Ketamin til skuldersmerter efter laparoskopisk gastric sleeve-kirurgi

Fedme er et verdensomspændende problem, der påvirker sundhed og livskvalitet, derfor betragtes mavesækoperation som en effektiv måde at håndtere høj kropsmasseindeks med fremragende resultater. Patienter oplever typisk smerter efter operationen langs snitportene og i bughulen, men en betydelig del af patienterne oplever skuldersmerter, typisk i den venstre skulder, hvilket ofte er underkendt og dårligt håndteret og kan være mere bekymrende for patienten. Skuldersmerter efter laparoskopi blev først bemærket af gynækologer i 1976. Det er meget almindeligt, da det har en forekomst i området 34,1%-82,4%. med varierende rater blandt forskellige typer kirurgi som: 57,1%-65,5% efter laparoskopisk appendektomi, 66% efter laparoskopisk gastrektomi og 80% efter gynækologisk laparoskopi. Smerternes karakter er hovedsageligt lette til moderate, der fremstår som dunkende smerter, der varer 2-3 dage, men kan vare længe som 5 uger postoperativt.

Mekanismen bag postlaparoskopiske skuldersmerter (PLSP) er ikke fuldt forstået, men den mest accepterede forklaring er henvist smerte via nervus phrenicus, som deler nerverødder med C3-C5 cervicalnervene, der innerverer skulderområdet. Pneumoperitoneum skabt under laparoskopi forårsager diafragmairritation, hvilket fører til stimulering af nervus phrenicus og henvist smerte. Desuden var der andre faktorer involveret, såsom forkert positionering intraoperativt, upassende skulderabduktion og tidlig postoperativ aktivitet. Derudover effekten af CO2 i sig selv.

Flere håndteringsstrategier blev introduceret for at bekæmpe dette fænomen, såsom: evakuering af restgas (CO2) som aktiv gasaspiration, indsættelse af dræn og udhældning af saltvand intraperitonealt ved operationsslutning viste reduktion i skuldersmerteintensiteten og -frekvensen. Lungerekrutteringsmanøvrer ved midlertidigt at anvende højere positivt tryk til luftvejene og alveolerne. Endelig reducerede lavtrykspneumoperitoneum, hvilket indebærer 7-10 mmHg trykpåføring, alvorligheden og forekomsten af PLSP.

Hypotesen er, at intraoperativ ketamininfusion (som en del af velkendt anæstesistyring) vil føre til en reduktion i forekomsten og alvorligheden af PLSP. Det er kendt, at ketamin er en veletableret anæstesimedicin i over et halvt århundrede i klinisk praksis. I visse doser, som kaldes subanæstetiske doser, virker ketamin som en smertestillende medicin. Det har evnen til at lindre både akutte og kroniske smerter med blot en injektion i analgetisk dosis. En konsensusretningslinje udført i 2018 om håndtering af akutte smerter med intravenøs ketamin viste, at subanæstetisk dosis skal overvejes som supplement i operationer, hvor postoperativt forventes at være smertefuldt. Studiets primære mål er at undersøge effekten af at inkludere ketamin i anæstesistyringen intraoperativt på forekomsten og alvorligheden af PLSP sammenlignet med standard anæstesi og kirurgiske teknikker uden det, samt resultater såsom varighed af genopretning, samlet hospitalsophold, postoperativt analgesibehov, bivirkninger af ketamin og forekomst af postoperativ kvalme og opkastning.