Otimizando a prestação de cuidados para apoiar o reengajamento no retorno do PLWH ao HIV após lapsos de tratamento na Zâmbia (Reengagement)

Objetivo da pesquisa: avaliar sistematicamente a experiência geral do paciente e seu efeito na retenção de cuidados e supressão virológica por meio de múltiplas novas modalidades de medição em clínicas de arte pública na Zâmbia e tornar o tratamento do HIV em saúde pública mais centrada no paciente, gerenciar e aprimorar percepções de qualidade, e fortalecer o envolvimento para otimizar o tratamento.

Declaração do Problema: Evidências do nosso estudo anterior BetterInfo (004-06-14), bem como na África Subsaariana apontam para a experiência do paciente como uma área crucial para melhorias. Esses dados oferecem uma síntese e estratégia simples para melhorias. Ou seja, quando os pacientes percebem encontros com o sistema de saúde ser de alta qualidade, respeitosos, acessíveis, responsivos e eficazes, o engajamento é fortalecido.

Justificativa/justificativa para o estudo: Este estudo fornecerá uma direção importante para intervenções futuras para implementar mais cuidados centrados no paciente na atual infraestrutura de HIV em saúde pública, pois preencherá importantes lacunas de conhecimento sobre barreiras clínicas aos cuidados.

PERGUNTAS DE PESQUISA:

1. Quais são as necessidades e preferências mais importantes de pacientes e fornecedores para uma estratégia de reengajamento multicomponente?

Principal O objetivo

Objetivos específicos: o estudo tem três objetivos principais. Estes incluem:

1. Avalie as necessidades e preferências do paciente e do provedor para estratégias de reengajamento usando experimentos de escala de melhor worse.
2. Avalie as necessidades e preferências do paciente e do provedor para estratégias de reengajamento usando métodos qualitativos.
3. Desenvolva uma intervenção para otimizar a experiência de reengajamento no atendimento ao HIV usando o design centrado no ser humano.

Metodologia (design, amostragem, métodos e ferramentas de coleta de dados):

Objetivo 1: Realizaremos experimentos de escala de melhor trabalho entre os pacientes (n = 400) e HCWs (n = 200) para quantificar as preferências relativas do conteúdo e dos atributos de implementação para estratégias para melhorar a prestação de cuidados pós-retorno.

Objetivo 2: Guiado pela estrutura consolidada para pesquisa de implementação44,45 e pelo modelo socioecológico46, usaremos métodos qualitativos para explorar como otimizar as experiências de prestação de cuidados após retornar aos cuidados com o HIV. Realizaremos entrevistas semiestruturadas com a PLWL que se envolveram nos últimos 6 meses e o fizeram (n = 15) e não (n = 15) permaneceram em cuidado, bem como discussões em grupos focais com HCWs (ou seja, médicos, enfermeiros, clínica liderança;

Objetivo 3: Usando princípios do design centrado no ser humano47,48 e o Mapping49 de intervenção, sintetizaremos as descobertas do Aimpeio 1 e co-desenvolveremos uma estratégia de implementação de coordenação de reengajamento multicomponente focada em:

1. melhorando a experiência do paciente de reengajamento,
2. Otimizando a reinicialização da arte e o monitoramento de carga viral após o retorno e
3. Oferecendo serviços adaptados às razões iniciais da LTFU para apoiar o engajamento sustentado.

Empregamos um processo iterativo centrado no ser humano envolvendo os principais interessados ​​(PLH reaggados, HCWs, liderança clínica, Ministério da Saúde) para co-definir os principais componentes (por exemplo, prática de facilitação e feedback de auditoria para fornecedores, serviços personalizados para pacientes) e desenvolvemos um protótipo de intervenção localmente apropriado e aceitável.

Problemas de gerenciamento de dados (plano de gerenciamento de dados, análise e armazenamento):

Objetivo 1: resumiremos respostas de pesquisa de rotina usando frequência e proporções. Avaliaremos o exercício do BWS usando a análise de contagem e as pontuações do BWS para indivíduos (diferença no número de vezes o item pontuado melhor e o pior/número de vezes que o item é exibido) e, a pontuação agregada para a população (pontuação média da população f redimensionada para 100, apresentada como como parcelas florestais). Usaremos técnicas estatísticas padrão para explorar a heterogeneidade da preferência e realizaremos análises de subgrupos entre as características, incluindo o motivo da LTFU inicial (ou seja, estrutural, baseada em clínica, psicossocial), sexo, idade e quadro de HCW. Os dados serão mantidos em um arquivo seguro e bloqueado até que as entrevistas sejam transcritas e a transcrição seja finalizada, após o que as gravações e as notas serão destruídas. Os dados serão mantidos em um arquivo de computador protegido por senha que será acessível apenas aos membros da equipe de pesquisa para análise de dados. Depois que os dados estiverem vinculados a registros do SmartCare usando números de arte, a identificação de informações serão removidas para manter a confidencialidade.

