Optimalisering av omsorgslevering for å støtte reengagement i PLWH tilbake til HIV -omsorg etter behandling bortfaller i Zambia (Reengagement)

Formålet med forskningen: Å systematisk evaluere den generelle pasientopplevelsen og dens virkning på oppbevaring i omsorg og virologisk undertrykkelse via flere nye måleformasjoner i offentlige kunstklinikker i Zambia og gjøre folkehelse -HIV -behandling mer pasientsentrert, administrere og forbedre oppfatningen av kvalitet, og styrke engasjementet for å optimalisere behandlingen.

Uttalelse av problemet: Bevis fra vår forrige BetterInfo-studie (004-06-14) samt i hele Afrika sør for Sahara peker på pasientopplevelse som et avgjørende område for forbedring. Disse dataene gir en enkel syntese og strategi for forbedringer. Det vil si at når pasienter oppfatter møter med helsesystemet for å være høykvalitets, respektfull, tilgjengelig, responsivt og effektivt, styrkes engasjementet.

Begrunnelse/begrunnelse for studien: Denne studien vil gi viktig retning for fremtidige intervensjoner for å implementere mer pasientsentrert omsorg i den nåværende HIV-infrastrukturen for folkehelse, da det vil fylle viktige kunnskapshull angående klinikkbaserte barrierer for omsorg.

Forskningsspørsmål:

1. Hva er de viktigste behovene og preferansene til pasienter og leverandører for en multikomponent reengagement -strategi?

Hovedmål: Å utvikle en reengagementstrategi som oppfyller behovene og preferansene til pasienter og leverandører i folkehelse -HIV -omgivelser.

Spesifikke mål: Studien har tre hovedmål. Disse inkluderer:

1. Vurdere pasient- og leverandørbehov og preferanser for reengagementstrategier ved bruk av best-Worse-skaleringseksperimenter.
2. Vurdere pasient- og leverandørbehov og preferanser for reengagementstrategier ved bruk av kvalitative metoder.
3. Utvikle et inngrep for å optimalisere opplevelsen av reengasjement i HIV-omsorg ved hjelp av menneskesentrert design.

Metodikk (design, prøvetaking, datainnsamlingsmetoder og verktøy):

Mål 1: Vi vil gjennomføre best-Worse-skaleringseksperimenter blant pasienter (n = 400) og HCWs (n = 200) for å kvantifisere relative preferanser for innholdet og implementeringsattributtene for strategier for å forbedre levering etter avkastning.

Mål 2: Veiledet av det konsoliderte rammeverket for implementeringsforskning44,45 og den sosioekologiske Model46, vil vi bruke kvalitative metoder for å utforske hvordan du kan optimalisere opplevelsene av omsorgslevering etter å ha kommet tilbake til HIV -omsorg. Vi vil gjennomføre semistrukturerte intervjuer med PLWH som ble gjengått de siste 6 månedene og gjorde (n = 15) og ikke (n = 15) forblir i omsorg så vel som fokusgruppediskusjoner med HCWs (dvs. leger, sykepleiere, klinikk ledelse;

Mål 3: Ved å bruke prinsipper fra menneskesentrert design47,48 og intervensjonsmapping49, vil vi syntetisere funn fra AIM 1 og co-utvikle en multikomponent reengagement koordinering implementeringsstrategi fokusert på:

1. Forbedring av pasientopplevelsen av reengasjement,
2. Optimalisering
3. Tilbyr tjenester tilpasset innledende LTFU -grunner til å støtte vedvarende engasjement.

Vi bruker en iterativ menneskesentrert prosess som involverer sentrale interessenter (reengt PLWH, HCWS, klinikkledelse, helsedepartementet) for å co-designe nøkkelkomponentene (f.eks. Øvende tilrettelegging og revisjonsfart for leverandører, skreddersydde tjenester for pasienter) og utvikle en lokalt passende og akseptabel intervensjonsprototype.

Problemer med datahåndtering (datahåndteringsplan, analyse og lagring):

Mål 1: Vi vil oppsummere rutinemessige undersøkelsesresponser ved hjelp av frekvens og proporsjoner. Vi vil evaluere BWS -øvelsen ved bruk av telleanalyse og BWS -score for enkeltpersoner (forskjell i antall ganger varen som er scoret best og verste/antall ganger varen vises), og samlet poengsum for befolkningen (gjennomsnittlig befolkningsscore f Resaled to 100, presentert som som skog tomter). Vi vil bruke standard statistiske teknikker for å utforske preferanse heterogenitet, og vi vil utføre undergrupper-analyser på tvers av egenskaper, inkludert grunn til innledende LTFU (dvs. strukturelle, klinikkbaserte, psykososiale), kjønn, alder og HCW kadre. Data vil bli oppbevart i en sikker og låst fil til intervjuene er transkribert og transkripsjonen er avsluttet, hvoretter opptakene og notatene vil bli ødelagt. Data vil bli holdt i en passordbeskyttet datamaskinfil som bare vil være tilgjengelig for medlemmer av forskerteamet for dataanalyse. Når data er koblet til SmartCare -poster ved hjelp av kunstnumre, vil identifisering av informasjon bli fjernet for å opprettholde konfidensialitet.

