Postoperatieve analgesie en ventilatie na hartchirurgie

Hartchirurgie is een belangrijke chirurgische discipline die wereldwijd op honderdduizenden patiënten wordt uitgevoerd en door technologische vooruitgang steeds gebruikelijker wordt. Mediane sternotomie blijft de standaard chirurgische benadering voor openhartoperaties, met name coronaire bypass-chirurgie (CABG) en klepreconstructie of -vervanging.1,2 De pijn als gevolg van sternotomie-gerelateerd uitgebreid weefselletsel, sternale botregeneratie en mediastinale retractie is zowel ernstig als multidimensionaal van aard, voortkomend uit wijdverspreide irritatie van de thoraxwand, pericard, pleura en de betrokken neurale structuren.3 Onvoldoende gecontroleerde postoperatieve pijn is een belangrijke bron van morbiditeit in de hartchirurgie en leidt tot ernstige klinische gevolgen. Acute pijn beïnvloedt de respiratoire mechanica negatief, waardoor patiënten vatbaar worden voor hypoventilatie, atelectase en hypoxemie; het verlengt het extubatieproces en vergroot de duur van het verblijf op de intensive care (IC).4,5 Onvoldoende analgesie kan ook de myocardiale zuurstofbehoefte verhogen door sympathische activatie, de gevoeligheid voor aritmieën vergroten en de immunologische integriteit ondermijnen.6 Op de lange termijn kan het risico dat acute pijn overgaat in chronische post-sternotomiepijn niet over het hoofd worden gezien; deze aandoening staat bekend om het permanent aantasten van de kwaliteit van leven van patiënten en het aanzienlijk beperken van het functionele vermogen.7 Systemische opioïden hebben traditioneel de hoeksteen gevormd van postoperatieve pijnbestrijding in de hartchirurgie. Opioïde-gebaseerde analgesie gaat echter gepaard met een reeks bijwerkingen, waaronder respiratoire depressie, sedatie, misselijkheid en braken, ileus en langdurige mechanische beademing.8 Deze bijwerkingen zijn bijzonder gevolgenrijk in de kwetsbare patiëntenpopulatie van hartchirurgie, wat bijdraagt aan verhoogde klinische complexiteit, groter gebruik van ziekenhuisbronnen en potentiële toename van mortaliteit.9 In deze context krijgen multimodale analgesiestrategieën gericht op het verminderen van opioïdengebruik, het beperken van bijwerkingen en het versnellen van postoperatief herstel steeds meer belang.10 Regionale anesthesietechnieken zijn de afgelopen jaren snel geïntegreerd in de hartchirurgische praktijk als een onmisbaar onderdeel van multimodale analgesieprotocollen. Hoewel thoracale epidurale anesthesie en paravertebrale blokkade al lang gevestigde methoden zijn met bewezen effectiviteit, wordt hun gebruik aanzienlijk beperkt door factoren zoals coagulopathie, systemische heparinisatie in hartchirurgie en hoog bloedingsrisico.11,12 Oppervlakkige fasciale vlakblokkades, ontwikkeld naast de wijdverspreide adoptie van echografie-technologie, bieden een gunstiger veiligheidsprofiel en trekken steeds meer belangstelling voor hartchirurgische toepassingen.13 De pecto-intercostale fasciale vlakblokkade (PIFB) is een relatief nieuwe techniek gebaseerd op lokale anestheticuminjectie in het fasciale vlak tussen de musculus pectoralis major en de externe intercostale spieren. Door de intercostale zenuwtakken van de voorste thorax en afferente vezels van de cutane pectorale takken te richten, biedt PIFB effectieve analgesie langs de sternotomie-incisie naast het sternum.14,15 De serratus anterior vlakblokkade (SAPB) blokkeert daarentegen de nervus intercostobrachialis en thoracale intercostale zenuwtakken die de laterale thorax innerveren door lokale anestheticuminjectie in het fasciale vlak tussen de musculus latissimus dorsi en musculus serratus anterior en de ribben.16,17 De combinatie van deze twee blokkades stelt een complementaire analgesiedekking in die de sternotomie-incisie, de parasternale regio en de laterale thoraxwand omvat.18 Beide technieken hebben kenmerken die hen onderscheiden bij hartchirurgische patiënten: oppervlakkige anatomische doelen, gemak van echogeleide toepassing en een veilig gebruikprofiel zelfs tijdens anticoagulatie.19 Desalniettemin blijven studies die de gecombineerde toepassing van PIFB en SAPB in openhartchirurgie evalueren zeer beperkt in aantal, en uitgebreide gegevens die de impact van deze combinatie op postoperatieve pijncontrole, opioïdengebruik en respiratoire functie beoordelen, zijn nog steeds onvoldoende.

Het doel van deze studie is om het effect van fasciale vlakblokkade op postoperatieve pijnscores, opioïdengebruik, respiratoire parameters en IC-uitkomsten te evalueren bij patiënten die openhartchirurgie via sternotomie ondergaan, in vergelijking met patiënten die conventionele analgesie ontvangen.