Optimización de la prestación de atención para apoyar la reengalización en PLWH El regreso a la atención del VIH después de las cadenas de tratamiento en Zambia (Reengagement)

Propósito de la investigación: evaluar sistemáticamente la experiencia general del paciente y su efecto sobre la retención en la atención y la supresión virológica a través de múltiples modalidades de medición novedosas en clínicas de arte público en Zambia y hacer que el tratamiento con VIH de salud pública se centre más en el VIH, maneje y mejore las percepciones de la calidad, y fortalecer el compromiso para optimizar el tratamiento.

Declaración del problema: Evidencia de nuestro estudio BetterInfo anterior (004-06-14), así como en todo el África subsahariana, apunta a la experiencia del paciente como un área crucial para mejorar. Estos datos ofrecen una síntesis y estrategia simples para mejoras. Es decir, cuando los pacientes perciben que los encuentros con el sistema de salud son de alta calidad, respetuoso, accesible, receptivo y efectivo, se fortalece el compromiso.

Justificación/justificación para el estudio: este estudio proporcionará una dirección importante para futuras intervenciones para implementar una atención más centrada en el paciente en la infraestructura actual de VIH de salud pública, ya que llenará importantes brechas de conocimiento con respecto a las barreras a la atención clínica.

Preguntas de investigación:

1. ¿Cuáles son las necesidades y preferencias más importantes de los pacientes y proveedores para una estrategia de reengemento multicomponente?

Objetivo principal: desarrollar una estrategia de reengalización que satisfaga las necesidades y preferencias de los pacientes y proveedores en entornos del VIH de salud pública.

Objetivos específicos: el estudio tiene tres objetivos principales. Estos incluyen:

1. Evaluar las necesidades y preferencias de los pacientes y el proveedor para las estrategias de reengalización utilizando experimentos de escalado de mejor a Worse.
2. Evaluar las necesidades y preferencias de los pacientes y el proveedor para las estrategias de reengalización utilizando métodos cualitativos.
3. Desarrolle una intervención para optimizar la experiencia de la reengunencia en la atención del VIH utilizando el diseño centrado en el ser humano.

Metodología (diseño, muestreo, métodos y herramientas de recopilación de datos):

Objetivo 1: Realizaremos experimentos de escala Best-Worse entre los pacientes (n = 400) y HCWS (n = 200) para cuantificar las preferencias relativas para los contenidos y los atributos de implementación para las estrategias para mejorar la prestación de atención posterior a la retención.

Objetivo 2: Guiado por el marco consolidado para la investigación de implementación44,45 y el modelo socioecológico46, utilizaremos métodos cualitativos para explorar cómo optimizar las experiencias de la prestación de atención después de regresar a la atención del VIH. Realizaremos entrevistas semiestructuradas con PLWH que volvió a participar en los últimos 6 meses y lo hicieron (n = 15) y no (n = 15) permanecieron en la atención y en las discusiones grupales focales con HCWS (es decir, médicos, enfermeras, clínicas, clínica liderazgo;

Objetivo 3: Utilizando los principios del diseño 47,48 centrado en el ser humano y el mapeo de intervención49, sintetizaremos los hallazgos del AIM 1 y co-desarrollaremos una estrategia de implementación de coordinación de reengención multicomponente centrada en:

1. Mejora de la experiencia del paciente de reengemento,
2. optimizar la reiniciación del arte y el monitoreo de la carga viral después del retorno, y
3. Ofreciendo servicios adaptados a razones iniciales de LTFU para apoyar el compromiso sostenido.

Empleamos un proceso iterativo centrado en el ser humano que involucra a las partes interesadas clave (PLWH reenggada, HCWS, Liderazgo de Clínica, Ministerio de Salud) para codiseñar los componentes clave (por ejemplo, facilitar la facilitación y la retroalimentación de auditoría para los proveedores, servicios a medida para pacientes) y desarrollar un prototipo de intervención localmente apropiado y aceptable.

Problemas de gestión de datos (plan de gestión de datos, análisis y almacenamiento):

Objetivo 1: Resumiremos las respuestas de la encuesta de rutina utilizando frecuencia y proporciones. Evaluaremos el ejercicio de BWS utilizando el análisis de conteo y los puntajes de BWS para las personas (la diferencia en el número de veces el elemento obtuvo el mejor y peor/número de veces que aparece el elemento) y el puntaje agregado para la población (puntuación media de la población f escala a 100, presentada como parcelas del bosque). Utilizaremos técnicas estadísticas estándar para explorar la heterogeneidad de preferencias y realizaremos análisis de subgrupos entre las características, incluida la razón de la LTFU inicial (es decir, estructural, basado en la clínica, psicosocial), sexo, edad y cuadros HCW. Los datos se mantendrán en un archivo seguro y bloqueado hasta que se transcriban las entrevistas y la transcripción se finalice, después de lo cual se destruirán las grabaciones y las notas. Los datos se mantendrán en un archivo de computadora protegido por contraseña al que solo será accesible para los miembros del equipo de investigación para el análisis de datos. Una vez que los datos están vinculados a los registros de SmartCare utilizando números de ART, se eliminará la información de identificación para mantener la confidencialidad.