Mål 2: Opptak vil bli transkribert av trente CIDRZ RAS, og om nødvendig oversatt til engelsk med påfølgende bakoversettelse eller en andrepartsgjennomgang av deler av oversettelsen. Med de transkriberte lydopptaksdataene vil vi kode og datalere for analyse. Lydopptakene, datainnsamlingsverktøyene og memoene vil bli oppbevart i en sikker og låst fil til intervjuene er transkribert og transkripsjonen er ferdigstilt, hvoretter opptakene og notatene blir ødelagt. Å identifisere informasjon vil bli fjernet under transkripsjon for å opprettholde konfidensialitet. Transkripsjoner vil bli oppbevart i en passordbeskyttet datamaskinfil som bare vil være tilgjengelig for medlemmer av forskerteamet for dataanalyse. Etterforskerne vil bruke tematisk innholdsanalyse på tvers av alle data for å analysere dataene ved hjelp av kvalitativ programvare (f.eks. Dedoose eller nvivo). Kvalitativ dataanalyse består av å søke etter mønstre i data og konseptualisere ideer som hjelper til med å forklare tilstedeværelsen av disse mønstrene. For pasientintervjuer vil vi også bruke en narrativ analyse der vi leser hvert intervju som en helhet, uten hensyn til individuelle koder, for å skape en mer global forståelse av "poenget med historien".

Mål 3: Implementering av HCD følger generelt et iterativt rammeverk for utredning, problemløsing og co-design. Ulike metoder brukes i hver av disse fasene, inkludert kartlegging av system/interessent, sammenstilling av sekundære data, brukerreisekart/personas, kognitiv sortering og rangering, og iterativ prototyping5,118-120. Vi vil samle detaljerte møte minutter, visuelle utganger opprettet fra deltakende aktiviteter, skriftlige refleksjoner fra deltakerne og ta nøye notater under designteamemøtene og workshopene. Vi vil kvalitativt analysere data samlet inn under HCD-samskapingsaktivitetene ved bruk av tilknytningskartlegging og rask tematisk analyse. Dette vil skje mellom co-creation workshops for å identifisere designmuligheter for å diskutere i fremtidige workshops og også etter avslutningen av det endelige verkstedet.

Deltakere som skal rekrutteres og inkluderingskriterier: Denne studien vil bli utført i Lusaka-provinsen ved fire Ministry of Health-opererte fasiliteter som støttes av Center for Infectious Disease Research i Zambia (CIDRZ). Alle deltakerne må gi samtykke til å delta. Ytterligere inkluderingskriterier, prøvetaking og prøvestørrelse er som følger:

Mål 1 PLHW Reengaging in HIV Care: Vi vil registrere opptil 400 PLWH (alder ≥18 år) som reenger i omsorg fra fire helsetjenester støttet av CIDRZ i Lusaka. Reengaging in Care vil bli definert som å komme tilbake til omsorg etter å ha blitt ansett som LTFU, som er definert som å være større enn 60 dager for sent til deres siste avtale per zambiske HIV -retningslinjer105. Vi vil inkludere PLWH tilbake til deres opprinnelige klinikk eller som en overføring fra et annet anlegg. Vi vil rekruttere deltakere på returdagen til omsorg ved å bruke lignende rekrutteringsprosedyrer som mål 1. Kvalifiserte deltakere vil bli identifisert av klinisk personell under deres rutinemessige klinikkbesøk, og trente CIDRZ Research Assistants (RAS) vil deretter rekruttere og registrere dem i en privatperson Område mens de venter på deres kliniske konsultasjon eller henting av medikamenter. Vi har brukt denne tilnærmingen til å rekruttere over 300 tilbakevendende pasienter til dags dato som en del av en pågående studie (BMFG OPP1166485).

Helsepersonell: Vi vil registrere opptil 200 helsepersonell som deltar i omsorgen for PLWH på tvers av disse fire helsetjenester. Dette inkluderer klinikkledelse (dvs. ansvarlig), medisinske offiserer, kliniske offiserer, sykepleiere, lekne helsearbeidere og farmasøyter. Vi bruker prøvetaking av bekvemmeligheter for å identifisere HCW for undersøkelser ved å bruke prosedyrer som har blitt godt etablert av vårt studieteam82,95 i Zambia for å rekruttere HCWs. Vi vil først samarbeide med klinikkledelse for å identifisere passende tider for rekruttering og undersøkelsesadministrasjon.

