Analgezja pooperacyjna i wentylacja po operacji kardiochirurgicznej

Chirurgia kardiochirurgiczna jest główną dyscypliną chirurgiczną wykonywaną na setkach tysięcy pacjentów na całym świecie i staje się coraz bardziej powszechna wraz z postępem technologicznym. Mediana sternotomii pozostaje standardowym podejściem chirurgicznym do procedur na otwartym sercu, w szczególności pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) oraz rekonstrukcji lub wymiany zastawki.1,2 Ból wynikający z rozległego uszkodzenia tkanek związanego z sternotomią, regeneracji kości mostkowej i retrakcji śródpiersia jest zarówno silny, jak i wielowymiarowy, powstający z powodu rozległego podrażnienia ściany klatki piersiowej, osierdzia, opłucnej i zaangażowanych struktur nerwowych.3 Niewystarczająco kontrolowany ból pooperacyjny jest istotnym źródłem zachorowalności w chirurgii kardiochirurgicznej i prowadzi do poważnych konsekwencji klinicznych. Ostry ból niekorzystnie wpływa na mechanikę oddechową, predysponując pacjentów do hipowentylacji, niedodmy i hipoksemii; wydłuża proces ekstubacji i zwiększa czas pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT).4,5 Niewystarczająca analgezja może również zwiększyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen poprzez aktywację współczulną, zwiększyć podatność na arytmie i osłabić integralność immunologiczną.6 W dłuższej perspektywie nie można przeoczyć ryzyka przejścia ostrego bólu w przewlekły ból po sternotomii; wiadomo, że ten stan trwale upośledza jakość życia pacjentów i znacznie ogranicza zdolność funkcjonalną.7 Systemowe opioidy tradycyjnie stanowiły kamień węgielny w zarządzaniu bólem pooperacyjnym w chirurgii kardiochirurgicznej. Jednak analgezja oparta na opioidach wiąże się z szeregiem działań niepożądanych, w tym depresją oddechową, sedacją, nudnościami i wymiotami, niedrożnością jelit i przedłużoną wentylacją mechaniczną.8 Te działania niepożądane są szczególnie istotne w podatnej populacji pacjentów chirurgii kardiochirurgicznej, przyczyniając się do zwiększonej złożoności klinicznej, większego wykorzystania zasobów szpitalnych i potencjalnego wzrostu śmiertelności.9 W tym kontekście strategie multimodalnej analgezji mające na celu zmniejszenie spożycia opioidów, ograniczenie działań niepożądanych i przyspieszenie powrotu do zdrowia po operacji zyskują na znaczeniu.10 Techniki znieczulenia regionalnego zostały szybko włączone do praktyki chirurgii kardiochirurgicznej w ostatnich latach jako niezbędny składnik protokołów multimodalnej analgezji. Chociaż znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej i blok przykręgowy od dawna są ustalonymi metodami o udowodnionej skuteczności, ich stosowanie jest znacznie ograniczone przez czynniki takie jak koagulopatia, systemowa heparyna w chirurgii kardiochirurgicznej i wysokie ryzyko krwawienia.11,12 Bloki powierzchownej płaszczyzny powięziowej, opracowane wraz z powszechnym przyjęciem technologii ultradźwiękowej, oferują bardziej korzystny profil bezpieczeństwa i przyciągają coraz większe zainteresowanie w zastosowaniach chirurgii kardiochirurgicznej.13 Blok płaszczyzny powięziowej międzyżebrowo-piersiowy (PIFB) jest stosunkowo nową techniką opartą na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo do płaszczyzny powięziowej między mięśniem piersiowym większym a mięśniami międzyżebrowymi zewnętrznymi. Poprzez celowanie w gałęzie nerwów międzyżebrowych przedniej klatki piersiowej i włókna aferentne gałęzi skórnych piersiowych, PIFB zapewnia skuteczną analgezję wzdłuż nacięcia sternotomii przylegającego do mostka.14,15 Z drugiej strony, blok płaszczyzny mięśnia zębatego przedniego (SAPB) blokuje nerw międzyżebrowo-ramienny i gałęzie nerwów międzyżebrowych klatki piersiowej unerwiające boczną klatkę piersiową poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do płaszczyzny powięziowej między mięśniem najszerszym grzbietu a mięśniem zębatym przednim i żebrami.16,17 Połączenie tych dwóch bloków ustanawia uzupełniające pokrycie analgetyczne obejmujące nacięcie sternotomii, region przymostkowy i boczną ścianę klatki piersiowej.18 Obie techniki posiadają cechy, które wyróżniają je u pacjentów chirurgii kardiochirurgicznej: powierzchowne cele anatomiczne, łatwość zastosowania pod kontrolą USG oraz profil bezpiecznego użytkowania nawet podczas antykoagulacji.19 Niemniej jednak badania oceniające połączone zastosowanie PIFB i SAPB w operacjach na otwartym sercu pozostają bardzo ograniczone pod względem liczby, a kompleksowe dane oceniające wpływ tej kombinacji na kontrolę bólu pooperacyjnego, spożycie opioidów i funkcję oddechową są nadal niewystarczające.

Celem tego badania jest ocena wpływu bloku płaszczyzny powięziowej na wyniki bólu pooperacyjnego, spożycie opioidów, parametry oddechowe i wyniki OIT u pacjentów poddawanych operacji na otwartym sercu przez sternotomię, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi konwencjonalną analgezję.