Optimisation de la prestation de soins pour soutenir la réengagement dans le retour aux soins du VIH après un traitement des tours en Zambie (Reengagement)

Objectif de la recherche: évaluer systématiquement l'expérience globale du patient et son effet sur la rétention des soins et la suppression virologique via plusieurs nouvelles modalités de mesure dans les cliniques d'art public en Zambie et rendre le traitement du VIH public plus centré sur le patient, gérer et améliorer les perceptions de la qualité, et renforcer l'engagement pour optimiser le traitement.

Énoncé du problème: les preuves de notre précédente étude BetterInfo (004-06-14) ainsi que dans toute l'Afrique subsaharienne indique l'expérience du patient comme domaine crucial d'amélioration. Ces données offrent une synthèse et une stratégie simples pour les améliorations. Autrement dit, lorsque les patients perçoivent les rencontres avec le système de santé comme un engagement de haute qualité, respectueux, accessible, réactif et efficace, est renforcé.

Justification / justification de l'étude: Cette étude fournira une orientation importante aux interventions futures afin de mettre en œuvre davantage de soins centrés sur le patient dans l'infrastructure actuelle de VIH de santé publique, car elle comblera les lacunes des connaissances importantes concernant les obstacles à la clinique aux soins.

Questions de recherche:

1. Quels sont les besoins et préférences les plus importants des patients et des prestataires pour une stratégie de réengagement multicomposant?

Objectif principal: élaborer une stratégie de réengagement qui répond aux besoins et aux préférences des patients et des prestataires dans les milieux VIH de santé publique.

Objectifs spécifiques: l'étude a trois objectifs principaux. Ceux-ci incluent:

1. Évaluer les besoins et les préférences des patients et des prestataires pour les stratégies de réengagement à l'aide d'expériences de mise à l'échelle des meilleures worse.
2. Évaluer les besoins et les préférences des patients et des fournisseurs pour les stratégies de réengagement à l'aide de méthodes qualitatives.
3. Développer une intervention pour optimiser l'expérience de la réengagement dans les soins VIH en utilisant la conception centrée sur l'homme.

Méthodologie (conception, échantillonnage, méthodes et outils de collecte de données):

Objectif 1: Nous effectuerons les meilleures expériences de mise à l'échelle de l'ormestre parmi les patients (n = 400) et les HCW (n = 200) pour quantifier les préférences relatives pour le contenu et les attributs de mise en œuvre pour les stratégies visant à améliorer la prestation de soins post-retour.

Objectif 2: Guidé par le cadre consolidé pour la recherche de mise en œuvre44,45 et le modèle socioécologique46, nous utiliserons des méthodes qualitatives pour explorer comment optimiser les expériences de prestation de soins après le retour aux soins du VIH. Nous effectuerons des entretiens semi-structurés avec PLWH qui se réengagent au cours des 6 derniers mois et qui ont fait (n = 15) et ne sont pas (n = 15) en soins ainsi que des discussions de groupe avec les HCW (c'est-à-dire les médecins, les infirmières, la clinique, la clinique leadership; 6 FGDS, n = 8-10 chacun)

Objectif 3: En utilisant les principes de la conception centrée sur l'homme47,48 et la cartographie d'intervention49, nous synthétiserons les résultats de l'AIM 1 et co-développent une stratégie de mise en œuvre de la coordination de réengagement multicomposant axée sur:

1. Amélioration de l'expérience du patient de la réengagement,
2. Optimisation de la réinitiation de l'art et de la surveillance de la charge virale après le retour, et
3. Offrir des services adaptés aux raisons initiales du LTFU de soutenir un engagement soutenu.

Nous utilisons un processus itératif centré sur l'homme impliquant les principales parties prenantes (réengagés PLWH, HCWS, leadership en clinique, ministère de la Santé) pour co-concevoir les éléments clés (par exemple, pratiquer la facilitation et le fait d'audit pour les fournisseurs, les services adaptés aux patients) et développer un prototype d'intervention localement approprié et acceptable.

