Frühe selektive TAE bei schwer blutenden Magengeschwüren nach ihrer anfänglichen endoskopischen Hämostase

Die endoskopische Therapie ist heute die Behandlung der Wahl bei Patienten mit aktiv blutenden Magengeschwüren und Geschwüren mit nicht blutenden sichtbaren Gefäßen. Nach endoskopischer Blutungskontrolle zeigten wir, dass die Anwendung einer hochdosierten intravenösen Infusion von Protonenpumpenhemmern (PPI) über 72 Stunden die Rate wiederkehrender Blutungen weiter reduzierte [Lau NEJM 2000]. Wiederkehrende Blutungen treten immer noch bei 8 bis 10 Prozent der Patienten auf, die das oben genannte Behandlungsschema erhalten. Die damit verbundene Sterblichkeit nach einer erneuten Blutung ist 4- bis 10-mal höher als bei Patienten ohne wiederkehrende Blutung. In einem logistischen Regressionsmodell mit 1144 Patienten nach erfolgreicher endoskopischer Thermokoagulation ihrer blutenden Magengeschwüre haben wir gezeigt, dass mehrere Faktoren unabhängig voneinander wiederkehrende Blutungen vorhersagten. Dazu gehörten Hypotonie, Hämoglobin < 10 g/dl, frisches Blut im Magen, Geschwürgröße > 2 cm und aktive Blutung während der Endoskopie [Wong Gut 2003]. Als wir dieses Modell in einer Kohorte von 945 Patienten anwendeten, die sich einer endoskopischen Kontrolle der Blutung ihrer Geschwüre und der begleitenden Anwendung von hochdosierten intravenösen PPI unterzogen, gehörten 275 zur Hochrisikogruppe. Von ihnen traten bei 46 Patienten (16,7%) Nachblutungen auf, die zu einer Operation oder zum Tod führten [Chiu DDW 2007]. Die endoskopische Behandlung blutender Magengeschwüre hat ihre eigenen Grenzen. In einem Ex-vivo-Blutungsmodell mit Mesenterialarterien des Hundes konnte die endoskopische Thermokoagulation nur Arterien bis zu einer Größe von 2 mm konsistent versiegeln [Johnson Gastro 1987]. Die transarterielle Angiographie ermöglicht Ärzten, blutende Arterien unter Magengeschwüren zu untersuchen und zu charakterisieren. Bei Geschwüren, die in Hauptarterien wie den gastroduodenalen Arterienkomplex und Äste der linken Magenarterie erodieren, ergänzt die Angiographie die endoskopische Therapie in Form eines selektiven Coilings der blutenden Arterie. Transarterielles angiographisches Coiling kann Blutungen aus größeren Arterien, d. h. > 2 mm Größe, definitiv kontrollieren. In Kohortenstudien hat sich gezeigt, dass das transarterielle angiographische Coiling im Vergleich zur Operation günstig ist und weniger invasiv bei der Kontrolle schwerer Blutungen bei Magen-Darm-Erkrankungen ist