Postoperativ smertebehandling og ventilation efter hjertekirurgi

Hjertekirurgi er en stor kirurgisk disciplin, der udføres på hundredetusindvis af patienter over hele verden og bliver stadig mere almindelig med teknologiske fremskridt. Median sternotomi forbliver den standard kirurgiske tilgang til åben-hjerte procedurer, især koronar bypass (CABG) og klaprekonstruktion eller -udskiftning.1,2 Smerten som følge af sternotomi-relateret omfattende vævsskade, sternal knogleregeneration og mediastinal retraktion er både svær og multidimensionel, da den skyldes udbredt irritation af thoraxvæggen, perikardiet, pleura og de involverede nerve strukturer.3 Utilstrækkeligt kontrolleret postoperativ smerte er en væsentlig kilde til morbiditet i hjertekirurgi og fører til alvorlige kliniske konsekvenser. Akut smerte påvirker respirationsmekanikken negativt, hvilket prædisponerer patienter for hypoventilation, atelektase og hypoxæmi; den forlænger ekstuberingsprocessen og øger varigheden af intensiv afdeling (ICU) ophold.4,5 Utilstrækkelig analgetika kan også øge myokardiel iltbehov gennem sympatisk aktivering, øge modtagelighed for arytmier og kompromittere immunologisk integritet.6 På lang sigt kan risikoen for, at akut smerte overgår til kronisk post-sternotomi smerte ikke overses; denne tilstand er kendt for permanent at forringe patienters livskvalitet og betydeligt begrænse funktionel kapacitet.7 Systemiske opioider har traditionelt udgjør hjørnestenen i postoperativ smertebehandling i hjertekirurgi. Dog er opioid-baseret analgesi forbundet med en række bivirkninger inklusive respirationsdepression, sedation, kvalme og opkastning, ileus og forlænget mekanisk ventilation.8 Disse bivirkninger er særligt konsekvensfulde i den sårbare patientpopulation i hjertekirurgi, hvilket bidrager til øget klinisk kompleksitet, større udnyttelse af hospitalsressourcer og potentielle stigninger i dødelighed.9 I denne sammenhæng vinder multimodal analgesi strategier, der sigter mod at reducere opioidforbrug, begrænse bivirkninger og fremskynde postoperativ genopretning, stadig større betydning.10 Regional anæstesi teknikker er hurtigt blevet integreret i hjertekirurgisk praksis i de seneste år som en uundværlig komponent i multimodal analgesi protokoller. Selvom thorakal epidural anæstesi og paravertebral blokering længe har været etablerede metoder med bevist effektivitet, er deres anvendelse betydeligt begrænset af faktorer som koagulopati, systemisk heparinering i hjertekirurgi og høj blødningsrisiko.11,12 Overfladiske fascieplanblokeringer, udviklet sammen med den udbredte adoption af ultralydsteknologi, tilbyder en mere gunstig sikkerhedsprofil og tiltrakker stigende interesse i hjertekirurgiske applikationer.13 Pecto-interkostal fascieplanblokeringen (PIFB) er en relativt ny teknik baseret på lokal anæstetisk injektion i fascieplanet mellem pectoralis major musklen og de eksterne interkostal muskler. Ved at målrette de interkostale nervegrene af thorax anterior og afferente fibre af de kutane pectorale grene, giver PIFB effektiv analgesi langs sternotomiskæringen ved siden af sternum.14,15 Serratus anterior planblokeringen (SAPB), på den anden side, blokerer interkostobrachial nerven og thorakale interkostale nervegrene, der innerverer thorax lateralt, gennem lokal anæstetisk injektion i fascieplanet mellem latissimus dorsi og serratus anterior musklerne og ribbenene.16,17 Kombinationen af disse to blokeringer etablerer en komplementær analgesi dækning, der omfatter sternotomiskæringen, det parasternale område og den laterale thoraxvæg.18 Begge teknikker har karakteristika, der adskiller dem i hjertekirurgiske patienter: overfladiske anatomiske mål, lethed af ultralydsvejledt anvendelse og en sikker anvendelsesprofil selv under antikoagulation.19 Ikke desto mindre er studier, der evaluerer den kombinerede anvendelse af PIFB og SAPB i åben-hjerte kirurgi, stadig meget begrænsede i antal, og omfattende data, der vurderer påvirkningen af denne kombination på postoperativ smertekontrol, opioidforbrug og respiratorisk funktion, er stadig utilstrækkelige.

Formålet med dette studie er at evaluere effekten af fascieplanblokering på postoperative smerte scores, opioidforbrug, respiratoriske parametre og ICU resultater hos patienter, der gennemgår åben-hjerte kirurgi via sternotomi, i sammenligning med patienter, der modtager konventionel analgesi.