Problèmes de gestion des données (plan de gestion des données, analyse et stockage):

Objectif 1: Nous allons résumer les réponses de routine en utilisant la fréquence et les proportions. Nous évaluerons l'exercice BWS en utilisant l'analyse du nombre et les scores BWS pour les individus (la différence de nombre de fois les objets notés le meilleur et le pire / le nombre de fois apparaît) et, le score agrégé pour la population (score moyen de la population f reculé à 100, présenté comme parcelles forestières). Nous utiliserons des techniques statistiques standard pour explorer l'hétérogénéité des préférences et nous effectuerons des analyses de sous-groupes entre les caractéristiques, y compris la raison du LTFU initial (c'est-à-dire structurel, basé sur la clinique, psychosocial), le sexe, l'âge et les cadres HCW. Les données seront conservées dans un fichier sécurisé et verrouillé jusqu'à ce que les entretiens soient transcrits et que la transcription soit finalisée, après quoi les enregistrements et les notes seront détruits. Les données seront conservées dans un fichier informatique protégé par mot de passe qui ne sera accessible qu'aux membres de l'équipe de recherche pour l'analyse des données. Une fois que les données sont liées aux enregistrements SmartCare à l'aide des numéros d'art, l'identification des informations sera supprimée afin de maintenir la confidentialité.

Objectif 2: Les enregistrements seront transcrits par Cidrz Ras formé, et si nécessaire, traduit en anglais avec une traduction arrière ultérieure ou une revue secondaire des sections de la traduction. Avec les données d'enregistrement audio transcrites, nous coderons et informatiserons pour analyse. Les enregistrements audio, les outils de collecte de données et les mémos seront conservés dans un fichier sécurisé et verrouillé jusqu'à ce que les entretiens soient transcrits et que la transcription soit finalisée, après quoi les enregistrements et les notes seront détruits. L'identification des informations sera supprimée pendant la transcription afin de maintenir la confidentialité. Les transcriptions seront conservées dans un fichier informatique protégé par mot de passe qui ne sera accessible qu'aux membres de l'équipe de recherche pour l'analyse des données. Les enquêteurs utiliseront l'analyse de contenu thématique sur toutes les données pour analyser les données à l'aide d'un logiciel qualitatif (par ex. Dedoose ou nvivo). L'analyse qualitative des données consiste à rechercher des modèles dans les données et à conceptualiser des idées qui aident à expliquer la présence de ces modèles. Pour les entretiens avec les patients, nous utiliserons également une analyse narrative où nous lisons chaque entretien dans son ensemble, sans égard aux codes individuels, pour créer une compréhension plus mondiale du "point de l'histoire".

Objectif 3: La mise en œuvre du HCD suit généralement un cadre itératif d'enquête, de résolution de problèmes et de co-conception. Des méthodes diverses sont utilisées dans chacune de ces phases, y compris la cartographie du système / des parties prenantes, la compilation de données secondaires, les cartes / personnages de parcours des utilisateurs, le tri et le classement cognitifs et le prototypage itératif5,118-120. Nous collecterons les procès-verbaux de réunion détaillés, les résultats visuels créés à partir d'activités participatives, les réflexions écrites des participants et prendrons des notes prudentes lors des réunions et des ateliers de l'équipe de conception. Nous analyserons qualitativement des données recueillies lors des activités de co-création de HCD en utilisant la cartographie d'affinité et l'analyse thématique rapide. Cela se produira entre les ateliers de co-création pour identifier les opportunités de conception à discuter dans les futurs ateliers et également après la clôture de l'atelier final.