Mål 2 Pasienter Semistrukturerte intervjuer: Vi vil rekruttere PLWH (alder ≥18 år) som reengt i omsorg i løpet av de siste 6 månedene på fire helsetjenester støttet av CIDRZ i Lusaka og deretter gjorde det (n = 15) og gjorde det ikke (n = 15) forbli i omsorg. Vi vil rekruttere enkeltpersoner blant vår undersøkelseskohort som gikk med på å bli kontaktet i fremtiden for kvalitative intervjuer. Reengaging in Care vil bli definert som å komme tilbake til omsorg etter å ha blitt ansett som LTFU, som er definert som å være større enn 60 dager for sent til deres siste avtale per zambiske HIV -retningslinjer105. Vi vil inkludere PLWH tilbake til deres opprinnelige klinikk eller som en overføring fra et annet anlegg. Vi vil bruke målbevisst og maksimal variasjonsprøvetaking av deltakere106-108 for å sikre at deltakerne representerer en rekke perspektiver (dvs. vi vil rekruttere deltakere basert på pasientegenskaper som kjønn og alder for å sikre en rekke perspektiver så vel som barrierer for omsorg identifisert under identifisert under Undersøkelser i mål 1).

Kvalifiserte deltakere som forble i omsorg vil bli identifisert av klinisk personell under deres rutinemessige klinikkbesøk, og trent CIDRZ Research Assistants (RAS) vil deretter rekruttere og registrere dem i et privat område. De som blir LTFU innen 6 måneder etter retur, vil bli identifisert i EHR, gjennom klinikklogger, og gjennom rutinemessige sporingsprosedyrer som allerede er på plass. Disse personene vil bli kontaktet via telefon og rekruttert; Hvis de er enige om å delta, vil de bli intervjuet personlig i gjensidig avtalt privat sted. Forskerteamet vårt og CIDRZ har tidligere brukt disse prosedyrene for å rekruttere LTFU-deltakere til dybdeintervjuer58,68.

Helsepersonell: Målpopulasjonen for dette målet er alle levering av helsearbeidere HIV -omsorg på våre studieanlegg. Dette inkluderer klinikkledelse (dvs. ansvarlig), medisinske offiserer, kliniske offiserer, sykepleiere, lekne helsearbeidere og farmasøyter. Vi bruker prøvetaking av bekvemmeligheter for å identifisere HCW for fokusgrupper -diskusjoner blant HCW -er (dvs. klinikere, sykepleiere, Lay HCWs, farmasøyter, klinikkledelse) på fire fasiliteter. Vi vil bruke prosedyrer som har blitt godt etablert av vårt studieteam82,95 i Zambia for å rekruttere HCW-er. Vi vil først samarbeide med klinikkledelse for å identifisere passende tider for rekruttering og intervjuer. Vi vil gjennomføre 6 FGD-er (n = 8-10 hver), som vil bli organisert av HCW-kadre for å sikre at det er åpen diskusjon med minimal bekymring for krafthierarkier.

Mål 3 Vi vil rekruttere reengagte pasienter (mottakere) og HCWs (implementerere). Informert av AIM 1 -funn, vil vi også bruke kartlegging av interessenter for å identifisere nøkkelgrupper som kan påvirke reengagementatferd og utfall blant PLWH og HCWs og målrettet rekruttere fra disse gruppene fra de fire fasilitetene i AIM 1. A priori, vi forventer å samarbeide med pasienter som har koblet seg inn (n = 5-10), helsearbeidere (n = 5-10) (som henholdsvis mottakere og implementerere av intervensjonene) og klinikkledelsen (n = n = 5) og helseadministratorer (n = 1-2) som påvirkere. Teamet vårt har erfaring med å rekruttere og engasjere disse flernivå interessentene i HCD -workshops82. Rekruttering vil være lik prosedyrer som er skissert i tidligere mål. Deltakerne vil bli gitt K100 for refusjon av reiser.

Etiske hensyn: Vi sender inn den foreslåtte protokollen, de informerte samtykkedokumentene, datainnsamlingsverktøyene og eventuelle påfølgende modifikasjoner for gjennomgang og godkjenning. Washington University School of Medicine (WUSM) Institutional Review Board (IRB) vil også gi etiske anmeldelser og regulatorisk tilsyn gjennom en tillitsavtale med de andre samarbeidende amerikanske institusjonene. Vi ber om en hurtig gjennomgang. Vi vil få skriftlig informert samtykke fra deltakere som samtykker til å delta i følgende studieaktiviteter:

• Pasientundersøkelser og dybdeintervjuer med pasienter.
• Helsevesenets undersøkelser og fokusgruppediskusjoner

Tillatelse vil bli søkt fra nasjonale, provinsielle, distrikts- og anleggsdepartementet for helsemyndigheter til å gjennomføre studien i folkehelsefasiliteter. Studien vil følge Standard Ministry of Health Guidelines for å samarbeide med ansatte, pasienter og pasientjournaler. Vi vil også sikre at alle ansatte som er involvert i studiedata blir opplært i god klinisk praksis og beskyttelse mot mennesker.

