Послеоперационное обезболивание и вентиляция после кардиохирургической операции

Кардиохирургия является крупной хирургической дисциплиной, выполняемой на сотнях тысяч пациентов по всему миру и становящейся всё более распространённой благодаря технологическому прогрессу. Срединная стернотомия остаётся стандартным хирургическим доступом для операций на открытом сердце, наиболее известными из которых являются аортокоронарное шунтирование (АКШ) и реконструкция или замена клапанов.1,2 Боль, возникающая в результате обширного повреждения тканей, связанного со стернотомией, регенерации грудинной кости и ретракции средостения, носит как тяжёлый, так и многомерный характер, проистекая из широкого раздражения грудной стенки, перикарда, плевры и вовлечённых нервных структур.3 Неадекватно контролируемая послеоперационная боль является значительным источником заболеваемости в кардиохирургии и ведёт к серьёзным клиническим последствиям. Острая боль неблагоприятно влияет на механику дыхания, предрасполагая пациентов к гиповентиляции, ателектазу и гипоксемии; она удлиняет процесс экстубации и увеличивает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ).4,5 Недостаточная аналгезия также может увеличить потребность миокарда в кислороде за счёт симпатической активации, повысить восприимчивость к аритмиям и нарушить иммунологическую целостность.6 В долгосрочной перспективе нельзя игнорировать риск перехода острой боли в хроническую постстернотомическую боль; известно, что это состояние постоянно ухудшает качество жизни пациентов и значительно ограничивает функциональные возможности.7 Системные опиоиды традиционно составляли краеугольный камень послеоперационного обезболивания в кардиохирургии. Однако опиоидная аналгезия связана с рядом побочных эффектов, включая угнетение дыхания, седацию, тошноту и рвоту, парез кишечника и пролонгированную искусственную вентиляцию лёгких.8 Эти побочные эффекты особенно значимы для уязвимой популяции пациентов кардиохирургии, способствуя увеличению клинической сложности, большему использованию больничных ресурсов и потенциальному росту смертности.9 В этом контексте стратегии мультимодальной аналгезии, направленные на снижение потребления опиоидов, ограничение побочных эффектов и ускорение послеоперационного восстановления, приобретают всё большее значение.10 Техники регионарной анестезии быстро интегрировались в кардиохирургическую практику в последние годы как неотъемлемый компонент протоколов мультимодальной аналгезии. Хотя торакальная эпидуральная анестезия и паравертебральная блокада давно являются установленными методами с доказанной эффективностью, их использование значительно ограничивается такими факторами, как коагулопатия, системная гепаринизация в кардиохирургии и высокий риск кровотечения.11,12 Блокады поверхностных фасциальных плоскостей, разработанные наряду с широким внедрением ультразвуковой технологии, предлагают более благоприятный профиль безопасности и привлекают всё больший интерес для применения в кардиохирургии.13 Пекто-интеркостальная блокада фасциальной плоскости (PIFB) — относительно новая методика, основанная на инъекции местного анестетика в фасциальную плоскость между большой грудной мышцей и наружными межрёберными мышцами. Нацеливаясь на межрёберные нервные ветви передней части грудной клетки и афферентные волокна кожных грудных ветвей, PIFB обеспечивает эффективную аналгезию вдоль разреза стернотомии, прилегающего к грудине.14,15 Блокада плоскости передней зубчатой мышцы (SAPB), с другой стороны, блокирует межрёберно-плечевой нерв и грудные межрёберные нервные ветви, иннервирующие боковую часть грудной клетки, посредством инъекции местного анестетика в фасциальную плоскость между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой мышцей и рёбрами.16,17 Комбинация этих двух блокад устанавливает взаимодополняющее аналгезирующее покрытие, охватывающее разрез стернотомии, парастернальную область и боковую грудную стенку.18 Обе методики обладают характеристиками, которые выделяют их у кардиохирургических пациентов: поверхностные анатомические цели, лёгкость ультразвукового наведения и профиль безопасного использования даже во время антикоагуляции.19 Тем не менее, исследования, оценивающие комбинированное применение PIFB и SAPB в хирургии на открытом сердце, остаются весьма немногочисленными, а всесторонние данные, оценивающие влияние этой комбинации на послеоперационный контроль боли, потребление опиоидов и дыхательную функцию, всё ещё недостаточны.

Целью данного исследования является оценка влияния блокады фасциальной плоскости на послеоперационные показатели боли, потребление опиоидов, дыхательные параметры и исходы в ОИТ у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце через стернотомию, по сравнению с пациентами, получающими традиционную аналгезию.