Het optimaliseren van zorgafgifte ter ondersteuning van de re -NGagement in PLWH die terugkeert naar hiv -zorg na behandelingsvervallen in Zambia (Reengagement)

Doel van het onderzoek: om systematisch de algehele patiëntervaring en het effect ervan op retentie in de zorg en virologische onderdrukking te evalueren via meerdere nieuwe meetmodaliteiten in openbare kunstklinieken in Zambia en de behandeling van de volksgezondheid meer patiëntgericht maken, beheren en verbeteren van de kwaliteit van kwaliteit, en de betrokkenheid versterken om de behandeling te optimaliseren.

Verklaring van het probleem: bewijsmateriaal uit onze vorige BetterInfo-studie (004-06-14) en in heel Sub-Sahara Afrika wijst op patiëntervaring als een cruciaal gebied voor verbetering. Deze gegevens bieden een eenvoudige synthese en strategie voor verbeteringen. Dat wil zeggen, wanneer patiënten ontmoetingen met het gezondheidssysteem als hoogwaardig, respectvol, toegankelijk, responsief en effectief beschouwen, wordt betrokkenheid versterkt.

Rationale/rechtvaardiging voor de studie: deze studie zal een belangrijke richting bieden voor toekomstige interventies om meer patiëntgerichte zorg te implementeren in de huidige HIV-infrastructuur voor de volksgezondheid, omdat het belangrijke kennislacunes zal vervullen met betrekking tot op kliniek gebaseerde barrières voor zorg.

Onderzoeksvragen:

1. Wat zijn de belangrijkste behoeften en voorkeuren van patiënten en aanbieders voor een re -engagement -strategie met meerdere componenten?

Hoofddoel: om een ​​re -NGAGILATION -strategie te ontwikkelen die voldoet aan de behoeften en voorkeuren van patiënten en providers in hiv -instellingen voor de volksgezondheid.

Specifieke doelstellingen: de studie heeft drie hoofddoelstellingen. Deze omvatten:

1. Beoordeel de behoeften en voorkeuren van de patiënt en provider voor re-engagementstrategieën met behulp van de beste-worse schaalexperimenten.
2. Beoordeel de behoeften en voorkeuren van de patiënt en provider voor re -engagementstrategieën met behulp van kwalitatieve methoden.
3. Ontwikkel een interventie om de ervaring van re-engagement in hiv-zorg te optimaliseren met behulp van mensgericht ontwerp.

Methodologie (ontwerp, steekproef, methoden voor gegevensverzameling en tools):

Doelstelling 1: We zullen de best-worse schaalexperimenten uitvoeren bij patiënten (n = 400) en HCW's (n = 200) om relatieve voorkeuren voor de inhoud en implementatieattributen voor strategieën te kwantificeren om de levering na de retournatie te verbeteren.

Doelstelling 2: Geleid door het geconsolideerde raamwerk voor implementatieonderzoek44,45 en de Socio -ecologische model46, zullen we kwalitatieve methoden gebruiken om te onderzoeken hoe de ervaringen van zorgafgifte na terugkeer naar HIV -zorg kunnen worden geoptimaliseerd. We zullen semi-gestructureerde interviews afleggen met PLWH die de afgelopen 6 maanden opnieuw ontstonden en (n = 15) hebben gedaan en niet (n = 15) in de zorg blijven, evenals focusgroepdiscussies met HCW's (d.w.z. artsen, verpleegkundigen, kliniek Leiderschap; 6 FGD's, n = 8-10 elk)

Doelstelling 3: Met behulp van principes van mensgericht ontwerp47,48 en interventiemapping49, zullen we bevindingen van AIM 1 synthetiseren en een multicomponent reengagement-coördinatie-implementatiestrategie samen ontwikkelen gericht op:

1. Verbetering van de patiëntervaring van re -meengagement,
2. Optimalisatie van kunstherinitiatie en virale belastingmonitoring na het retourneren, en
3. Het aanbieden van diensten afgestemd op initiële LTFU -redenen om aanhoudende betrokkenheid te ondersteunen.

We maken gebruik van een iteratief mensgericht proces waarbij belangrijke belanghebbenden betrokken zijn (opnieuw ingeschakeld PLWH, HCWS, Clinic Leadership, Ministerie van Volksgezondheid) om de belangrijkste componenten samen te ontwerpen (bijv. Practice-facilitatie en audit-feedback voor providers, op maat gemaakte diensten voor patiënten) en ontwikkelen Een lokaal geschikt en acceptabel interventieprototype.