Tidslinjer: Studien foreslår å implementere studieintervensjonen i løpet av et kurs på 18 måneder. Detaljert tidslinje med aktiviteter er skissert i den foreslåtte protokollen.

Planlegger å spre forskningsresultater:

I orden for å maksimere fordelen med studiefunnene uten forsinkelse, vil studiefunnene bli delt med viktige interessenter som helse- og samfunnsledere. Studiefunn vil bli formidlet på nasjonale, internasjonale møter, konferanser og i vitenskapelige tidsskrifter. Tillatelse vil bli søkt fra National Health Research Authority før publikasjoner eller noen form for formidling som blir gjort.

Mulige fordeler for deltakerne:

Det forventes ingen direkte fordeler for deltakerne. Deltakerne kan ha nytte av at målet gir et direkte utløp for at deres innspill blir oversatt til intervensjonsdesign og fremtidige politiske beslutninger. Deltakerne kan ha nytte av forbedringer i kvaliteten på omsorgen og økt forståelse fra helsepersonell som følge av dette arbeidet. De som er koblet fra omsorg, kan ha nytte av å spore og følge opp av trente rådgivere og kan bestemme seg for å engasjere seg på nytt i omsorg. Deltakerne vil også motta en liten refusjon (omtrent k 100) for transport og tid brukt på å delta i semistrukturerte intervjuer eller FGD-er. Helsepersonell og fasiliteter kan ha fordel av å forstå pasientens forventninger og fra å lære hvordan data kan brukes til å tolke og forbedre klinikkpraksis. Pasienter kan også dra nytte av kunnskapen om at perspektivene deres verdsettes for å forbedre omsorgsleveransen. Det zambiske helsedepartementet vil dra nytte av coachingen levert av forskerteamet, som kan tjene til å forbedre arbeidsmiljøet for helsepersonell og omsorg levert til pasienter. HCD -prosessen vil resultere i å utvikle en reengagement -strategi som kan forbedre omsorgen for mennesker som lever med HIV.

Mulige risikoer for deltakerne:

Alle intervjuer og diskusjoner har potensial til å gjøre deltakerne flau, bekymret, engstelig eller ukomfortable når de rapporterer om samspillet. Deltakerne kan føle ukomfortable å svare på spørsmål eller diskutere HIV-behandlingshistorien med forskerteamet under semistrukturerte intervjuer eller når de er fullført undersøkelser. Forskerpersonalet vil bli opplært til å være følsomme for disse områdene, for eksempel å diskutere utfordringer med HIV -omsorg, levebrød eller familie. HCWs kan på samme måte oppleve ubehag å diskutere eller svare på undersøkelser som er relevante for sine egne ferdigheter eller arbeidsinnstillinger. Noen deltakere som for tiden er tapt fra omsorg, kan kontaktes via telefon for å delta i intervjuer. Denne kontakten kan ha en liten mulig risiko for ufrivillig avsløring av HIV -status. Vi vil forsøke å minimere dette ved å trene alle oppfølgingspersonalet til å være diskrete og profesjonelle, og sikre at pasientens konfidensialitet til enhver tid opprettholdes og identiteter blir bekreftet før du gir ytterligere informasjon.

Under FGD -er kan kolleger også være til stede og HCWs kan frykte represalier hvis konfidensialitet brytes. FGD -er vil bli organisert av HCW Cadre for å være følsomme for maktdynamikk og sikre trøst i åpent å diskutere relevante emner.

Deltakere i HCD -workshops kan også føle ubehagelige å svare på spørsmål og delta i diskusjoner om utfordringene med å motta og/eller levere HIV -omsorg. Pasienter kan frykte negative holdninger fra HCWs og HCWs kan bekymre seg for gjengjeldelse fra overordnede. Workshop-komposisjon vil være oppmerksom på kraftdynamikken, og sikre at deltakerne er engasjert på dager på verkstedet eller gjennom undergrupper slik at de står fritt til å dele sine meninger og fungere som meddesignere (f.eks. Pasienter eller HCW-er, føl deg fri til å dele tanker i tilstedeværelse av helsevesenets administratorer).

Detaljer om hvordan disse risikoene skal minimeres er skissert i protokollen.

Mulige fordeler for samfunnet:

De potensielle fordelene for samfunnet kan være en økt forståelse av hvordan prosessen med å gjengjelde kan forbedres for å lette kontinuerlig vedvarende engasjement i omsorg og generelle HIV -utfall og behovene og preferansene til viktige interessenter.