Pooperační analgezie a ventilace po kardiochirurgickém výkonu

Srdeční chirurgie je významným chirurgickým oborem prováděným na stovkách tisíc pacientů po celém světě a s technologickým pokrokem se stává stále běžnější. Mediální sternotomie zůstává standardním chirurgickým přístupem pro operace na otevřeném srdci, zejména pro aortokoronární bypass (CABG) a rekonstrukci nebo náhradu chlopně.1,2 Bolest vyplývající z rozsáhlého poškození tkání spojeného se sternotomií, regenerace sternální kosti a mediastinální retrakce je jak závažná, tak multidimenzionální povahy, vznikající z rozšířeného podráždění hrudní stěny, perikardu, pleury a zahrnutých nervových struktur.3 Nedostatečně kontrolovaná pooperační bolest je významným zdrojem morbidity v kardiochirurgii a vede k vážným klinickým následkům. Akutní bolest nepříznivě ovlivňuje respirační mechaniku, predisponuje pacienty k hypoventilaci, atelektáze a hypoxemii; prodlužuje proces extubace a zvyšuje délku pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP).4,5 Nedostatečná analgezie může také zvýšit poptávku myokardu po kyslíku prostřednictvím sympatické aktivace, zvýšit náchylnost k arytmiím a ohrozit imunologickou integritu.6 Z dlouhodobého hlediska nelze přehlédnout riziko přechodu akutní bolesti v chronickou bolest po sternotomii; je známo, že tento stav trvale zhoršuje kvalitu života pacientů a výrazně omezuje funkční kapacitu.7 Systémové opioidy tradičně tvořily základ pooperační léčby bolesti v kardiochirurgii. Avšak analgezie založená na opioidech je spojena s řadou nežádoucích účinků včetně respirační deprese, sedace, nevolnosti a zvracení, ileu a prodloužené mechanické ventilace.8 Tyto nežádoucí účinky jsou obzvláště závažné u zranitelné populace pacientů v kardiochirurgii, přispívají ke zvýšení klinické složitosti, většímu využití nemocničních zdrojů a potenciálnímu zvýšení mortality.9 V tomto kontextu nabývají na významu strategie multimodální analgezie zaměřené na snížení spotřeby opioidů, omezení vedlejších účinků a urychlení pooperačního zotavení.10 Techniky regionální anestezie byly v posledních letech rychle integrovány do kardiochirurgické praxe jako nepostradatelná součást protokolů multimodální analgezie. Přestože hrudní epidurální anestezie a paravertebrální blok jsou dlouhodobě etablovanými metodami s prokázanou účinností, jejich použití je významně omezeno faktory, jako je koagulopatie, systémová heparinizace v kardiochirurgii a vysoké riziko krvácení.11,12 Blokády povrchových fasciálních rovin, vyvinuté spolu s rozšířeným přijetím ultrazvukové technologie, nabízejí příznivější bezpečnostní profil a přitahují rostoucí zájem v kardiochirurgických aplikacích.13 Blokáda pecto-intercostální fasciální roviny (PIFB) je relativně novou technikou založenou na injekci lokálního anestetika do fasciální roviny mezi velkým prsním svalem a vnějšími mezižeberními svaly. Cílením na větve mezižeberních nervů předního hrudníku a aferentní vlákna kožních prsních větví poskytuje PIFB účinnou analgezii podél sternotomického řezu přiléhajícího ke sternu.14,15 Na druhé straně blokáda roviny předního pilovitého svalu (SAPB) blokuje mezižeberně-brachiální nerv a větve hrudních mezižeberních nervů inervujících laterální hrudník prostřednictvím injekce lokálního anestetika do fasciální roviny mezi širokým zádovým svalem a předním pilovitým svalem a žebry.16,17 Kombinace těchto dvou blokád vytváří doplňkové analgetické pokrytí zahrnující sternotomický řez, parasternální oblast a laterální hrudní stěnu.18 Obě techniky mají charakteristiky, které je odlišují u kardiochirurgických pacientů: povrchové anatomické cíle, snadnost ultrazvukem vedené aplikace a bezpečnostní profil i během antikoagulační léčby.19 Přesto studie hodnotící kombinovanou aplikaci PIFB a SAPB v chirurgii na otevřeném srdci zůstávají velmi omezené co do počtu a komplexní data posuzující dopad této kombinace na pooperační kontrolu bolesti, spotřebu opioidů a respirační funkci jsou stále nedostatečná.

Cílem této studie je vyhodnotit účinek blokády fasciální roviny na pooperační skóre bolesti, spotřebu opioidů, respirační parametry a výsledky na JIP u pacientů podstupujících operaci na otevřeném srdci prostřednictvím sternotomie ve srovnání s pacienty přijímajícími konvenční analgezii.