Ottimizzazione della consegna delle cure per supportare il reimpegno nel PLWH che ritorna alle cure per l'HIV dopo i cali del trattamento in Zambia (Reengagement)

Scopo della ricerca: valutare sistematicamente l'esperienza complessiva del paziente e il suo effetto sulla ritenzione di assistenza e la soppressione virologica attraverso molteplici nuove modalità di misurazione nelle cliniche di arte pubblica in Zambia e rendere il trattamento per l'HIV della salute pubblica più centrata, gestire e migliorare le percezioni della qualità, e rafforzare l'impegno per ottimizzare il trattamento.

Dichiarazione del problema: prove del nostro precedente studio BetterInfo (004-06-14), nonché in tutta l'Africa sub-sahariana punti all'esperienza del paziente come area cruciale per il miglioramento. Questi dati offrono una semplice sintesi e strategia per i miglioramenti. Cioè, quando i pazienti percepiscono gli incontri con il sistema sanitario come di alta qualità, rispettoso, accessibile, reattivo ed efficace, viene rafforzato l'impegno.

Razionale/giustificazione per lo studio: questo studio fornirà una direzione importante per gli interventi futuri per implementare cure più incentrate sul paziente nell'attuale infrastruttura per la salute pubblica dell'HIV, in quanto riempirà importanti lacune di conoscenza per quanto riguarda gli ostacoli alla clinica alle cure.

Domande di ricerca:

1. Quali sono le esigenze e le preferenze più importanti di pazienti e fornitori per una strategia di reimpegno multicomponente?

Obiettivo principale: sviluppare una strategia di reimpegno che soddisfi le esigenze e le preferenze di pazienti e fornitori in ambienti HIV per la salute pubblica.

Obiettivi specifici: lo studio ha tre obiettivi principali. Questi includono:

1. Valutare le esigenze e le preferenze dei pazienti e dei fornitori per le strategie di reimpegno utilizzando esperimenti di ridimensionamento dei best-worse.
2. Valutare le esigenze e le preferenze del paziente e del fornitore per le strategie di reimpegno usando metodi qualitativi.
3. Sviluppa un intervento per ottimizzare l'esperienza del reimpegno nelle cure per l'HIV utilizzando il design centrato sull'uomo.

Metodologia (design, campionamento, metodi e strumenti di raccolta dei dati):

Obiettivo 1: condurremo esperimenti di ridimensionamento più valori tra i pazienti (n = 400) e gli HCW (n = 200) per quantificare le preferenze relative per i contenuti e gli attributi di implementazione per le strategie per migliorare la consegna delle cure post-ritorno.

Obiettivo 2: guidato dal quadro consolidato per la ricerca di implementazione44,45 e il modello socioecologico46, useremo metodi qualitativi per esplorare come ottimizzare le esperienze di erogazione delle cure dopo essere tornati alle cure per l'HIV. Condurremo interviste semi-strutturate con PLWH che ha rientrato negli ultimi 6 mesi e ha fatto (n = 15) e non ha rimasto (n = 15) in cura, nonché discussioni di focus group con HCWS (cioè medici, infermieri, clinica leadership;

Obiettivo 3: Utilizzo dei principi del design centrato sull'uomo47,48 e della mapping di intervento49, sintetizzeremo i risultati da AIM 1 e co-svilupperemo una strategia di implementazione di reintegrazione multicomponente focalizzata su:

1. Migliorare l'esperienza del paziente di reimpegno,
2. Ottimizzare la reiniziamento dell'arte e il monitoraggio del carico virale post-ritorno e
3. Offrire servizi su misura per i motivi iniziali dell'LTFU per supportare un impegno prolungato.

Impieghiamo un processo iterativo incentrato sull'uomo che coinvolge le principali parti interessate (PLWH reimpegnate, HCWS, Leadership clinica, Ministero della Salute) per co-progettare i componenti chiave (ad esempio, facilitazione delle pratiche e feedback di audit per i fornitori, servizi personalizzati per i pazienti) e svilupparsi a locally appropriate and acceptable intervention prototype.

