Ketamina per il dolore alla spalla dopo intervento di gastrectomia verticale laparoscopica

L'obesità è un problema mondiale che compromette la salute e la qualità della vita, pertanto, la chirurgia della manica gastrica è considerata un modo efficace per gestire un indice di massa corporea elevato con risultati eccellenti. I pazienti tipicamente soffrono di dolore dopo l'intervento lungo i siti di incisione e nella cavità addominale, ma una parte significativa dei pazienti sperimenta dolore alla spalla, tipicamente alla spalla sinistra, che è spesso sottovalutato e gestito in modo inadeguato e può essere più preoccupante per il paziente. Il dolore alla spalla dopo la laparoscopia è stato notato per la prima volta da un ginecologo nel 1976. È molto comune poiché ha un'incidenza compresa tra il 34,1% e l'82,4%. con tassi variabili tra i diversi tipi di intervento come: 57,1%-65,5% dopo appendicectomia laparoscopica, 66% dopo gastrectomia laparoscopica e 80% dopo laparoscopia ginecologica. La natura del dolore è principalmente da lieve a moderata che si presenta come dolore sordo della durata di 2-3 giorni ma può persistere a lungo fino a 5 settimane dopo l'intervento.

Il meccanismo del dolore alla spalla post-laparoscopia (PLSP) non è completamente compreso, ma la spiegazione più accettata è il dolore riferito attraverso il nervo frenico, che condivide le radici nervose con i nervi cervicali C3-C5 che innervano l'area della spalla. Il pneumoperitoneo creato durante la laparoscopia provoca irritazione diaframmatica, portando alla stimolazione del nervo frenico e al dolore riferito. Inoltre, sono stati coinvolti altri fattori come il malposizionamento intraoperatorio, l'abduzione inappropriata della spalla e l'attività postoperatoria precoce. Inoltre, l'effetto della CO2 di per sé.

Sono state introdotte diverse strategie di gestione per combattere questo fenomeno, come: evacuare il gas residuo (CO2) mediante aspirazione attiva del gas, inserire un drenaggio e versare soluzione fisiologica intraperitonealmente alla fine dell'intervento ha mostrato una riduzione dell'intensità e della frequenza del dolore alla spalla. Manoeuvre di reclutamento polmonare applicando temporaneamente una pressione positiva più elevata alle vie aeree e agli alveoli. Infine, il pneumoperitoneo a bassa pressione, che implica l'applicazione di una pressione di 7-10 mmHg, ha ridotto la gravità e l'incidenza del PLSP.

L'ipotesi è che l'infusione intraoperatoria di ketamina (come parte della nota gestione anestetica) porterà a una riduzione dell'incidenza e della gravità del PLSP. È noto che la ketamina è un farmaco anestetico ben consolidato da oltre mezzo secolo nella pratica clinica. A determinate dosi, chiamate dosi sub-anestetiche, la ketamina agisce come un farmaco antidolorifico. Ha la capacità di alleviare sia il dolore acuto che cronico con una sola iniezione alla dose analgesica. Linee guida di consenso redatte nel 2018 sulla gestione del dolore acuto con ketamina per via endovenosa hanno concluso che la dose sub-anestetica deve essere considerata un adiuvante negli interventi in cui il dolore postoperatorio è previsto come debilitante. L'obiettivo principale dello studio è esaminare l'effetto dell'inclusione della ketamina nella gestione anestetica intraoperatoria sull'incidenza e sulla gravità del PLSP rispetto alle tecniche anestetiche e chirurgiche standard senza di essa, oltre a esiti come la durata del recupero, la degenza ospedaliera complessiva, le necessità di analgesici post-operatori, gli effetti collaterali della ketamina e l'incidenza di nausea e vomito post-operatori.