Objetivo 2: Las grabaciones serán transcritas por CIDRZ RAS capacitados, y si es necesario, traducido al inglés con la posterior traducción de la espalda o una revisión de dos partes de las secciones de la traducción. Con los datos de grabación de audio transcritos, codificaremos e informatizaremos para el análisis. Las grabaciones de audio, las herramientas de recopilación de datos y las notas se mantendrán en un archivo seguro y bloqueado hasta que se transcriban las entrevistas y se finalice la transcripción, después de lo cual se destruirán las grabaciones y las notas. La información de identificación se eliminará durante la transcripción para mantener la confidencialidad. Las transcripciones se mantendrán en un archivo de computadora protegido por contraseña al que solo será accesible para los miembros del equipo de investigación para el análisis de datos. Los investigadores utilizarán un análisis de contenido temático en todos los datos para analizar los datos utilizando software cualitativo (p. Ej. Dedoose o nvivo). El análisis de datos cualitativos consiste en la búsqueda de patrones en datos y ideas conceptualizantes que ayudan a explicar la presencia de esos patrones. Para las entrevistas de los pacientes, también emplearemos un análisis narrativo en el que leemos cada entrevista en su conjunto, sin tener en cuenta los códigos individuales, para crear una comprensión más global del "punto de la historia".

Objetivo 3: La implementación de HCD generalmente sigue un marco iterativo de investigación, resolución de problemas y codiseño. Se emplean diversos métodos en cada una de estas fases, incluida la mapeo del sistema/partes interesadas, la compilación de datos secundarios, los mapas/personas de viaje del usuario, la clasificación y la clasificación cognitiva, y la prototipos iterativos de 5,118-120. Recopilaremos minutos detallados de reuniones, resultados visuales creados a partir de actividades participativas, reflexiones escritas de los participantes y tomaremos notas cuidadosas durante las reuniones y talleres del equipo de diseño. Analizaremos cualitativamente los datos recopilados durante las actividades de co-creación de HCD utilizando el mapeo de afinidad y el análisis temático rápido. Esto ocurrirá entre los talleres de co-creación para identificar oportunidades de diseño para discutir en futuros talleres y también después del cierre del taller final.

Participantes para ser reclutados y criterios de inclusión: este estudio se llevará a cabo en la provincia de Lusaka en cuatro instalaciones del Ministerio de Salud para el Centro de Investigación de Enfermedades Infecciosas en Zambia (CIDRZ). Todos los participantes deben dar su consentimiento para participar. Los criterios de inclusión adicionales, el muestreo y el tamaño de la muestra son los siguientes:

Objetivo 1 PLHW Reenging en la atención del VIH: Inscribiremos hasta 400 PLWH (edad ≥18 años) que están recurriendo en la atención de cuatro centros de atención médica con el apoyo de CIDRZ en Lusaka. La reenfusión en la atención se definirá como volver a la atención después de ser considerado LTFU, lo que se define como más de 60 días tarde a su última cita por pautas de VIH de Zambia105. Incluiremos PLWH que regrese a su clínica original o como una transferencia de una instalación diferente. Reclutaremos participantes el día de regreso a la atención utilizando procedimientos de reclutamiento similares como objetivo 1. Los participantes elegibles serán identificados por el personal clínico durante su visita de la clínica de rutina, y los asistentes capacitados de investigación de CIDRZ (RAS) los reclutarán e inscribirán en un privado. área mientras esperan su consulta clínica o recogida de drogas. Hemos utilizado este enfoque para reclutar con éxito a más de 300 pacientes que regresan hasta la fecha como parte de un estudio en curso (BMFG OPP1166485).

Trabajadores de la salud: inscribiremos hasta 200 trabajadores de la salud que participan en el cuidado de PLWH en estos cuatro centros de atención médica. Esto incluye liderazgo clínico (es decir, a cargo), oficiales médicos, oficiales clínicos, enfermeras, trabajadores de la salud laicos y farmacéuticos. Utilizamos el muestreo de conveniencia para identificar HCW para encuestas utilizando procedimientos que han sido bien establecidos por nuestro equipo de estudio82,95 en Zambia para reclutar con éxito HCWS. Primero nos involucraremos con el liderazgo de la clínica para identificar los tiempos apropiados para el reclutamiento y la administración de encuestas.