Gegevensbeheerkwesties (gegevensbeheerplan, analyse en opslag):

Doelstelling 1: We zullen de antwoorden van routinematige enquête samenvatten met behulp van frequentie en verhoudingen. We zullen de BWS -oefening evalueren met behulp van telanalyse en BWS -scores voor individuen (verschil in aantal keren dat het beste wordt gescoord en het slechtste/aantal keren dat item verschijnt) en geaggregeerde score voor de bevolking (gemiddelde populatiescore f is geschaald tot 100, gepresenteerd als als bosplots). We zullen standaard statistische technieken gebruiken om heterogeniteit van voorkeur te verkennen en we zullen subgroepen analyses uitvoeren in kenmerken, waaronder de reden voor de initiële LTFU (d.w.z. structureel, kliniek-gebaseerd, psychosociaal), geslacht, leeftijd en HCW-kader. Gegevens worden bewaard in een veilig en vergrendeld bestand totdat de interviews zijn getranscribeerd en de transcriptie is afgerond, waarna de opnames en notes worden vernietigd. Gegevens worden bewaard in een wachtwoordbeveiligd computerbestand dat alleen toegankelijk is voor leden van het onderzoeksteam voor gegevensanalyse. Zodra gegevens zijn gekoppeld aan SmartCare -records met behulp van ART -nummers, wordt het identificeren van informatie verwijderd om de vertrouwelijkheid te behouden.

Doelstelling 2: opnames worden getranscribeerd door getrainde CIDRZ RAS en indien nodig vertaald in het Engels met daaropvolgende terugvertaling of een tweede partijrecensie van secties van de vertaling. Met de getranscribeerde gegevens voor het opnemen van audio's zullen we coderen en automatiseren voor analyse. De audio -opnames, tools voor gegevensverzameling en memo's worden in een veilig en vergrendeld bestand bewaard totdat de interviews zijn getranscribeerd en de transcriptie is afgerond, waarna de opnames en notities worden vernietigd. Het identificeren van informatie wordt tijdens de transcriptie verwijderd om de vertrouwelijkheid te behouden. Transcripties worden bewaard in een met een wachtwoord beveiligd computerbestand dat alleen toegankelijk is voor leden van het onderzoeksteam voor gegevensanalyse. Onderzoekers zullen thematische inhoudsanalyse in alle gegevens gebruiken om de gegevens te analyseren met behulp van kwalitatieve software (b.v. Dedoose of nvivo). Kwalitatieve gegevensanalyse bestaat uit het zoeken naar patronen in gegevens en het conceptualiseren van ideeën die helpen de aanwezigheid van die patronen te verklaren. Voor interviews met patiënten zullen we ook een verhalende analyse gebruiken waarbij we elk interview als geheel lezen, zonder rekening te houden met individuele codes, om een ​​meer wereldwijd begrip van het "punt van het verhaal" te creëren.

Doelstelling 3: Implementatie van HCD volgt in het algemeen een iteratief kader van onderzoek, probleemoplossing en co-ontwerp. Diverse methoden worden in elk van deze fasen gebruikt, waaronder het in kaart brengen van systeem/stakeholders, het verzamelen van secundaire gegevens, gebruikersreiskaarten/persona's, cognitieve sorteren en rangorde en iteratieve prototyping5,118-120. We zullen gedetailleerde vergaderingsminuten verzamelen, visuele output gemaakt van participatieve activiteiten, schriftelijke reflecties van deelnemers en zorgvuldige notities maken tijdens de ontwerpteambijeenkomsten en workshops. We zullen kwalitatief gegevens analyseren die zijn verzameld tijdens de HCD-co-creatie-activiteiten met behulp van affiniteitsmapping en snelle thematische analyse. Dit zal plaatsvinden tussen workshops voor co-creatie om ontwerpmogelijkheden te identificeren om in toekomstige workshops te bespreken en ook na het einde van de laatste workshop.