Les participants seront recrutés et des critères d'inclusion: cette étude sera menée dans la province de Lusaka dans quatre installations de la santé qui sont soutenues par le Centre de recherche sur les maladies infectieuses en Zambie (CIDRZ). Tous les participants doivent donner son consentement à participer. Les critères d'inclusion supplémentaires, l'échantillonnage et la taille de l'échantillon sont les suivants:

Objectif 1 PLHW Reenging dans les soins VIH: Nous nous inscrivrons jusqu'à 400 PLWH (âge ≥ 18 ans) qui sont réengagés dans les soins de quatre établissements de santé soutenus par CIDRZ à Lusaka. La réengagement des soins sera définie comme reviendra aux soins après avoir été considérée comme LTFU, qui est définie comme étant supérieure à 60 jours de retard à leur dernier rendez-vous selon les directives zambiennes VIH105. Nous inclurons le retour de PLWH dans leur clinique d'origine ou en tant que transfert d'une autre installation. Nous recruterons des participants le jour du retour aux soins en utilisant des procédures de recrutement similaires à celles de l'objectif 1. Les participants éligibles seront identifiés par le personnel clinique lors de leur visite de routine en clinique, et les assistants de recherche CIDRZ (RAS) formés les recruteront et les recruteront ensuite dans un privé zone lorsqu'ils attendent leur consultation clinique ou leur ramassage de médicaments. Nous avons utilisé cette approche pour recruter avec succès plus de 300 patients de retour à ce jour dans le cadre d'une étude en cours (BMFG OPP1166485).

Travailleurs de la santé: nous inscrivrons jusqu'à 200 travailleurs de la santé qui participent aux soins du PLWH dans ces quatre établissements de santé. Cela comprend la direction de la clinique (c.-à-d. En charge), les médecins, les agents cliniques, les infirmières, les agents de santé profane et les pharmaciens. Nous utilisons un échantillonnage de commodité pour identifier le HCW pour les enquêtes en utilisant des procédures qui ont été bien établies par notre équipe d'étude82,95 en Zambie pour recruter avec succès les HCW. Nous allons d'abord s'engager avec la direction de la clinique pour identifier les délais appropriés pour le recrutement et l'administration de l'enquête.

Objectif 2 entretiens semi-structurés du patient: Nous recruterons le PLWH (âge ≥ 18 ans) qui se réengagent dans les soins au cours des 6 derniers mois dans quatre établissements de soins de santé soutenus par CIDRZ à Lusaka et l'ont ensuite fait (n = 15) et ne l'ont pas fait (n ne l'ont pas fait (N = 15) Restez en soins. Nous recruterons des individus parmi notre cohorte d'enquête qui a accepté d'être contacté à l'avenir pour des entretiens qualitatifs. La réengagement des soins sera définie comme reviendra aux soins après avoir été considérée comme LTFU, qui est définie comme étant supérieure à 60 jours de retard à leur dernier rendez-vous selon les directives zambiennes VIH105. Nous inclurons le retour de PLWH dans leur clinique d'origine ou en tant que transfert d'une autre installation. Nous utiliserons l'échantillonnage de variation intentionnel et maximum des participants106-108 pour garantir que les participants représentent une gamme de perspectives (c'est-à-dire que nous recruterons les participants en fonction des caractéristiques des patients telles que le sexe et l'âge pour assurer une gamme de perspectives ainsi que des obstacles aux soins identifiés pendant pendant enquêtes dans l'objectif 1).

Les participants éligibles qui sont restés aux soins seront identifiés par le personnel clinique lors de leur visite en clinique de routine, et les assistants de recherche CIDRZ formés (RAS) les recruteront et les recruteront ensuite dans une zone privée. Ceux qui deviennent LTFU dans les 6 mois suivant le retour seront identifiés dans le DSE, par le biais de journaux cliniques et par le biais de procédures de traçage de routine déjà en place. Ces personnes seront contactées par téléphone et recrutées; S'ils acceptent de participer, ils seront alors interrogés en personne dans un emplacement privé convenu mutuellement. Notre équipe de recherche et CIDRZ ont précédemment utilisé ces procédures pour recruter des participants au LTFU pour des entretiens approfondis58,68.

