Ketamine voor schouderpijn na laparoscopische maagverkleining

Obesitas is een wereldwijd probleem dat de gezondheid en kwaliteit van leven schaadt, daarom wordt een maagverkleining beschouwd als een effectieve manier om een hoge body mass index te beheren met uitstekende resultaten. Patiënten ervaren doorgaans pijn na de operatie langs de incisiepoorten en in de buikholte, maar een aanzienlijke groep patiënten ervaart schouderpijn, meestal in de linkerschouder, die vaak onderkend en slecht behandeld wordt en voor de patiënt zorgwekkender kan zijn. Schouderpijn na laparoscopie werd voor het eerst opgemerkt door gynaecologen in 1976. Het komt veel voor, met een incidentie tussen 34,1% en 82,4%. met wisselende percentages bij verschillende soorten operaties: 57,1%-65,5% na laparoscopische appendectomie, 66% na laparoscopische gastrectomie en 80% na gynaecologische laparoscopie. De aard van de pijn is voornamelijk mild tot matig en uit zich als een doffe pijn die 2-3 dagen aanhoudt, maar kan langdurig blijven, tot 5 weken postoperatief.

Het mechanisme van post-laparoscopische schouderpijn (PLSP) is niet volledig begrepen, maar de meest geaccepteerde verklaring is gerefereerde pijn via de nervus phrenicus, die zenuwwortels deelt met de cervicale zenuwen C3-C5 die het schoudergebied innerveren. Het pneumoperitoneum dat tijdens laparoscopie wordt gecreëerd, veroorzaakt diafragmatische irritatie, leidend tot stimulatie van de nervus phrenicus en gerefereerde pijn. Bovendien waren er andere factoren betrokken, zoals malpositie intraoperatief, onjuiste schouderabductie en vroege postoperatieve activiteit. Daarnaast het effect van CO2 zelf.

Er zijn verschillende behandelstrategieën geïntroduceerd om dit fenomeen te bestrijden, zoals: het verwijderen van resterend gas (CO2) door actieve gasaspiratie, het inbrengen van een drain en het intraperitoneaal gieten van zoutoplossing aan het einde van de operatie, wat een afname in intensiteit en frequentie van schouderpijn liet zien. Pulmonaire rekruteringsmanoeuvres door tijdelijk hogere positieve druk op de luchtwegen en alveoli toe te passen. Ten slotte verminderde lage druk pneumoperitoneum, wat 7-10 mmHg druktoepassing impliceert, de ernst en incidentie van PLSP.

De hypothese is dat intraoperatieve ketamine-infusie (als onderdeel van bekende anesthesiemanagement) zal leiden tot een vermindering van de incidentie en ernst van PLSP. Het is bekend dat ketamine al meer dan een halve eeuw een gevestigd anestheticum is in de klinische praktijk. In bepaalde doses, subanesthetische doses genoemd, werkt ketamine als een pijnstiller. Het heeft het vermogen om zowel acute als chronische pijn te verlichten met slechts één injectie in een analgesische dosis. Een consensusrichtlijn uit 2018 voor het behandelen van acute pijn met intraveneuze ketamine concludeerde dat subanesthetische doses overwogen moeten worden als aanvulling bij operaties waar postoperatieve pijn verwacht wordt. Het primaire doel van de studie is om het effect te onderzoeken van het opnemen van ketamine in het anesthesiemanagement intraoperatief op de incidentie en ernst van PLSP, vergeleken met standaard anesthesie- en operatietechnieken zonder ketamine. Daarnaast worden uitkomsten zoals duur van herstel, totale ziekenhuisopname, postoperatieve analgesiebehoeften, bijwerkingen van ketamine en incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken onderzocht.