Objetivo 2 Entrevistas semiestructuradas de pacientes: reclutaremos PLWH (edad ≥18 años) que volvieron a participar en la atención en los últimos 6 meses en cuatro instalaciones de atención médica respaldadas por CIDRZ en Lusaka y posteriormente lo hicieron (n = 15) y no lo hizo (n (n (n no lo hizo (n (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (n (n no lo hizo (N = 15) Permanecer en cuidado. Reclutaremos personas entre nuestra cohorte de encuestas que acordaron ser contactados en el futuro para entrevistas cualitativas. La reenfusión en la atención se definirá como volver a la atención después de ser considerado LTFU, lo que se define como más de 60 días tarde a su última cita por pautas de VIH de Zambia105. Incluiremos PLWH que regrese a su clínica original o como una transferencia de una instalación diferente. Utilizaremos el muestreo de variación intencional y máxima de los participantes106-108 para garantizar que los participantes representen una variedad de perspectivas (es decir, reclutaremos a los participantes en función de las características del paciente como el género y la edad para garantizar una variedad de perspectivas y barreras a la atención identificadas durante encuestas en el objetivo 1).

Los participantes elegibles que permanecieron bajo la atención serán identificados por el personal clínico durante su visita de la clínica de rutina, y los asistentes capacitados de investigación de CIDRZ (RAS) los reclutarán e inscribirán en un área privada. Aquellos que se conviertan en LTFU dentro de los 6 meses del rendimiento se identificarán en el EHR, a través de registros clínicos y a través de procedimientos de rastreo de rutina ya existentes. Estas personas serán contactadas por teléfono y reclutadas; Si aceptan participar, serán entrevistados en persona en una ubicación privada de acuerdo mutuo. Nuestro equipo de investigación y CIDRZ han utilizado previamente estos procedimientos para reclutar a los participantes de LTFU para entrevistas en profundidad 58,68.

Trabajadores de la salud: la población objetivo para este objetivo son todos los trabajadores de la salud de la atención VIH de atención al VIH en nuestras instalaciones de estudio. Esto incluye liderazgo clínico (es decir, a cargo), oficiales médicos, oficiales clínicos, enfermeras, trabajadores de la salud laicos y farmacéuticos. Utilizamos el muestreo de conveniencia para identificar HCW para las discusiones de grupos focales entre HCW (es decir, médicos, enfermeras, HCW, farmacéuticos, liderazgo clínico) en cuatro instalaciones. Usaremos procedimientos que han sido bien establecidos por nuestro equipo de estudio82,95 en Zambia para reclutar con éxito HCWS. Primero nos involucraremos con el liderazgo de la clínica para identificar los tiempos apropiados para el reclutamiento y las entrevistas. Realizaremos 6 FGD (n = 8-10 cada uno), que será organizado por el cuadro HCW para garantizar que haya una discusión abierta con una preocupación mínima por las jerarquías de energía.

Objetivo 3 Reclutaremos pacientes reegados (beneficiarios) y HCWS (implementadores). Informado por los hallazgos de AIM 1, también utilizaremos el mapeo de las partes interesadas para identificar grupos clave que pueden influir en los comportamientos y resultados de reengalecimiento entre PLWH y HCWS y reclutar a propósito de estos grupos de las cuatro instalaciones en el AIM 1. A priori, esperamos interactuar con pacientes que se han comprometido en la atención (n = 5-10), los trabajadores de la salud (n = 5-10) (como beneficiarios e implementadores, respectivamente, de las intervenciones) y el liderazgo clínico (n = 5) y los administradores del Ministerio de Salud (n = 1-2) como influyentes. Nuestro equipo tiene experiencia en reclutar e involucrar a estas partes interesadas multinivel en los talleres de HCD82. El reclutamiento será similar a los procedimientos descritos en objetivos anteriores. Los participantes recibirán K100 para el reembolso de viajes.

Consideraciones éticas: presentamos el protocolo propuesto, los documentos de consentimiento informado, las herramientas de recopilación de datos y cualquier modificación posterior para su revisión y aprobación. Además, la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington (IRB) proporcionará revisiones éticas y supervisión regulatoria a través de un acuerdo de confianza con las otras instituciones de EE. UU. Solicitamos una revisión acelerada. Obtendremos el consentimiento informado por escrito de los participantes que aceptan participar en las siguientes actividades de estudio:

• Encuestas de pacientes y entrevistas en profundidad con pacientes.
• Encuestas de trabajadores de atención médica y discusiones de grupos focales

Se solicitará permiso del Ministerio de Autoridades Nacionales, Provinciales, Distrito y de las Instalaciones para llevar a cabo el Estudio en Instalaciones de Salud Pública. El estudio seguirá las pautas estándar del Ministerio de Salud para comprometerse con el personal, los pacientes y los registros de pacientes. También nos aseguraremos de que todo el personal involucrado con los datos de estudio esté capacitado en una buena práctica clínica y protección de sujetos humanos.