Bénéficiers de la santé: La population cible de cet objectif est tous les travailleurs de la santé en prestation de soins VIH dans nos établissements d'étude. Cela comprend la direction de la clinique (c.-à-d. En charge), les médecins, les agents cliniques, les infirmières, les agents de santé profane et les pharmaciens. Nous utilisons un échantillonnage de commodité pour identifier les HCW pour les discussions de groupes de discussion entre les HCW (c'est-à-dire les cliniciens, les infirmières, les HCW, les pharmaciens, la direction de la clinique) dans quatre installations. Nous utiliserons des procédures qui ont été bien établies par notre équipe d'étude82,95 en Zambie pour recruter avec succès les HCW. Nous allons d'abord s'engager avec la direction de la clinique pour identifier les temps appropriés pour le recrutement et les entretiens. Nous effectuerons 6 LGG (n = 8-10 chacun), qui seront organisés par HCW Cadre pour s'assurer qu'il existe une discussion ouverte avec un minimum de préoccupation pour les hiérarchies de puissance.

Objectif 3 Nous recruterons des patients réengagés (bénéficiaires) et des HCWS (exécutants). Informés par les résultats de l'AIM 1, nous utiliserons également la cartographie des parties prenantes pour identifier les groupes clés qui peuvent influencer les comportements et les résultats de réengagement entre PLWH et HCWS et recruter délibérément dans ces groupes des quatre installations de l'OIM 1. A priori, nous prévoyons de s'engager avec des patients qui ont réengagé dans les soins (n ​​= 5-10), les travailleurs de la santé (n = 5-10) (en tant que bénéficiaires et exécutants, respectivement, des interventions) et du leadership clinique (n = 5) et les administrateurs du ministère de la Santé (n = 1-2) comme influenceurs. Notre équipe a de l'expérience dans le recrutement et l'engagement de ces parties prenantes à plusieurs niveaux dans les ateliers de HCD82. Le recrutement sera similaire aux procédures décrites dans les objectifs précédents. Les participants recevront K100 pour le remboursement des voyages.

Considérations éthiques: nous soumettons le protocole proposé, les documents de consentement éclairés, les outils de collecte de données et toutes les modifications ultérieures d'examen et d'approbation. De plus, le Washington University School of Medicine (WUSM) Institutional Review Board (IRB) fournira des revues éthiques et une surveillance réglementaire grâce à un accord de recours avec les autres institutions américaines collaboratrices. Nous demandons un examen accéléré. Nous obtiendrons le consentement éclairé écrit des participants acceptant de participer aux activités d'étude suivantes:

• Enquêtes sur les patients et entretiens approfondis avec les patients.
• Enquêtes sur les travailleurs des soins de santé et discussions de groupes de discussion

L'autorisation sera demandée auprès des autorités nationales, provinciales, de district et des établissements des autorités sanitaires pour mener l'étude dans les établissements de santé publique. L'étude suivra les directives standard du ministère de la Santé pour s'engager avec le personnel, les patients et les dossiers des patients. Nous veillerons également à ce que tout le personnel impliqué dans les données de l'étude soit formé à une bonne pratique clinique et à la protection des sujets humains.

Tour d'études: L'étude propose de mettre en œuvre l'intervention de l'étude sur un cours de 18 mois. Le calendrier détaillé avec les activités est décrit dans le protocole proposé.

Prévoit de diffuser les résultats de la recherche:

Dans l'ordre pour maximiser les bénéfices des résultats de l'étude sans délai, les résultats de l'étude seront partagés avec les principales parties prenantes telles que le ministère de la Santé et les dirigeants communautaires. Les résultats de l'étude seront diffusés lors de réunions nationales, internationales, de conférences et de revues scientifiques. L'autorisation sera demandée auprès de la National Health Research Authority avant toute publication ou toute forme de diffusion.

