Optimering af plejelevering til støtte (Reengagement)

Formålet med forskningen: At systematisk evaluere den overordnede patientoplevelse og dens virkning på fastholdelse i pleje og virologisk undertrykkelse via flere nye målemetoder i offentlige kunstklinikker i Zambia og gøre HIV -behandling af folkesundheden mere patientcentreret, styre og forbedre opfattelsen af ​​kvalitet, og styrke engagementet for at optimere behandlingen.

Erklæring om problemet: Bevis fra vores tidligere BetterInfo-undersøgelse (004-06-14) såvel som i hele Afrika syd for Sahara peger på patientoplevelsen som et afgørende område for forbedring. Disse data tilbyder en simpel syntese og strategi til forbedringer. Det vil sige, når patienter opfatter møder med sundhedssystemet for at være høj kvalitet, respektfuld, tilgængelig, lydhør og effektivt, styrkes engagement.

Begrundelse/begrundelse for undersøgelsen: Denne undersøgelse vil give vigtig retning for fremtidige interventioner til at implementere mere patientcentreret pleje i den aktuelle HIV-infrastruktur for folkesundheden, da den vil udfylde vigtige videnhuller vedrørende klinikbaserede barrierer for pleje.

Forskningsspørgsmål:

1. Hvad er de vigtigste behov og præferencer for patienter og udbydere for en multikomponent genengagementstrategi?

Hovedmålet: At udvikle en genudviklingsstrategi, der imødekommer behovene og præferencerne for patienter og udbydere i HIV -indstillinger for folkesundhed.

Specifikke mål: Undersøgelsen har tre hovedmål. Disse inkluderer:

1. Evaluer patient- og udbyderens behov og præferencer for reengagementstrategier ved hjælp af bedste-worse skaleringseksperimenter.
2. Evaluer patient- og udbyderens behov og præferencer for reengagementstrategier ved hjælp af kvalitative metoder.
3. Udvikle en intervention til at optimere oplevelsen af ​​genudvikling i HIV-pleje ved hjælp af menneskecentreret design.

Metodologi (design, prøveudtagning, dataindsamlingsmetoder og værktøjer):

Mål 1: Vi vil gennemføre de bedste worse-skaleringseksperimenter blandt patienter (n = 400) og HCWS (n = 200) for at kvantificere relative præferencer for indholdet og implementeringsattributterne for strategier til forbedring af levering efter returnering.

Mål 2: Vejledt af den konsoliderede ramme for implementeringsforskning44,45 og den socioekologiske model46, vil vi bruge kvalitative metoder til at undersøge, hvordan man optimerer erfaringerne med plejeudlevering efter at have vendt tilbage til HIV -pleje. Vi vil gennemføre semistrukturerede interviews med PLWH, der blev genbegrænset i de sidste 6 måneder og gjorde (n = 15) og ikke (n = 15) forbliver i pleje såvel som fokusgruppediskussioner med HCW'er (dvs. læger, sygeplejersker, klinik lederskab;

Mål 3: Ved hjælp af principper fra human-centreret design47,48 og interventionskortlægning49 vil vi syntetisere fund fra AIM 1 og co-udvikler en multicomponent genengagement koordinationsimplementeringsstrategi fokuseret på:

1. Forbedring af patientoplevelsen af ​​genengagement,
2. Optimering af kunstgeninitiering og viral belastningsovervågning efter afkastet og
3. Tilbyder tjenester, der er skræddersyet til de indledende LTFU -grunde til at støtte vedvarende engagement.

Vi anvender en iterativ menneskelig centreret proces, der involverer nøgleinteressenter (genudviklet PLWH, HCWS, klinikledelse, sundhedsministeriet) til at co-designe de vigtigste komponenter (f.eks. Praksisfacilitation og revision-feedback for udbydere, skræddersyede tjenester til patienter) og udvikle En lokalt passende og acceptabel interventionsprototype.

Problemer med datastyring (datastyringsplan, analyse og opbevaring):

Mål 1: Vi opsummerer rutinemæssige undersøgelsesresponser ved hjælp af frekvens og proportioner. Vi vil evaluere BWS -øvelsen ved hjælp af tælleranalyse og BWS -scoringer for enkeltpersoner (forskel i antal gange, der er scoret bedst og værste/antal gange, vises vare) og samlet score for befolkningen (gennemsnitlig populationsscore f skalet til 100, præsenteret som skovdiagrammer). Vi vil bruge standardstatistiske teknikker til at undersøge præferenceheterogenitet, og vi vil udføre undergrupperanalyser på tværs af egenskaber, herunder grund til initial LTFU (dvs. strukturel, klinikbaseret, psykosocial), køn, alder og HCW-cader. Data opbevares i en sikker og låst fil, indtil interviewene er transkribert, og transkriptionen er afsluttet, hvorefter optagelserne og noterne vil blive ødelagt. Data opbevares i en adgangskodebeskyttet computerfil, der kun vil være tilgængelig for medlemmer af forskerteamet til dataanalyse. Når data er knyttet til SmartCare -poster ved hjælp af ART -numre, fjernes identificering af oplysninger for at opretholde fortrolighed.