Deelnemers die worden geworven en inclusiecriteria: deze studie zal worden uitgevoerd in de provincie Lusaka bij vier ministerie van gezondheidswerk die worden gebruikt door het Centre for Infectious Disease Research in Zambia (CIDRZ). Alle deelnemers moeten toestemming geven om deel te nemen. Aanvullende inclusiecriteria, bemonstering en steekproefgrootte zijn als volgt:

Doelstelling 1 PLHW REGAGING IN HIV -ZORG: We zullen zich inschrijven tot 400 PLWH (leeftijd ≥18 jaar) die zich hergroeien in zorg uit vier zorginstellingen die CIDRZ in Lusaka ondersteunden. Het herhalen van de zorg zal worden gedefinieerd als terugkeer naar zorg nadat hij als LTFU is beschouwd, dat wordt gedefinieerd als groter dan 60 dagen te laat voor hun laatste afspraak per Zambiaanse hiv -richtlijnen105. We zullen PLWH opnemen die terugkeren naar hun oorspronkelijke kliniek of als een overdracht van een andere faciliteit. We zullen deelnemers werven op de dag van terugkeer naar zorg met behulp van vergelijkbare wervingsprocedures als doelstelling 1. In aanmerking komende deelnemers zullen worden geïdentificeerd door klinisch personeel tijdens hun routinematige kliniekbezoek, en getrainde CIDRZ Research Assistants (RAS) zullen ze vervolgens werven en inschrijven in een privé Gebied terwijl ze wachten op hun klinische consult of het ophalen van drugs. We hebben deze benadering gebruikt om tot nu toe met succes meer dan 300 terugkerende patiënten te werven als onderdeel van een doorlopend onderzoek (BMFG OPP1166485).

Gezondheidswerkers: we zullen maximaal 200 gezondheidswerkers inschrijven die deelnemen aan de zorg voor PLWH in deze vier zorginstellingen. Dit omvat kliniekleiderschap (d.w.z. verantwoordelijk), medische functionarissen, klinische officieren, verpleegkundigen, lekenzorgmedewerkers en apothekers. We gebruiken gemaksproef om HCW te identificeren voor enquêtes met behulp van procedures die door ons studieteam82,95 in Zambia zijn ingeburgerd om HCW's met succes te werven. We zullen eerst met kliniek leiderschap aangaan om de juiste tijden te identificeren voor werving en enquêtebeheer.

Doelstelling 2 Semi-gestructureerde interviews met patiënten: we zullen PLWH (leeftijd ≥18 jaar) werven die de afgelopen 6 maanden in de zorg in de zorg hebben opgeleverd bij vier zorginstellingen die CIDRZ in Lusaka ondersteunden en vervolgens deden (n = 15) en niet (n (n. = 15) Blijf in de zorg. We zullen personen rekruteren onder ons onderzoekscohort die ermee instemden in de toekomst gecontacteerd te worden voor kwalitatieve interviews. Het herhalen van de zorg zal worden gedefinieerd als terugkeer naar zorg nadat hij als LTFU is beschouwd, dat wordt gedefinieerd als groter dan 60 dagen te laat voor hun laatste afspraak per Zambiaanse hiv -richtlijnen105. We zullen PLWH opnemen die terugkeren naar hun oorspronkelijke kliniek of als een overdracht van een andere faciliteit. We will use purposive and maximum variation sampling of participants106-108 to ensure participants represent a range of perspectives (i.e., we will recruit participants based on patient characteristics such as gender and age to ensure a range of perspectives as well as barriers to care identified during enquêtes in doelstelling 1).

In aanmerking komende deelnemers die in de zorg zijn gebleven, worden door klinisch personeel geïdentificeerd tijdens hun routinematige kliniekbezoek, en getrainde CIDRZ Research Assistants (RAS) zullen ze vervolgens werven en zich inschrijven in een privégebied. Degenen die binnen 6 maanden na terugkeer LTFU worden, zullen worden geïdentificeerd in de EPD, via klinieklogboeken en door al routinematige traceringsprocedures. Deze personen worden via de telefoon gecontacteerd en aangeworven; Als ze ermee instemmen deel te nemen, worden ze dan persoonlijk geïnterviewd in de onderling afgesproken privélocatie. Ons onderzoeksteam en CIDRZ hebben deze procedures eerder gebruikt om LTFU-deelnemers te werven voor evenwichtige interviews58,68.

