Analgesia Pós-Operatória e Ventilação Após Cirurgia Cardíaca

A cirurgia cardíaca é uma importante disciplina cirúrgica realizada em centenas de milhares de pacientes em todo o mundo e está a tornar-se cada vez mais comum com os avanços tecnológicos. A esternotomia mediana continua a ser a abordagem cirúrgica padrão para procedimentos cardíacos abertos, mais notavelmente a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e a reconstrução ou substituição valvular.1,2 A dor resultante da lesão extensa do tecido associada à esternotomia, da regeneração do osso esternal e da retração mediastinal é tanto grave como multidimensional na sua natureza, surgindo da irritação generalizada da parede torácica, do pericárdio, da pleura e das estruturas neurais envolvidas.3 A dor pós-operatória insuficientemente controlada é uma fonte significativa de morbilidade na cirurgia cardíaca e leva a consequências clínicas graves. A dor aguda afeta negativamente a mecânica respiratória, predispondo os pacientes a hipoventilação, atelectasia e hipoxemia; prolonga o processo de extubação e aumenta a duração da estadia na unidade de cuidados intensivos (UCI).4,5 A analgesia insuficiente também pode aumentar a demanda de oxigénio miocárdico através da ativação simpática, aumentar a suscetibilidade a arritmias e comprometer a integridade imunológica.6 A longo prazo, o risco da dor aguda evoluir para dor pós-esternal crónica não pode ser ignorado; sabe-se que esta condição prejudica permanentemente a qualidade de vida dos pacientes e restringe significativamente a capacidade funcional.7 Os opioides sistémicos têm tradicionalmente constituído a pedra angular do controlo da dor pós-operatória na cirurgia cardíaca. No entanto, a analgesia baseada em opioides está associada a uma série de efeitos adversos, incluindo depressão respiratória, sedação, náuseas e vómitos, íleo e ventilação mecânica prolongada.8 Estes efeitos adversos são particularmente consequentes na população vulnerável de pacientes de cirurgia cardíaca, contribuindo para um aumento da complexidade clínica, maior utilização de recursos hospitalares e potenciais aumentos da mortalidade.9 Neste contexto, as estratégias de analgesia multimodal, que visam reduzir o consumo de opioides, limitar os efeitos secundários e acelerar a recuperação pós-operatória, estão a ganhar importância crescente.10 As técnicas de anestesia regional têm sido rapidamente integradas na prática cirúrgica cardíaca nos últimos anos como um componente indispensável dos protocolos de analgesia multimodal. Embora a anestesia epidural torácica e o bloqueio paravertebral sejam métodos há muito estabelecidos com eficácia comprovada, o seu uso é significativamente limitado por fatores como a coagulopatia, a heparinização sistémica na cirurgia cardíaca e o elevado risco de hemorragia.11,12 Os bloqueios do plano fascial superficial, desenvolvidos em conjunto com a adoção generalizada da tecnologia de ultrassons, oferecem um perfil de segurança mais favorável e estão a atrair um interesse crescente nas aplicações de cirurgia cardíaca.13 O bloqueio do plano fascial pecto-intercostal (PIFB) é uma técnica relativamente nova baseada na injeção de anestésico local no plano fascial entre o músculo peitoral maior e os músculos intercostais externos. Ao visar os ramos do nervo intercostal do tórax anterior e as fibras aferentes dos ramos cutâneos peitorais, o PIFB proporciona analgesia eficaz ao longo da incisão de esternotomia adjacente ao esterno.14,15 O bloqueio do plano do músculo serrátil anterior (SAPB), por outro lado, bloqueia o nervo intercostobraquial e os ramos do nervo intercostal torácico que inervam o tórax lateral através da injeção de anestésico local no plano fascial entre os músculos latíssimo do dorso e serrátil anterior e as costelas.16,17 A combinação destes dois bloqueios estabelece uma cobertura analgésica complementar que abrange a incisão de esternotomia, a região paraesternal e a parede torácica lateral.18 Ambas as técnicas possuem características que as distinguem nos pacientes de cirurgia cardíaca: alvos anatómicos superficiais, facilidade de aplicação guiada por ultrassons e um perfil de uso seguro mesmo durante a anticoagulação.19 No entanto, os estudos que avaliam a aplicação combinada do PIFB e do SAPB na cirurgia cardíaca aberta continuam a ser muito limitados em número, e os dados abrangentes que avaliam o impacto desta combinação no controlo da dor pós-operatória, no consumo de opioides e na função respiratória ainda são insuficientes.

O objetivo deste estudo é avaliar o efeito do bloqueio do plano fascial nos escores de dor pós-operatória, no consumo de opioides, nos parâmetros respiratórios e nos resultados na UCI em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca aberta por esternotomia, em comparação com pacientes que recebem analgesia convencional.