Mål 2: Optagelser transkriberes af trænet CIDRZ RAS og om nødvendigt oversat til engelsk med efterfølgende tilbageoversættelse eller en andenparts gennemgang af sektioner af oversættelsen. Med de transkriberede lydoptagelsesdata vil vi kode og computerisere til analyse. Lydoptagelserne, dataindsamlingsværktøjer og memoer opbevares i en sikker og låst fil, indtil interviewene er transkribert, og transkriptionen er afsluttet, hvorefter optagelserne og noterne vil blive ødelagt. Identificering af oplysninger fjernes under transkription for at opretholde fortrolighed. Transkriptioner opbevares i en adgangskodebeskyttet computerfil, der kun vil være tilgængelig for medlemmer af forskerteamet til dataanalyse. Efterforskere vil bruge tematisk indholdsanalyse på tværs af alle data til at analysere dataene ved hjælp af kvalitativ software (f.eks. Dedoose eller nvivo). Kvalitativ dataanalyse består af at søge efter mønstre i data og konceptualisering af ideer, der hjælper med at forklare tilstedeværelsen af ​​disse mønstre. Til patientinterviews vil vi også anvende en narrativ analyse, hvor vi læser hvert interview som helhed uden hensyntagen til individuelle koder for at skabe en mere global forståelse af "historiens punkt".

Mål 3: Implementering af HCD følger generelt en iterativ ramme for undersøgelse, problemløsning og co-design. Der anvendes forskellige metoder i hver af disse faser, herunder kortlægning af system/interessent, kompilering af sekundære data, brugerrejser/personas, kognitiv sortering og rangering og iterativ prototype5,118-120. Vi indsamler detaljerede mødeminutter, visuelle output oprettet fra deltagende aktiviteter, skriftlige refleksioner fra deltagerne og tager omhyggelige noter under designteamets møder og workshops. Vi vil kvalitativt analysere data indsamlet under HCD-co-creation-aktiviteterne ved hjælp af affinitetskortlægning og hurtig tematisk analyse. Dette vil forekomme mellem co-creation-workshops for at identificere designmuligheder til at diskutere i fremtidige workshops og også efter afslutningen af ​​det sidste værksted.

Deltagere, der skal rekrutteres og inkluderingskriterier: Denne undersøgelse vil blive gennemført i Lusaka-provinsen på fire ministerium for sundhedsopererede faciliteter, der understøttes af Center for Infectious Disease Research i Zambia (CIDRZ). Alle deltagere skal give samtykke til at deltage. Yderligere inkluderingskriterier, prøveudtagning og prøvestørrelse er som følger:

Mål 1 PLHW Reengaging i HIV Care: Vi tilmelder os op til 400 PLWH (alders 118 år), der genanvendes i pleje fra fire sundhedsfaciliteter understøttet af CIDRZ i Lusaka. Reengaging in Care vil blive defineret som at vende tilbage til pleje efter at have været betragtet som LTFU, som defineres som værende større end 60 dage for sent til deres sidste aftale pr. Zambian HIV -retningslinjer105. Vi vil inkludere PLWH, der vender tilbage til deres oprindelige klinik eller som en overførsel fra en anden facilitet. Vi vil rekruttere deltagere på tilbagevenden til pleje ved hjælp af lignende rekrutteringsprocedurer som objektiv 1. Kvalificerede deltagere vil blive identificeret af klinisk personale under deres rutinemæssige klinikbesøg, og uddannede CIDRZ Research Assistants (RAS) rekrutterer og tilmelder dem derefter i en privat Område, når de venter på deres kliniske konsultation eller afhentning af medikamenter. Vi har brugt denne tilgang til med succes at rekruttere over 300 tilbagevendende patienter til dato som en del af en igangværende undersøgelse (BMFG OPP1166485).

Sundhedsarbejdere: Vi tilmelder os op til 200 sundhedsarbejdere, der deltager i plejen af ​​PLWH på tværs af disse fire sundhedsfaciliteter. Dette inkluderer klinikledelse (dvs. ansvarlige), medicinske officerer, kliniske officerer, sygeplejersker, lå sundhedsarbejdere og farmaceuter. Vi bruger komfortprøvetagning til at identificere HCW til undersøgelser ved hjælp af procedurer, der er blevet veletableret af vores studieteam82,95 i Zambia for at kunne rekruttere HCW'er. Vi vil først samarbejde med klinikledelse for at identificere passende tidspunkter til rekrutterings- og undersøgelsesadministration.