Objetivo 2: As gravações serão transcritas pelo CIDRZ RAS treinado e, se necessário, traduzido para o inglês com tradução subsequente ou uma revisão de segunda parte das seções da tradução. Com os dados de gravação de áudio transcritos, codificaremos e informam a análise para análise. As gravações de áudio, ferramentas de coleta de dados e memorandos serão mantidas em um arquivo seguro e bloqueado até que as entrevistas sejam transcritas e a transcrição seja finalizada, após o que as gravações e as anotações serão destruídas. A identificação de informações serão removidas durante a transcrição para manter a confidencialidade. As transcrições serão mantidas em um arquivo de computador protegido por senha que será acessível apenas aos membros da equipe de pesquisa para análise de dados. Os investigadores usarão a análise de conteúdo temático em todos os dados para analisar os dados usando software qualitativo (por exemplo, Dedoose ou nvivo). A análise qualitativa dos dados consiste em procurar padrões em dados e conceituar idéias que ajudam a explicar a presença desses padrões. Para entrevistas com pacientes, também empregaremos uma análise narrativa, onde lemos cada entrevista como um todo, sem considerar os códigos individuais, para criar um entendimento mais global do "ponto da história".

Objetivo 3: A implementação do HCD geralmente segue uma estrutura iterativa de investigação, solução de problemas e co-design. Diversos métodos são empregados em cada uma dessas fases, incluindo mapeamento do sistema/partes interessadas, compilando dados secundários, mapas/personas de jornada do usuário, classificação e classificação cognitiva e prototipagem iterativa5,118-120. Colecionaremos atas detalhadas das reuniões, saídas visuais criadas a partir de atividades participativas, reflexões escritas dos participantes e fizeram anotações cuidadosas durante as reuniões e workshops da equipe de design. Analisaremos qualitativamente os dados coletados durante as atividades de co-criação do HCD usando mapeamento de afinidade e análise temática rápida. Isso ocorrerá entre os workshops de co-criação para identificar oportunidades de design para discutir em futuras oficinas e também após o fechamento do workshop final.

Os participantes a serem recrutados e critérios de inclusão: este estudo será realizado na província de Lusaka, em quatro instalações operadas pelo Ministério da Saúde, apoiadas pelo Centro de Pesquisa de Doenças Infecciosas na Zâmbia (CIDRZ). Todos os participantes devem dar consentimento para participar. Critérios de inclusão adicionais, amostragem e tamanho da amostra são os seguintes:

Objetivo 1 PLHW Reengando no Cuidado do HIV: Vamos nos inscrever até 400 PLWS (AGE ADELO18 anos) que estão se transformando em atendimento de quatro instalações de saúde apoiadas pela CIDRZ em Lusaka. A reagência nos cuidados será definida como retornando aos cuidados após ser considerada LTFU, que é definida como maior que 60 dias atrasada para sua última consulta por diretrizes do HIV da Zâmbia105. Incluiremos o retorno do PLWH para a clínica original ou como uma transferência de uma instalação diferente. Recrutaremos os participantes no dia do retorno ao atendimento usando procedimentos de recrutamento semelhantes como o objetivo 1. Os participantes elegíveis serão identificados pela equipe clínica durante sua visita de rotina clínica e os assistentes de pesquisa da CIDRZ (RAS) treinarão e os recrutarão e os matarão em um particular área enquanto aguardam sua consulta clínica ou retirada de drogas. Utilizamos essa abordagem para recrutar com sucesso mais de 300 pacientes que retornam até o momento como parte de um estudo em andamento (BMFG OPP1166485).

Trabalhadores de saúde: matricularemos até 200 profissionais de saúde que participam do atendimento a PLHs nessas quatro instalações de saúde. Isso inclui liderança clínica (ou seja, responsável), oficiais médicos, oficiais clínicos, enfermeiros, profissionais de saúde leigos e farmacêuticos. Utilizamos a amostragem de conveniência para identificar o HCW para pesquisas usando procedimentos que foram bem estabelecidos por nossa equipe de estudo82,95 na Zâmbia para recrutar com sucesso o HCWS. Primeiro nos envolveremos com a liderança da clínica para identificar os horários apropriados para a administração de recrutamento e pesquisa.