Problemi di gestione dei dati (piano di gestione dei dati, analisi e archiviazione):

Obiettivo 1: sintetizzeremo le risposte al sondaggio di routine usando frequenza e proporzioni. Valuteremo l'esercizio BWS utilizzando l'analisi del conteggio e i punteggi BWS per gli individui (differenza nel numero di volte che appare il miglior e peggiore/numero di volte in cui appare l'articolo) e, punteggio aggregato per la popolazione (punteggio medio della popolazione F riscattata a 100, presentata come presentata come presentata come presentata come presentata come presentata come presentata come presentata come Trame forestali). Useremo le tecniche statistiche standard per esplorare l'eterogeneità delle preferenze e eseguiremo analisi dei sottogruppi attraverso le caratteristiche, comprese la ragione per l'LTFU iniziale (ovvero, strutturale, basato sulla clinica, psicosociale), sesso, età e HCW. I dati saranno conservati in un file sicuro e bloccato fino a quando le interviste non saranno trascritte e la trascrizione sarà finalizzata, dopo di che le registrazioni e le note verranno distrutte. I dati saranno conservati in un file di computer protetto da password che sarà accessibile solo ai membri del team di ricerca per l'analisi dei dati. Una volta che i dati sono collegati ai record di Smartcare utilizzando i numeri di arte, l'identificazione delle informazioni verrà rimossa per mantenere la riservatezza.

Obiettivo 2: le registrazioni saranno trascritte da Cidrz Ras addestrato e, se necessario, tradotte in inglese con una successiva traduzione posteriore o una revisione di seconda parte delle sezioni della traduzione. Con i dati di registrazione audio trascritti, codificheremo e informatizzeremo per l'analisi. Le registrazioni audio, gli strumenti di raccolta dei dati e i memo saranno conservati in un file sicuro e bloccato fino a quando le interviste non saranno trascritte e la trascrizione sarà finalizzata, dopo di che le registrazioni e le note verranno distrutte. L'identificazione delle informazioni verrà rimossa durante la trascrizione al fine di mantenere la riservatezza. Le trascrizioni saranno conservate in un file di computer protetto da password che sarà accessibile solo ai membri del team di ricerca per l'analisi dei dati. Gli investigatori utilizzeranno l'analisi tematica dei contenuti in tutti i dati per analizzare i dati utilizzando il software qualitativo (ad es. Dedoose o nvivo). L'analisi dei dati qualitativi consiste nella ricerca di modelli nei dati e concettualizzando idee che aiutano a spiegare la presenza di tali modelli. Per le interviste con i pazienti, impiegheremo anche un'analisi narrativa in cui leggiamo ogni intervista nel suo insieme, senza riguardo ai singoli codici, per creare una comprensione più globale del "punto della storia".

Obiettivo 3: l'implementazione dell'HCD segue generalmente un quadro iterativo di indagine, risoluzione dei problemi e co-progettazione. Diversi metodi sono impiegati in ciascuna di queste fasi, tra cui la mappatura del sistema/stakeholder, la compilazione di dati secondari, le mappe/persone del percorso dell'utente, l'ordinamento e la classificazione cognitiva e la prototipazione iterativa 5.118-120. Raccoglieremo minuti di riunioni dettagliati, output visivi creati da attività partecipative, riflessioni scritte dai partecipanti e prendere appunti accurati durante le riunioni e i seminari del team di progettazione. Analizzeremo qualitativamente i dati raccolti durante le attività di co-creazione dell'HCD utilizzando la mappatura di affinità e la rapida analisi tematica. Ciò avverrà tra seminari di co-creazione per identificare le opportunità di progettazione da discutere in workshop futuri e anche dopo la fine del seminario finale.

