Ketamin při bolestech ramene po laparoskopické resekci žaludku

Obezita je celosvětový problém, který narušuje zdraví a kvalitu života, proto je operace žaludku považována za účinný způsob zvládání vysokého indexu tělesné hmotnosti s vynikajícími výsledky. Pacienti obvykle trpí bolestí po operaci podél míst incizních portů a v břišní dutině, ale významná část pacientů pociťuje bolest ramene, typicky v levém rameni, která je často nedostatečně rozpoznána a špatně zvládána a může být pro pacienta znepokojivější. Bolest ramene po laparoskopii poprvé zaznamenal gynekolog v roce 1976. Je velmi častá, protože její výskyt se pohybuje v rozmezí 34,1 % až 82,4 %. s různými mírami u různých typů operací, jako je: 57,1 % až 65,5 % po laparoskopické apendektomii, 66 % po laparoskopické gastrektomii a 80 % po gynekologické laparoskopii. Povaha bolesti je převážně mírná až střední, projevuje se jako tupá bolest trvající 2–3 dny, ale může přetrvávat dlouhou dobu, až 5 týdnů po operaci.

Mechanismus postlaparoskopické bolesti ramene (PLSP) není plně pochopen, ale nejpřijímanějším vysvětlením je přenesená bolest přes frenický nerv, který sdílí nervové kořeny s krčními nervy C3–C5, které inervují oblast ramene. Pneumoperitoneum vytvořené během laparoskopie způsobuje podráždění bránice, což vede ke stimulaci frenického nervu a přenesené bolesti. Navíc byly zjištěny další faktory, jako je špatná poloha během operace, nevhodná abdukce ramene a časná pooperační aktivita. Kromě toho také samotný účinek CO2.

Bylo představeno několik strategií řízení pro boj s tímto jevem, jako je: evakuace zbytkového plynu (CO2) aktivní aspirace plynu, zavedení drenáže a nalití fyziologického roztoku intraperitoneálně na konci operace, což ukázalo snížení intenzity a frekvence bolesti ramene. Plicní rekrutační manévry přechodným aplikováním vyššího pozitivního tlaku na dýchací cesty a alveoly. Nakonec nízkotlaké pneumoperitoneum, které znamená aplikaci tlaku 7–10 mm Hg, snížilo závažnost a výskyt PLSP.

Hypotéza je, že intraoperační infuze ketaminu (jako součást známého anesteziologického managementu) povede ke snížení výskytu a závažnosti PLSP. Je známo, že ketamin je více než půl století zavedené anestetikum v klinické praxi. V určitých dávkách, které se nazývají subanestetické dávky, působí ketamin jako lék proti bolesti. Má schopnost zmírnit akutní i chronickou bolest pouze jednou injekcí v analgetické dávce. Konsensuální směrnice z roku 2018 pro zvládání akutní bolesti intravenózním ketaminem dospěly k závěru, že subanestetická dávka by měla být zvážena jako doplněk u operací, u kterých se očekává, že pooperační období bude náročné. Primárním cílem studie je zkoumat účinek zahrnutí ketaminu do anesteziologického managementu během operace na výskyt a závažnost PLSP ve srovnání se standardní anestezií a chirurgickými technikami bez něj, dále pak výsledky, jako je délka zotavení, celková doba pobytu v nemocnici, pooperační potřeba analgetik, vedlejší účinky ketaminu a výskyt pooperační nevolnosti a zvracení.