Gezondheidszorgmedewerkers: de doelpopulatie voor deze doelstelling zijn allemaal zorgverleners die hiv -zorg leveren bij onze studiefaciliteiten. Dit omvat kliniekleiderschap (d.w.z. verantwoordelijk), medische functionarissen, klinische officieren, verpleegkundigen, lekenzorgmedewerkers en apothekers. We gebruiken gemaksproef om HCW te identificeren voor focusgroepen discussies tussen HCW's (d.w.z. clinici, verpleegkundigen, leken HCW's, apothekers, kliniekleiderschap) in vier faciliteiten. We zullen procedures gebruiken die door ons studieteam82,95 in Zambia zijn ingeburgerd om HCW's met succes te werven. We zullen eerst met kliniek leiderschap omgaan om passende tijden te identificeren voor werving en interviews. We zullen 6 FGD's uitvoeren (n = 8-10 elk), die door HCW Cadre worden georganiseerd om ervoor te zorgen dat er een open discussie is met minimale zorg voor machtshiërarchieën.

Doelstelling 3 We zullen opnieuw ingeschakelde patiënten (begunstigden) en HCWS (implementers) werven. Geïnformeerd door AIM 1 -bevindingen, zullen we ook stakeholder mapping gebruiken om belangrijke groepen te identificeren die re -engagementgedrag en resultaten tussen PLWH en HCW's kunnen beïnvloeden en doelbewust uit deze groepen uit de vier faciliteiten in AIM 1 werven. A priori verwachten we in contact te komen met patiënten die zich opnieuw hebben ingeschakeld in de zorg (n = 5-10), gezondheidszorgmedewerkers (n = 5-10) (als respectievelijk begunstigden en uitvoerders van de interventies) en kliniekleiderschap (n = 5) en ministerie van gezondheidsbeheerders (n = 1-2) als beïnvloeders. Ons team heeft ervaring met het werven en betrekken van deze multilevel stakeholders in HCD -workshops82. Werving zal vergelijkbaar zijn met procedures die in eerdere doelstellingen worden beschreven. Deelnemers krijgen K100 voor reisvergoeding.

Ethische overwegingen: we dienen het voorgestelde protocol in, de geïnformeerde toestemmingsdocumenten, tools voor gegevensverzameling en eventuele latere wijzigingen voor beoordeling en goedkeuring. Ook zal de Washington University School of Medicine (WUSM) Institutional Review Board (IRB) ethische beoordelingen en regelgevend toezicht bieden door een afhankelijkheidsovereenkomst met de andere samenwerkende Amerikaanse instellingen. We vragen om een ​​versnelde beoordeling. We zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming krijgen van deelnemers die ermee instemmen deel te nemen aan de volgende studieactiviteiten:

• Patiëntonderzoeken en diepgaande interviews met patiënten.
• Enquêtes voor gezondheidszorgmedewerkers en focusgroepdiscussies

Toestemming zal worden gezocht bij het nationale, provinciale, districts- en faciliteitsministerie van Gezondheidsautoriteiten om de studie uit te voeren in volksgezondheidsfaciliteiten. De studie zal de standaard richtlijnen voor het ministerie van Volksgezondheid volgen om deel te nemen aan personeel, patiënten en patiëntendossiers. We zullen er ook voor zorgen dat alle medewerkers die betrokken zijn bij studiegegevens worden getraind in een goede klinische praktijk en bescherming van menselijke proefpersonen.

Tijdlijnen: de studie stelt voor om de onderzoeksinterventie gedurende 18 maanden te implementeren. Gedetailleerde tijdlijn met activiteiten wordt beschreven in het voorgestelde protocol.

Plannen om onderzoeksresultaten te verspreiden:

In de orde om het voordeel van de onderzoeksresultaten zonder vertraging te maximaliseren, zullen de onderzoeksresultaten worden gedeeld met belangrijke belanghebbenden zoals het ministerie van Volksgezondheid en gemeenschapsleiders. Studie bevindingen zullen worden verspreid op nationale, internationale vergaderingen, conferenties en in wetenschappelijke tijdschriften. Toestemming zal worden gezocht door de National Health Research Authority voorafgaand aan publicaties of enige vorm van verspreiding die wordt gemaakt.