Partecipanti da reclutare e criteri di inclusione: questo studio sarà condotto nella provincia di Lusaka presso quattro strutture Ministero delle operazioni sanitarie che sono supportate dal Center for Infectous Disease Research in Zambia (CIDRZ). Tutti i partecipanti devono dare il consenso alla partecipazione. Criteri di inclusione aggiuntivi, campionamento e dimensioni del campione sono i seguenti:

Obiettivo 1 PLHW Reging in Care HIV: iscriveremo fino a 400 PLWH (età ≥18 anni) che sono reingusti in assistenza da quattro strutture sanitarie supportate da CIDRZ a Lusaka. Il reingestizzazione delle cure sarà definito come il ritorno alle cure dopo essere stato considerato LTFU, che è definito come maggiore di 60 giorni in ritardo all'ultimo appuntamento per Linee guida per l'HIV dello Zambia105. Includeremo PLWH che ritorna alla loro clinica originale o come trasferimento da una struttura diversa. Recluteremo i partecipanti il ​​giorno del ritorno alle cure utilizzando procedure di reclutamento simili come obiettivo 1. I partecipanti ammissibili saranno identificati dal personale clinico durante la visita della clinica di routine e gli assistenti di ricerca CIDRZ (RAS) li recluteranno e li iscriveranno in un privato in un privato area mentre aspettano la loro consulenza clinica o il ritiro dei farmaci. Abbiamo usato questo approccio per reclutare con successo oltre 300 pazienti di ritorno fino ad oggi come parte di uno studio in corso (BMFG OPP1166485).

Assistenza sanitaria: iscriveremo fino a 200 operatori sanitari che partecipano alla cura del PLWH attraverso queste quattro strutture sanitarie. Ciò include la leadership clinica (cioè il responsabile), i funzionari medici, gli ufficiali clinici, gli infermieri, gli operatori sanitari laici e i farmacisti. Usiamo il campionamento di convenienza per identificare l'HCW per i sondaggi utilizzando procedure che sono state ben consolidate dal nostro team di studio 82,95 in Zambia per reclutare con successo HCWS. Prima ci impegneremo con la leadership clinica per identificare i tempi appropriati per l'assunzione e l'amministrazione delle indagini.

OBIETTIVO 2 Interviste semi-strutturate per pazienti: recluteremo PLWH (età ≥18 anni) che si sono rientrati negli ultimi 6 mesi in quattro strutture sanitarie supportate da CIDRZ a Lusaka e successivamente (n = 15) e N non (n = 15) Rimani in cura. Assumeremo individui tra la nostra coorte di sondaggi che hanno accettato di essere contattati in futuro per interviste qualitative. Il reingestizzazione delle cure sarà definito come il ritorno alle cure dopo essere stato considerato LTFU, che è definito come maggiore di 60 giorni in ritardo all'ultimo appuntamento per Linee guida per l'HIV dello Zambia105. Includeremo PLWH che ritorna alla loro clinica originale o come trasferimento da una struttura diversa. Useremo il campionamento delle variazioni intenzionali e massime dei partecipanti 106-108 per garantire che i partecipanti rappresentino una serie di prospettive (vale a dire, recluteremo partecipanti in base a caratteristiche del paziente come sesso e età per garantire una serie di prospettive e barriere alle cure identificate durante sondaggi nell'obiettivo 1).

I partecipanti ammissibili rimasti in cura saranno identificati dal personale clinico durante la visita della clinica di routine e gli assistenti di ricerca CIDRZ (RAS) addestrati li recluteranno e li iscriveranno in un'area privata. Coloro che diventano LTFU entro 6 mesi dal rendimento saranno identificati nell'EHR, attraverso i registri della clinica e attraverso procedure di tracciamento di routine già in atto. Queste persone saranno contattate via telefono e reclutate; Se accettano di partecipare, verranno quindi intervistati di persona nella posizione privata reciprocamente concordata. Il nostro team di ricerca e CIDRZ hanno precedentemente utilizzato queste procedure per reclutare partecipanti LTFU per interviste approfondite58,68.

