Analgesia postoperatoria e ventilazione dopo chirurgia cardiaca

La chirurgia cardiaca è una disciplina chirurgica maggiore eseguita su centinaia di migliaia di pazienti in tutto il mondo e sta diventando sempre più comune con i progressi tecnologici. La sternotomia mediana rimane l'approccio chirurgico standard per le procedure a cuore aperto, in particolare il bypass aorto-coronarico (CABG) e la ricostruzione o sostituzione valvolare.1,2 Il dolore risultante dall'esteso danno tissutale associato alla sternotomia, dalla rigenerazione dell'osso sternale e dalla retrazione mediastinica è sia grave che multidimensionale, derivando da un'irritazione diffusa della parete toracica, del pericardio, della pleura e delle strutture neurali coinvolte.3 Un dolore postoperatorio inadeguatamente controllato è una fonte significativa di morbilità nella chirurgia cardiaca e porta a serie conseguenze cliniche. Il dolore acuto influisce negativamente sulla meccanica respiratoria, predisponendo i pazienti a ipoventilazione, atelettasia e ipossiemia; prolunga il processo di estubazione e aumenta la durata della permanenza nell'unità di terapia intensiva (UTI).4,5 Un'analgesia insufficiente può anche aumentare la domanda di ossigeno miocardico attraverso l'attivazione simpatica, aumentare la suscettibilità alle aritmie e compromettere l'integrità immunologica.6 A lungo termine, il rischio che il dolore acuto si trasformi in dolore cronico post-sternotomia non può essere trascurato; questa condizione è nota per compromettere permanentemente la qualità della vita dei pazienti e limitare significativamente la capacità funzionale.7 Gli oppioidi sistemici hanno tradizionalmente costituito la pietra angolare della gestione del dolore postoperatorio nella chirurgia cardiaca. Tuttavia, l'analgesia a base di oppioidi è associata a una serie di effetti avversi tra cui depressione respiratoria, sedazione, nausea e vomito, ileo e ventilazione meccanica prolungata.8 Questi effetti avversi sono particolarmente rilevanti nella popolazione vulnerabile della chirurgia cardiaca, contribuendo ad aumentare la complessità clinica, un maggiore utilizzo delle risorse ospedaliere e potenziali aumenti della mortalità.9 In questo contesto, le strategie di analgesia multimodale mirate a ridurre il consumo di oppioidi, limitare gli effetti collaterali e accelerare il recupero postoperatorio stanno acquisendo un'importanza crescente.10 Le tecniche di anestesia regionale sono state rapidamente integrate nella pratica chirurgica cardiaca negli ultimi anni come componente indispensabile dei protocolli di analgesia multimodale. Sebbene l'anestesia epidurale toracica e il blocco paravertebrale siano metodi consolidati da tempo con efficacia comprovata, il loro uso è significativamente limitato da fattori come la coagulopatia, l'eparinizzazione sistemica nella chirurgia cardiaca e l'elevato rischio di sanguinamento.11,12 I blocchi del piano fasciale superficiale, sviluppati insieme all'adozione diffusa della tecnologia ecografica, offrono un profilo di sicurezza più favorevole e stanno suscitando un crescente interesse nelle applicazioni chirurgiche cardiache.13 Il blocco del piano fasciale pecto-intercostale (PIFB) è una tecnica relativamente nuova basata sull'iniezione di anestetico locale nel piano fasciale tra il muscolo grande pettorale e i muscoli intercostali esterni. Mirando ai rami del nervo intercostale del torace anteriore e alle fibre afferenti dei rami cutanei pettorali, il PIFB fornisce un'analgesia efficace lungo l'incisione di sternotomia adiacente allo sterno.14,15 Il blocco del piano del muscolo dentato anteriore (SAPB), d'altra parte, blocca il nervo intercostobrachiale e i rami del nervo intercostale toracico che innervano il torace laterale attraverso l'iniezione di anestetico locale nel piano fasciale tra i muscoli gran dorsale e dentato anteriore e le costole.16,17 La combinazione di questi due blocchi stabilisce una copertura analgesica complementare che comprende l'incisione di sternotomia, la regione parasternale e la parete toracica laterale.18 Entrambe le tecniche possiedono caratteristiche che le distinguono nei pazienti chirurgici cardiaci: bersagli anatomici superficiali, facilità di applicazione ecoguidata e un profilo di utilizzo sicuro anche durante l'anticoagulazione.19 Tuttavia, gli studi che valutano l'applicazione combinata di PIFB e SAPB nella chirurgia a cuore aperto rimangono molto limitati in numero, e i dati completi che valutano l'impatto di questa combinazione sul controllo del dolore postoperatorio, sul consumo di oppioidi e sulla funzione respiratoria sono ancora insufficienti.

Lo scopo di questo studio è valutare l'effetto del blocco del piano fasciale sui punteggi del dolore postoperatorio, sul consumo di oppioidi, sui parametri respiratori e sugli esiti in UTI in pazienti sottoposti a chirurgia a cuore aperto mediante sternotomia, rispetto ai pazienti che ricevono analgesia convenzionale.