, hvor deltagernes viden om depression og angst vurderes. Derudover vil en 4-punkts dataindsamlingsformular fange deltagernes forståelse af medicinske materialer og information ved hjælp af en 4-punkts svarskala. Resultater vil variere fra 16 til 64.