PLETINES: El estudio propone implementar la intervención del estudio durante un curso de 18 meses. La línea de tiempo detallada con las actividades se describe en el protocolo propuesto.

Planes para difundir los resultados de la investigación:

Para maximizar el beneficio de los hallazgos del estudio sin demora, los hallazgos del estudio se compartirán con las partes interesadas clave como el Ministerio de Salud y Líderes de la Comunidad. Los hallazgos del estudio se difundirán en reuniones internacionales nacionales, conferencias y en revistas científicas. Se buscará permiso de la Autoridad Nacional de Investigación de Salud antes de cualquier publicación o cualquier forma de difusión.

Posibles beneficios para los participantes:

No se esperan beneficios directos para los participantes. Los participantes pueden beneficiarse de que el AIM proporciona una salida directa para que su opinión se traduzca en el diseño de intervención y las decisiones de política futuras. Los participantes pueden beneficiarse de las mejoras en la calidad de la atención y una mayor comprensión de los trabajadores de la salud que resultan de este trabajo. Los desconectados de la atención pueden beneficiarse del rastreo y el seguimiento de los consejeros capacitados y pueden decidir volver a participar en la atención. Los participantes también recibirán un pequeño reembolso (aproximadamente K 100) por su transporte y tiempo dedicado a participar en entrevistas semiestructuradas o FGD. Los trabajadores e instalaciones de la salud pueden beneficiarse de comprender las expectativas del paciente y de aprender cómo los datos pueden usarse para interpretar y mejorar las prácticas clínicas. Los pacientes también pueden beneficiarse del conocimiento de que sus perspectivas se valoran para mejorar la prestación de atención. El Ministerio de Salud de Zambia se beneficiará del entrenamiento proporcionado por el equipo de investigación, que puede servir para mejorar el entorno de trabajo para los trabajadores de la salud y la atención brindada a los pacientes. El proceso HCD dará como resultado un desarrollo de una estrategia de reengalización que pueda mejorar el cuidado de las personas que viven con el VIH.

Posibles riesgos para los participantes:

Todas las entrevistas y la discusión tienen el potencial de hacer que los participantes sean avergonzados, preocupados, ansiosos o incómodos al informar sobre sus interacciones. Los participantes pueden sentirse incómodos respondiendo preguntas o discutir su historial de tratamiento de VIH con el equipo de investigación durante las entrevistas semiestructuradas o cuando se completan las encuestas. El personal de investigación estará capacitado para ser sensible a estas áreas, por ejemplo, como discutir los desafíos con cuidado del VIH, medios de vida o familia. HCWS puede experimentar de manera similar la incomodidad discutiendo o respondiendo encuestas pertinentes a sus propias habilidades o preferencias laborales. Algunos participantes que actualmente están perdidos de la atención pueden ser contactados por teléfono para participar en entrevistas. Este contacto puede tener un pequeño riesgo posible de divulgación involuntaria del estado del VIH. Intentaremos minimizar esto capacitando a todo el personal de seguimiento para que sea discreto y profesional, asegurando que la confidencialidad del paciente se mantenga en todo momento y las identidades se verifiquen antes de proporcionar información adicional.

Durante los FGD, los colegas también pueden estar presentes y los HCW pueden temer represalias si se infringe la confidencialidad. Los FGD serán organizados por el cuadro HCW para ser sensible a la dinámica de potencia y garantizar la comodidad en la discusión abiertamente de temas pertinentes.

Los participantes en los talleres de HCD también pueden sentirse incómodos respondiendo preguntas y participar en discusiones sobre los desafíos sobre recibir y/o brindar atención al VIH. Los pacientes pueden temer actitudes negativas de HCWS y HCWS pueden preocuparse por la retribución de sus superiores. La composición del taller estará atenta a la dinámica de poder, asegurando que los participantes estén involucrados en los días del taller o mediante subgrupos de manera que sean libres de compartir sus opiniones y actuar como codiseadores (por ejemplo, pacientes o HCW se sienten libres de compartir pensamientos en presencia de administradores de atención médica).

Los detalles de cómo se minimizarán estos riesgos se describen en el protocolo.

Posibles beneficios para la comunidad:

Los beneficios potenciales para la sociedad pueden ser una mayor comprensión de cómo se puede mejorar el proceso de reengalecimiento para facilitar el compromiso sostenido continuo en la atención y los resultados generales del VIH y las necesidades y preferencias de las partes interesadas clave.