Mogelijke voordelen voor deelnemers:

Er worden geen directe voordelen voor de deelnemers verwacht. Deelnemers kunnen er baat bij hebben dat het AIM een directe uitlaatklep biedt voor hun input om te worden vertaald in interventieontwerp en toekomstige beleidsbeslissingen. Deelnemers kunnen profiteren van verbeteringen in de zorgkwaliteit en een groter begrip van gezondheidswerkers die voortvloeien uit dit werk. Degenen die niet zijn ontkoppeld, kunnen profiteren van traceren en opvolgen door getrainde counselors en kunnen besluiten om opnieuw in de zorg te gaan. Deelnemers ontvangen ook een kleine vergoeding (ongeveer K 100) voor hun transport en tijd besteed aan deelname aan semi-gestructureerde interviews of FGD's. Gezondheidswerkers en faciliteiten kunnen baat hebben bij het begrijpen van de verwachtingen van de patiënt en van het leren hoe gegevens kunnen worden gebruikt om kliniekpraktijken te interpreteren en te verbeteren. Patiënten kunnen ook profiteren van de wetenschap dat hun perspectieven worden gewaardeerd voor het verbeteren van de zorgverlening. Het Zambiaanse ministerie van Volksgezondheid zal profiteren van de coaching van het onderzoeksteam, dat kan dienen om de werkomgeving voor gezondheidswerkers en zorg aan patiënten te verbeteren. Het HCD -proces zal resulteren in het ontwikkelen van een re -engagementstrategie die de zorg kan verbeteren voor mensen die met HIV leven.

Mogelijke risico's voor deelnemers:

Alle interviews en discussie hebben het potentieel om deelnemers in verlegenheid te brengen, bezorgd, angstig of ongemakkelijk bij het rapporteren over hun interacties. Deelnemers kunnen zich ongemakkelijk voelen bij het beantwoorden van vragen of het bespreken van hun hiv-behandelingsgeschiedenis met het onderzoeksteam tijdens semi-gestructureerde interviews of bij voltooide enquêtes. Het onderzoekspersoneel zal worden getraind om gevoelig te zijn voor deze gebieden, bijvoorbeeld, zoals het bespreken van uitdagingen met hiv -zorg, middelen van bestaan ​​of gezin. HCW's kunnen op dezelfde manier ongemak ervaren over het bespreken of beantwoorden van enquêtes die relevant zijn voor hun eigen vaardigheden of werkvoorkeuren. Sommige deelnemers die momenteel verloren zijn door de zorg, kunnen telefonisch worden gecontacteerd om deel te nemen aan interviews. Dit contact kan een klein mogelijk risico hebben op onvrijwillige openbaarmaking van de HIV -status. We zullen proberen dit te minimaliseren door alle vervolgpersoneel te trainen om discreet en professioneel te zijn, zodat de vertrouwelijkheid van de patiënt te allen tijde wordt gehandhaafd en dat identiteiten worden geverifieerd voordat aanvullende informatie wordt verstrekt.

Tijdens FGD's kunnen collega's ook aanwezig zijn en kunnen HCW's bang zijn voor represailles als de vertrouwelijkheid wordt overtreden. FGDS zal worden georganiseerd door HCW Cadre om gevoelig te zijn voor vermogensdynamiek en te zorgen voor comfort bij het openlijk bespreken van relevante onderwerpen.

Deelnemers aan HCD -workshops kunnen ook ongemakkelijk zijn om vragen te beantwoorden en deel te nemen aan discussies over de uitdagingen over het ontvangen en/of het leveren van hiv -zorg. Patiënten kunnen bang zijn voor negatieve attitudes van HCW's en HCW's kunnen zich zorgen maken over vergelding van hun superieuren. Workshopsamenstelling zal attent zijn voor de machtsdynamiek, ervoor zorgen dat deelnemers betrokken zijn op dagen van de workshop of via subgroepen zodat ze vrij zijn om hun meningen te delen en als mede-ontwerpers op te treden (bijv. Patiënten of HCW's voelen zich vrij om gedachten in te delen in gedachten in aanwezigheid van gezondheidszorgbeheerders).

Details over hoe deze risico's worden geminimaliseerd, worden in het protocol beschreven.

Mogelijke voordelen voor de gemeenschap:

De potentiële voordelen voor de samenleving kunnen een meer inzicht zijn in hoe het proces van re -engagement kan worden verbeterd om voortdurende aanhoudende betrokkenheid bij zorg en algemene HIV -resultaten en de behoeften en voorkeuren van belangrijke belanghebbenden te vergemakkelijken.