Mål 2 Patient semistrukturerede interviews: Vi rekrutterer PLWH (alders 118 år), der genindviklede i pleje inden for de sidste 6 måneder på fire sundhedsfaciliteter støttet af CIDRZ i Lusaka og efterfølgende gjorde (n = 15) og gjorde ikke (n = 15) forbliver i pleje. Vi rekrutterer enkeltpersoner blandt vores undersøgelseskohort, der blev enige om at blive kontaktet i fremtiden for kvalitative interviews. Reengaging in Care vil blive defineret som at vende tilbage til pleje efter at have været betragtet som LTFU, som defineres som værende større end 60 dage for sent til deres sidste aftale pr. Zambian HIV -retningslinjer105. Vi vil inkludere PLWH, der vender tilbage til deres oprindelige klinik eller som en overførsel fra en anden facilitet. We will use purposive and maximum variation sampling of participants106-108 to ensure participants represent a range of perspectives (i.e., we will recruit participants based on patient characteristics such as gender and age to ensure a range of perspectives as well as barriers to care identified during Undersøgelser i objektiv 1).

Kvalificerede deltagere, der forblev i pleje, vil blive identificeret af klinisk personale under deres rutinemæssige klinikbesøg, og uddannede CIDRZ Research Assistants (RAS) rekrutterer og tilmelder dem derefter i et privat område. De, der bliver LTFU inden for 6 måneder efter afkast, vil blive identificeret i EHR, gennem kliniklogfiler og gennem rutinemæssige sporingsprocedurer, der allerede er på plads. Disse personer vil blive kontaktet via telefon og rekrutteret; Hvis de er enige om at deltage, vil de derefter blive interviewet personligt i gensidigt aftalt privat placering. Vores forskerteam og CIDRZ har tidligere brugt disse procedurer til at rekruttere LTFU-deltagere til dybdegående interviews58,68.

Sundhedsarbejdere: Målpopulationen for dette mål er alle levering af sundhedsarbejdere HIV -pleje på vores studiefaciliteter. Dette inkluderer klinikledelse (dvs. ansvarlige), medicinske officerer, kliniske officerer, sygeplejersker, lå sundhedsarbejdere og farmaceuter. Vi bruger sampling med bekvemmelighed til at identificere HCW til fokusgrupper diskussioner blandt HCW'er (dvs. klinikere, sygeplejersker, lå HCW'er, farmaceuter, klinikledelse) på fire faciliteter. Vi vil bruge procedurer, der er blevet veletableret af vores studieteam82,95 i Zambia til succesfuldt at rekruttere HCW'er. Vi vil først samarbejde med klinikledelse for at identificere passende tidspunkter til rekruttering og interviews. Vi vil gennemføre 6 FGD'er (n = 8-10 hver), som vil blive organiseret af HCW Cadre for at sikre, at der er åben diskussion med minimal bekymring for magthierarkier.

Mål 3 Vi vil rekruttere genanvendte patienter (modtagere) og HCWS (implementer). Informeret af AIM 1 -fund vil vi også bruge kortlægning af interessenter til at identificere nøglegrupper, der kan påvirke genengagementadfærd og resultater blandt PLWH og HCW'er og målrettet rekruttere fra disse grupper fra de fire faciliteter i AIM 1. A priori, vi forventer at engagere os med patienter, der har genudnævnt i pleje (n = 5-10), sundhedsarbejdere (n = 5-10) (som modtagere og implementere af interventionerne) og klinikledelse (n = 5) og ministeriet for sundhedsadministratorer (n = 1-2) som influencere. Vores team har erfaring med at rekruttere og engagere disse interessenter på flere niveauer i HCD Workshops82. Rekruttering vil svare til procedurer, der er beskrevet i tidligere mål. Deltagerne får K100 til tilbagebetaling af rejser.

Etiske overvejelser: Vi indsender den foreslåede protokol, de informerede samtykke -dokumenter, dataindsamlingsværktøjer og eventuelle efterfølgende ændringer til gennemgang og godkendelse. Washington University School of Medicine (WUSM) Institutional Review Board (IRB) vil også give etiske anmeldelser og lovgivningsmæssig tilsyn gennem en afhængighedsaftale med de andre samarbejdende amerikanske institutioner. Vi anmoder om en fremskyndet gennemgang. Vi får skriftligt informeret samtykke fra deltagerne, der accepterer at deltage i følgende undersøgelsesaktiviteter:

• Patientundersøgelser og dybdegående interviews med patienter.
• Undersøgelser af sundhedsarbejdere og fokusgruppediskussioner

Der vil blive søgt tilladelse fra nationale, provinsielle, distrikts- og facilitetsministeriet for sundhedsmyndigheder til at gennemføre undersøgelsen i folkesundhedsfaciliteter. Undersøgelsen vil følge standardministeriet for sundhedsretningslinjer for at engagere sig i personale, patienter og patientjournaler. Vi vil også sikre, at alt personale, der er involveret i undersøgelsesdata, trænes i god klinisk praksis og menneskers beskyttelse af mennesker.

