Postoperative Analgesie und Beatmung nach Herzchirurgie

Die Herzchirurgie ist eine bedeutende chirurgische Disziplin, die weltweit an Hunderttausenden von Patienten durchgeführt wird und durch technologische Fortschritte immer häufiger wird. Die mediane Sternotomie bleibt der Standard-Zugangsweg für offene Herzoperationen, insbesondere für die koronare Bypass-Operation (CABG) und die Klappenrekonstruktion oder den Klappenersatz.1,2 Der Schmerz, der aus der sternotomieassoziierten ausgedehnten Gewebeverletzung, der sternalen Knochenregeneration und der mediastinalen Retraktion resultiert, ist sowohl schwerwiegend als auch multidimensional, da er aus einer weitreichenden Reizung der Thoraxwand, des Perikards, der Pleura und der beteiligten neuralen Strukturen entsteht.3 Unzureichend kontrollierte postoperative Schmerzen sind eine bedeutende Ursache für Morbidität in der Herzchirurgie und führen zu schwerwiegenden klinischen Folgen. Akute Schmerzen beeinträchtigen die Atemmechanik nachteilig, prädisponieren Patienten für Hypoventilation, Atelektase und Hypoxämie; sie verlängern den Extubationsprozess und erhöhen die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU).4,5 Unzureichende Analgesie kann auch den myokardialen Sauerstoffbedarf durch sympathische Aktivierung erhöhen, die Anfälligkeit für Arrhythmien steigern und die immunologische Integrität beeinträchtigen.6 Langfristig kann das Risiko, dass akute Schmerzen in chronische post-Sternotomie-Schmerzen übergehen, nicht übersehen werden; dieser Zustand ist dafür bekannt, die Lebensqualität der Patienten dauerhaft zu beeinträchtigen und die funktionelle Kapazität erheblich einzuschränken.7 Systemische Opioide bilden traditionell den Eckpfeiler des postoperativen Schmerzmanagements in der Herzchirurgie. Opioidbasierte Analgesie ist jedoch mit einer Reihe von Nebenwirkungen verbunden, einschließlich Atemdepression, Sedierung, Übelkeit und Erbrechen, Ileus und verlängerter mechanischer Beatmung.8 Diese Nebenwirkungen sind besonders folgenreich in der vulnerablen Patientengruppe der Herzchirurgie, da sie zur erhöhten klinischen Komplexität, zu einem größeren Verbrauch von Krankenhausressourcen und potenziell zu einer erhöhten Mortalität beitragen.9 In diesem Kontext gewinnen multimodale Analgesiestrategien, die darauf abzielen, den Opioidverbrauch zu reduzieren, Nebenwirkungen zu begrenzen und die postoperative Erholung zu beschleunigen, zunehmend an Bedeutung.10 Regionalanästhesietechniken wurden in den letzten Jahren rasch in die herzchirurgische Praxis als unverzichtbarer Bestandteil multimodaler Analgesieprotokolle integriert. Obwohl thorakale Epiduralanästhesie und paravertebrale Blockade seit langem etablierte Methoden mit nachgewiesener Wirksamkeit sind, ist ihre Anwendung erheblich durch Faktoren wie Koagulopathie, systemische Heparinisierung in der Herzchirurgie und hohes Blutungsrisiko eingeschränkt.11,12 Oberflächliche Fazienebenenblockaden, die parallel zur weit verbreiteten Einführung der Ultraschalltechnologie entwickelt wurden, bieten ein günstigeres Sicherheitsprofil und wecken zunehmendes Interesse für herzchirurgische Anwendungen.13 Der Pecto-Intercostal-Fascial-Plane-Block (PIFB) ist eine relativ neue Technik, die auf der Injektion eines Lokalanästhetikums in die Fazienebene zwischen dem Musculus pectoralis major und den äußeren Interkostalmuskeln basiert. Durch das Anvisieren der Interkostalnervenäste des vorderen Thorax und der afferenten Fasern der kutanen pectoralen Äste bietet PIFB eine wirksame Analgesie entlang der Sternotomieinzision neben dem Brustbein.14,15 Der Serratus-anterior-Plane-Block (SAPB) blockiert dagegen den Nervus intercostobrachialis und die thorakalen Interkostalnervenäste, die den lateralen Thorax innervieren, durch Injektion eines Lokalanästhetikums in die Fazienebene zwischen dem Musculus latissimus dorsi und dem Musculus serratus anterior und den Rippen.16,17 Die Kombination dieser beiden Blockaden etabliert eine komplementäre analgetische Abdeckung, die die Sternotomieinzision, die parasternalen Region und die laterale Thoraxwand umfasst.18 Beide Techniken besitzen Eigenschaften, die sie bei herzchirurgischen Patienten auszeichnen: oberflächliche anatomische Ziele, einfache ultraschallgeführte Anwendung und ein sicheres Anwendungsprofil auch während der Antikoagulation.19 Dennoch sind Studien, die die kombinierte Anwendung von PIFB und SAPB bei offenen Herzoperationen bewerten, sehr begrenzt, und umfassende Daten, die die Auswirkungen dieser Kombination auf die postoperative Schmerzkontrolle, den Opioidverbrauch und die Atemfunktion bewerten, sind noch unzureichend.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirkung des Fazienebenenblocks auf postoperative Schmerzscores, Opioidverbrauch, Atemparameter und ICU-Ergebnisse bei Patienten, die sich einer offenen Herzoperation via Sternotomie unterziehen, im Vergleich zu Patienten, die eine konventionelle Analgesie erhalten, zu bewerten.