Entrevistas semiestruturadas do Objetivo 2 Pacientes: Recrutaremos PLW (Age ≥18 anos) que se envolveram nos cuidados nos últimos 6 meses em quatro instalações de assistência médica apoiadas pela CIDRZ em Lusaka e subsequentemente fizeram (n = 15) e não (n = 15) permanecer em cuidado. Recrutaremos indivíduos entre nossa coorte de pesquisa que concordaram em ser contatados no futuro para entrevistas qualitativas. A reagência nos cuidados será definida como retornando aos cuidados após ser considerada LTFU, que é definida como maior que 60 dias atrasada para sua última consulta por diretrizes do HIV da Zâmbia105. Incluiremos o retorno do PLWH para a clínica original ou como uma transferência de uma instalação diferente. Usaremos a amostragem de variação proposiva e máxima dos participantes 106-108 para garantir que os participantes representem uma série de perspectivas (ou seja, recrutaremos participantes com base nas características do paciente, como sexo e idade, para garantir uma série de perspectivas e barreiras para cuidar identificadas durante Pesquisas no objetivo 1).

Os participantes elegíveis que permaneceram em atendimento serão identificados pela equipe clínica durante sua visita de rotina da clínica e os assistentes de pesquisa da CIDRZ treinados (RAS) os recrutarão e a inscreverão em uma área privada. Aqueles que se tornarem LTFU dentro de 6 meses de retorno serão identificados no EHR, através de toras clínicas e por meio de procedimentos de rastreamento de rotina já em vigor. Esses indivíduos serão contatados por telefone e recrutados; Se eles concordarem em participar, serão entrevistados pessoalmente em um local privado acordado mutuamente. Nossa equipe de pesquisa e Cidrz usaram anteriormente esses procedimentos para recrutar participantes da LTFU para entrevistas detalhadas58,68.

Trabalhadores em saúde: a população -alvo para esse objetivo são todos os profissionais de saúde que prestam atendimento ao HIV em nossas instalações de estudo. Isso inclui liderança clínica (ou seja, responsável), oficiais médicos, oficiais clínicos, enfermeiros, profissionais de saúde leigos e farmacêuticos. Utilizamos a amostragem de conveniência para identificar o HCW para discussões de grupos focais entre HCWs (ou seja, clínicos, enfermeiros, HCWs leigos, farmacêuticos, liderança clínica) em quatro instalações. Usaremos procedimentos bem estabelecidos pela nossa equipe de estudo82,95 na Zâmbia para recrutar com sucesso o HCWS. Primeiro nos envolveremos com a liderança da clínica para identificar os horários apropriados para recrutamento e entrevistas. Realizaremos 6 FGDs (n = 8-10 cada), que serão organizados pelo quadro HCW para garantir que haja uma discussão aberta com uma preocupação mínima para as hierarquias de energia.

OBJETIVO 3 Vamos recrutar pacientes reagidos (beneficiários) e HCWs (implementadores). Informados pelas descobertas da AIM 1, também usaremos o mapeamento das partes interessadas para identificar grupos -chave que podem influenciar os comportamentos e os resultados do reengajamento entre PLW e HCWs e recrutar propositalmente desses grupos desses quatro instalações no objetivo 1. A priori, esperamos se envolver com pacientes que se envolveram em atendimento (n = 5-10), profissionais de saúde (n = 5-10) (como beneficiários e implementadores, respectivamente, das intervenções) e liderança da clínica (n = 5) e Ministério da Saúde (n = 1-2) como influenciadores. Nossa equipe tem experiência em recrutar e envolver essas partes interessadas em vários níveis no HCD Workshops82. O recrutamento será semelhante aos procedimentos descritos em objetivos anteriores. Os participantes receberão K100 para reembolso de viagens.

Considerações éticas: Enviamos o protocolo proposto, os documentos de consentimento informado, as ferramentas de coleta de dados e quaisquer modificações subsequentes para revisão e aprovação. Além disso, o Conselho de Revisão Institucional da Escola de Medicina da Universidade de Washington (WUSM) fornecerá revisões éticas e supervisão regulatória por meio de um acordo de confiança com as outras instituições colaboradoras dos EUA. Solicitamos uma revisão acelerada. Obteremos o consentimento informado por escrito dos participantes que concordam em participar das seguintes atividades de estudo:

• Pesquisas de pacientes e entrevistas detalhadas com os pacientes.
• Pesquisas de assistência médica e discussões em grupos focais

A permissão será solicitada a partir de autoridades nacionais, provinciais, distritais e do Ministério da Saúde para conduzir o estudo em unidades de saúde pública. O estudo seguirá as diretrizes padrão do Ministério da Saúde para se envolver com funcionários, pacientes e registros de pacientes. Também garantiremos que todos os funcionários envolvidos com os dados do estudo sejam treinados em boa prática clínica e proteção de assuntos humanos.