Assistenza sanitaria: la popolazione target per questo obiettivo sono tutti gli operatori sanitari che consegnano l'assistenza all'HIV nelle nostre strutture di studio. Ciò include la leadership clinica (cioè il responsabile), i funzionari medici, gli ufficiali clinici, gli infermieri, gli operatori sanitari laici e i farmacisti. Usiamo il campionamento di convenienza per identificare l'HCW per le discussioni dei focus group tra HCW (cioè clinici, infermieri, HCW laici, farmacisti, leadership clinica) in quattro strutture. Useremo le procedure che sono state ben consolidate dal nostro team di studio 82,95 in Zambia per reclutare con successo HCWS. Prima ci impegneremo con la leadership clinica per identificare i tempi appropriati per il reclutamento e le interviste. Condurremo 6 FGD (n = 8-10 ciascuno), che saranno organizzati da HCW Cadure per garantire che vi sia una discussione aperta con minima preoccupazione per le gerarchie di potere.

Obiettivo 3 recluteremo pazienti reinventati (beneficiari) e HCW (implementatori). Informato dai risultati di AIM 1, utilizzeremo anche la mappatura delle parti interessate per identificare i gruppi chiave che possono influenzare i comportamenti e i risultati di reimpegno tra PLWH e HCWS e reclutare intenzionalmente da questi gruppi dalle quattro strutture in AIM 1. A priori, ci aspettiamo di impegnarci con pazienti che si sono recatati in cura (n = 5-10), operatori sanitari (n = 5-10) (come beneficiari e implementari, rispettivamente, degli interventi) e della leadership clinica (N = 5) e amministratori del Ministero della sanità (n = 1-2) come influencer. Il nostro team ha esperienza nel reclutare e coinvolgere queste parti interessate multilivello in Workshops82 HCD. Il reclutamento sarà simile alle procedure descritte negli obiettivi precedenti. Ai partecipanti verrà dato K100 per il rimborso di viaggio.

Considerazioni etiche: presentiamo il protocollo proposto, i documenti di consenso informato, gli strumenti di raccolta dei dati e le successive modifiche per la revisione e l'approvazione. Inoltre, il Washington University School of Medicine (WUSM) Institution Review Board (IRB) fornirà revisioni etiche e supervisione normativa attraverso un accordo di affidamento con le altre istituzioni statunitensi che collaborano. Chiediamo una revisione accelerata. Otterremo il consenso informato scritto dai partecipanti che accettano di partecipare alle seguenti attività di studio:

• Sondaggi sui pazienti e interviste approfondite con i pazienti.
• Sondaggi degli operatori sanitari e discussioni focus group

Il permesso sarà richiesto dalle autorità nazionali, provinciali, distrettuali e delle strutture per condurre lo studio delle strutture sanitarie pubbliche. Lo studio seguirà le linee guida standard del Ministero della salute per interagire con il personale, i pazienti e le registrazioni dei pazienti. Assicuriamo inoltre che tutto il personale coinvolto nei dati di studio sia addestrato in buone pratiche cliniche e protezione dei soggetti umani.

Timeline: lo studio propone di attuare l'intervento di studio per un corso di 18 mesi. La sequenza temporale dettagliata con attività è delineata nel protocollo proposto.

Piani per diffondere i risultati della ricerca:

In-Ordine Per massimizzare il beneficio dei risultati dello studio senza indugio, i risultati dello studio saranno condivisi con le principali parti interessate come il Ministero della salute e dei leader della comunità. I risultati dello studio saranno diffusi in incontri nazionali, internazionali, conferenze e riviste scientifiche. Il permesso sarà richiesto dalla National Health Research Authority prima di eventuali pubblicazioni o qualsiasi forma di diffusione.