Avantages possibles pour les participants:

Aucun avantage direct pour les participants n'est attendu. Les participants peuvent en bénéficier dans la mesure où l'objectif fournit un débouché direct pour que leurs contributions soient traduites par une conception d'intervention et des décisions politiques futures. Les participants peuvent bénéficier d'une amélioration de la qualité des soins fournis et d'une compréhension accrue des travailleurs de la santé résultant de ce travail. Les personnes désengagées des soins peuvent bénéficier du traçage et du suivi des conseillers formés et peuvent décider de se réengager aux soins. Les participants recevront également un petit remboursement (environ K 100) pour leur transport et leur temps passé à participer à des entretiens ou à des FGD semi-structurés. Les travailleurs et les établissements de santé peuvent bénéficier de la compréhension des attentes des patients et de l'apprentissage de la façon dont les données peuvent être utilisées pour interpréter et améliorer les pratiques cliniques. Les patients peuvent également bénéficier de la connaissance que leur point de vue est évalué pour améliorer la prestation des soins. Le ministère zambien de la Santé bénéficiera du coaching fourni par l'équipe de recherche, qui pourrait servir à améliorer l'environnement de travail pour les travailleurs de la santé et les soins dispensés aux patients. Le processus HCD entraînera l'élaboration d'une stratégie de réengagement qui peut améliorer les soins des personnes vivant avec le VIH.

Risques possibles pour les participants:

Toutes les entretiens et les discussions ont le potentiel de rendre les participants embarrassés, inquiets, anxieux ou inconfortables lors de la déclaration de leurs interactions. Les participants peuvent se sentir mal à l'aise de répondre aux questions ou de discuter de leur histoire de traitement du VIH avec l'équipe de recherche lors des entretiens semi-structurés ou lorsqu'ils sont terminés. Le personnel de recherche sera formé pour être sensible à ces domaines, par exemple, comme discuter des défis avec les soins du VIH, les moyens de subsistance ou la famille. Les HCW peuvent également ressentir de l'inconfort pour discuter ou répondre à des enquêtes pertinentes à leurs propres compétences ou préférences de travail. Certains participants qui sont actuellement perdus peuvent être contactés par téléphone pour participer à des entretiens. Ce contact peut présenter un petit risque possible de divulgation involontaire du statut du VIH. Nous tenterons de minimiser cela en formant tous les membres du personnel de suivi pour être discrets et professionnels, garantissant que la confidentialité des patients est maintenue à tout moment et que les identités sont vérifiées avant de fournir des informations supplémentaires.

Pendant les FGD, les collègues peuvent également être présents et les HCW peuvent craindre les représailles si la confidentialité est violée. Les FGDS seront organisés par HCW Cadre pour être sensibles à la dynamique du pouvoir et assurer le confort de discuter ouvertement des sujets pertinents.

Les participants à des ateliers HCD peuvent également se sentir mal à l'aise de répondre aux questions et de participer à des discussions concernant les défis concernant la réception et / ou la prestation de soins VIH. Les patients peuvent craindre les attitudes négatives des HCW et des HCW peuvent s'inquiéter de la rétribution de leurs supérieurs. La composition de l'atelier sera attentive à la dynamique du pouvoir, en veillant à ce que les participants soient engagés les jours de l'atelier ou par le biais de sous-groupes afin qu'ils soient libres de partager leurs opinions et d'agir en tant que co-concepteurs (par exemple, les patients ou les HCW sont libres de partager des réflexions dans présence d'administrateurs de soins de santé).

Les détails de la façon dont ces risques seront minimisés sont décrits dans le protocole.

Avantages possibles pour la communauté:

Les avantages potentiels pour la société peuvent être une compréhension accrue de la façon dont le processus de réengagement peut être amélioré pour faciliter l'engagement durable dans les soins et les résultats globaux du VIH et les besoins et les préférences des principales parties prenantes.