Linhas de tempo: o estudo propõe implementar a intervenção do estudo ao longo de 18 meses. O cronograma detalhado das atividades é descrito no protocolo proposto.

Planos para disseminar os resultados da pesquisa:

Em ordem para maximizar o benefício dos resultados do estudo sem demora, os resultados do estudo serão compartilhados com as principais partes interessadas, como o Ministério da Saúde e Líderes Comunitários. Os resultados do estudo serão disseminados em reuniões nacionais, internacionais, conferências e periódicos científicos. A permissão será solicitada pela Autoridade Nacional de Pesquisa em Saúde antes de qualquer publicação ou qualquer forma de disseminação que esteja sendo feita.

Possíveis benefícios para os participantes:

Não são esperados benefícios diretos para os participantes. Os participantes podem se beneficiar, pois o objetivo fornece uma saída direta para que sua contribuição seja traduzida em design de intervenção e decisões políticas futuras. Os participantes podem se beneficiar de melhorias na qualidade dos cuidados prestados e maior entendimento dos profissionais de saúde resultantes deste trabalho. Os desativados dos cuidados podem se beneficiar do rastreamento e acompanhamento de conselheiros treinados e podem decidir se envolver em cuidados. Os participantes também receberão um pequeno reembolso (aproximadamente K 100) pelo transporte e tempo gasto para participar de entrevistas semiestruturadas ou FGDs. Os profissionais de saúde e as instalações podem se beneficiar da compreensão das expectativas do paciente e da aprendizagem de como os dados podem ser usados ​​para interpretar e melhorar as práticas clínicas. Os pacientes também podem se beneficiar do conhecimento de que suas perspectivas são valorizadas para melhorar a prestação de cuidados. O Ministério da Saúde da Zâmbia se beneficiará do treinamento fornecido pela equipe de pesquisa, que pode servir para melhorar o ambiente de trabalho dos profissionais de saúde e dos cuidados prestados aos pacientes. O processo de HCD resultará no desenvolvimento de uma estratégia de reengajamento que possa melhorar o cuidado das pessoas que vivem com o HIV.

Possíveis riscos para os participantes:

Todas as entrevistas e discussões têm o potencial de deixar os participantes envergonhados, preocupados, ansiosos ou desconfortáveis ​​ao relatar suas interações. Os participantes podem se sentir desconfortáveis ​​em responder perguntas ou discutir seu histórico de tratamento de HIV com a equipe de pesquisa durante entrevistas semiestruturadas ou quando concluídas em pesquisas. A equipe de pesquisa será treinada para ser sensível a essas áreas, por exemplo, como discutir desafios com cuidados com o HIV, meios de subsistência ou família. O HCWS pode igualmente sentir desconforto discutindo ou respondendo a pesquisas pertinentes às suas próprias habilidades ou preferências de trabalho. Alguns participantes que estão atualmente perdidos dos cuidados podem ser contatados por telefone para participar de entrevistas. Este contato pode ter um pequeno risco possível de divulgação involuntária do status do HIV. Tentaremos minimizar isso treinando todos os funcionários de acompanhamento para serem discretos e profissionais, garantindo que a confidencialidade do paciente seja mantida em todos os momentos e as identidades sejam verificadas antes de fornecer informações adicionais.

Durante os FGDs, os colegas também podem estar presentes e os CHWs podem temer a represália se a confidencialidade for violada. Os FGDs serão organizados pelo Cadre HCW para serem sensíveis à dinâmica de poder e garantirá o conforto em discutir abertamente tópicos pertinentes.

Os participantes dos workshops de HCD também podem se sentir desconfortáveis ​​em responder perguntas e participar de discussões sobre os desafios sobre o recebimento e/ou o atendimento ao HIV. Os pacientes podem temer atitudes negativas dos HCWs e HCWs podem se preocupar com a retribuição de seus superiores. A composição do workshop estará atenta à dinâmica do poder, garantindo que os participantes estejam envolvidos nos dias da oficina ou por meio de subgrupos, de modo que eles sejam livres para compartilhar suas opiniões e agir como co-projetadores (por exemplo, pacientes ou HCWs sentem-se à vontade para compartilhar pensamentos em presença de administradores de saúde).

Detalhes de como esses riscos serão minimizados estão descritos no protocolo.

Possíveis benefícios para a comunidade:

Os benefícios potenciais para a sociedade podem ser um aumento da compreensão de como o processo de reengajamento pode ser melhorado para facilitar o envolvimento sustentado contínuo nos cuidados e os resultados gerais do HIV e as necessidades e preferências das principais partes interessadas.