Possibili benefici per i partecipanti:

Non sono previsti benefici diretti per i partecipanti. I partecipanti possono trarre beneficio dal fatto che l'obiettivo fornisce uno sbocco diretto affinché il loro contributo sia tradotto in progettazione di interventi e decisioni politiche future. I partecipanti possono beneficiare di miglioramenti della qualità delle cure fornite e di una maggiore comprensione dagli operatori sanitari derivanti da questo lavoro. Quelli disimpegnati dalle cure possono beneficiare della traccia e del follow-up da parte dei consulenti addestrati e possono decidere di impegnarsi in cura. I partecipanti riceveranno anche un piccolo rimborso (circa K 100) per il loro trasporto e il tempo trascorso per partecipare a interviste semi-strutturate o FGD. Gli operatori sanitari e le strutture possono beneficiare della comprensione delle aspettative dei pazienti e dell'apprendimento di come i dati possono essere utilizzati per interpretare e migliorare le pratiche cliniche. I pazienti possono anche beneficiare della consapevolezza che le loro prospettive sono valutate per migliorare la consegna delle cure. Il Ministero della Salute dello Zambia beneficerà del coaching fornito dal team di ricerca, che può servire a migliorare l'ambiente di lavoro per gli operatori sanitari e le cure consegnate ai pazienti. Il processo HCD comporterà lo sviluppo di una strategia di reimpegno che può migliorare la cura delle persone che vivono con l'HIV.

Possibili rischi per i partecipanti:

Tutte le interviste e la discussione hanno il potenziale per rendere i partecipanti imbarazzati, preoccupati, ansiosi o scomodi quando si riferiscono sulle loro interazioni. I partecipanti possono sentirsi a disagio a rispondere a domande o discutere della loro storia di trattamento dell'HIV con il team di ricerca durante interviste semi-strutturate o quando completati i sondaggi. Il personale di ricerca sarà addestrato per essere sensibile a queste aree, ad esempio, come discutere sfide con cura dell'HIV, mezzi di sussistenza o famiglia. Allo stesso modo gli HCW possono sperimentare un disagio discutere o rispondere ai sondaggi pertinenti alle proprie capacità o preferenze di lavoro. Alcuni partecipanti che sono attualmente persi dalle cure possono essere contattati per telefono per partecipare alle interviste. Questo contatto può avere un piccolo rischio possibile di divulgazione involontaria dello stato dell'HIV. Cercheremo di minimizzarlo alla formazione di tutto il personale di follow -up per essere discreto e professionale, garantendo che la riservatezza dei pazienti sia sempre verificata e le identità vengono verificate prima di fornire ulteriori informazioni.

Durante gli FGD, i colleghi possono anche essere presenti e gli HCW possono temere la rappresaglia se la riservatezza viene violata. Gli FGD saranno organizzati da HCW Cadre per essere sensibili alle dinamiche di potenza e garantire il comfort nel discutere apertamente di argomenti pertinenti.

I partecipanti ai seminari HCD possono anche sentirsi a disagio a rispondere alle domande e partecipare a discussioni sulle sfide sulla ricezione e/o la fornitura di cure per l'HIV. I pazienti possono temere atteggiamenti negativi da parte di HCW e HCWS possono preoccuparsi della punizione dai loro superiori. La composizione del workshop sarà attenta alle dinamiche di potere, garantendo che i partecipanti siano coinvolti nei giorni del seminario o attraverso sottogruppi in modo tale da essere liberi di condividere le loro opinioni e agire come co-designer (ad esempio, i pazienti o gli HCW si sentono liberi Presenza di amministratori sanitari).

I dettagli su come questi rischi saranno ridotti al minimo sono delineati nel protocollo.

Possibili vantaggi per la comunità:

I potenziali benefici per la società possono essere una maggiore comprensione di come il processo di reimpegno può essere migliorato per facilitare l'impegno prolungato in corso nelle cure e sui risultati complessivi dell'HIV e le esigenze e le preferenze delle principali parti interessate.