Tidslinjer: Undersøgelsen foreslår at implementere undersøgelsesinterventionen over et kursus på 18 måneder. Detaljeret tidslinje med aktiviteter er beskrevet i den foreslåede protokol.

Planlægger at formidle forskningsresultater:

Bestil for at maksimere fordelene ved undersøgelsesresultaterne uden forsinkelse vil undersøgelsesresultaterne blive delt med de vigtigste interessenter som Ministeriet for Sundhed og samfundsledere. Undersøgelsesresultater vil blive formidlet på nationale, internationale møder, konferencer og i videnskabelige tidsskrifter. Der vil blive søgt tilladelse fra National Health Research Authority inden publikationer eller en form for formidling.

Mulige fordele for deltagerne:

Ingen direkte fordele for deltagerne forventes. Deltagerne kan drage fordel af, at målet giver et direkte afsætningsmulighed for, at deres input kan oversættes til interventionsdesign og fremtidige politiske beslutninger. Deltagerne kan drage fordel af forbedringer i kvaliteten af ​​den leverede pleje og øget forståelse fra sundhedsarbejdere, der er resultatet af dette arbejde. De, der er frakoblet af pleje, kan drage fordel af sporing og opfølgning af uddannede rådgivere og kan beslutte at engagere sig i pleje. Deltagerne vil også modtage en lille refusion (ca. K 100) for deres transport og tid, der bruges til at deltage i semistrukturerede interviews eller FGD'er. Sundhedsarbejdere og faciliteter kan drage fordel af at forstå patientens forventninger og ved at lære, hvordan data kan bruges til at fortolke og forbedre klinikpraksis. Patienter kan også drage fordel af viden om, at deres perspektiver værdsættes til forbedring af plejelevering. Det zambiske sundhedsministerium vil drage fordel af den coaching, der leveres af forskerteamet, som kan tjene til at forbedre arbejdsmiljøet for sundhedsarbejdere og pleje leveret til patienter. HCD -processen vil resultere i at udvikle en genudviklingsstrategi, der kan forbedre plejen af ​​mennesker, der lever med HIV.

Mulige risici for deltagerne:

Alle interviews og diskussion har potentialet til at gøre deltagerne generede, bekymrede, ængstelige eller ubehagelige, når de rapporterer om deres interaktion. Deltagerne kan føle sig utilpas med at besvare spørgsmål eller diskutere deres HIV-behandlingshistorie med forskerteamet under semistrukturerede interviews eller når de er afsluttet undersøgelser. Forskningspersonalet vil blive uddannet til at være følsomme over for disse områder, for eksempel, såsom at diskutere udfordringer med HIV -pleje, levebrød eller familie. HCW'er kan på lignende måde opleve ubehag at diskutere eller besvare undersøgelser, der er relevante for deres egne færdigheder eller arbejdspræferencer. Nogle deltagere, der i øjeblikket går tabt fra pleje, kan kontaktes via telefon for at deltage i interviews. Denne kontakt kan have en lille mulig risiko for ufrivillig videregivelse af HIV -status. Vi vil forsøge at minimere dette ved at uddanne alle opfølgningspersonale til at være diskrete og professionelle, hvilket sikrer, at patientfortrolighed opretholdes til enhver tid, og identiteter verificeres, inden de giver yderligere oplysninger.

Under FGD'er kan kolleger også være til stede, og HCW'er kan frygte gengældelse, hvis fortrolighed er brudt. FGD'er vil blive organiseret af HCW Cadre for at være følsom over for magtdynamik og sikre komfort ved åbent at diskutere relevante emner.

Deltagere i HCD -workshops kan også føle sig utilpas med at besvare spørgsmål og deltage i diskussioner om udfordringerne med at modtage og/eller levere HIV -pleje. Patienter kan frygte negative holdninger fra HCW'er og HCW'er kan bekymre sig om gengældelse fra deres overordnede. Workshopsammensætning vil være opmærksom på magtdynamik, sikre, at deltagerne er engageret på værkstedets dage eller gennem undergrupper, så de er frie til at dele deres meninger og fungere som co-designere (f.eks. Patienter eller HCW'er er velkommen til at dele tanker i tilstedeværelse af sundhedsadministratorer).

Detaljer om, hvordan disse risici vil blive minimeret, er beskrevet i protokollen.

Mulige fordele for samfundet:

De potentielle fordele for samfundet kan være en øget forståelse af, hvordan processen med genudvikling kan forbedres for at lette løbende vedvarende engagement i pleje og samlede HIV -resultater og behovene og præferencerne for de vigtigste interessenter.