TAE selectiva temprana a úlceras pépticas con sangrado severo después de su hemostasia endoscópica inicial

La terapia endoscópica es ahora el tratamiento de elección en pacientes con úlceras pépticas que sangran activamente y úlceras con vasos visibles que no sangran. Después del control endoscópico de la hemorragia, mostramos que el uso de una infusión intravenosa de dosis alta de inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante 72 horas redujo aún más la tasa de hemorragia recurrente [Lau NEJM 2000]. El sangrado recurrente todavía ocurre en 8 a 10 por ciento de los pacientes que reciben el régimen de tratamiento anterior. La mortalidad asociada después de un nuevo sangrado es de 4 a 10 veces mayor en comparación con aquellos sin sangrado recurrente. En un modelo de regresión logística que involucró a 1144 pacientes después de la termocoagulación endoscópica exitosa de sus úlceras pépticas sangrantes, demostramos que varios factores predijeron de forma independiente el sangrado recurrente. Incluyeron hipotensión, hemoglobina <10 g/dl, sangre fresca en el estómago, tamaño de la úlcera > 2 cm y sangrado activo durante la endoscopia [Wong Gut 2003]. Cuando aplicamos este modelo en una cohorte de 945 pacientes que se sometieron a un control endoscópico del sangrado de sus úlceras y al uso complementario de IBP intravenoso en dosis altas, 275 pertenecían al grupo de alto riesgo. De ellos, el resangrado que condujo a la cirugía o la muerte ocurrió en 46 pacientes (16,7 %) [Chiu DDW 2007]. El tratamiento endoscópico de las úlceras pépticas sangrantes tiene su propio límite. En un modelo de sangrado ex vivo usando arterias mesentéricas caninas, la termocoagulación endoscópica solo pudo sellar consistentemente arterias de hasta 2 mm de tamaño [Johnson Gastro 1987]. La angiografía transarterial permite a los médicos estudiar y caracterizar las arterias sangrantes debajo de las úlceras pépticas. En las úlceras que erosionan las arterias principales, como el complejo de la arteria gastroduodenal y las ramas de la arteria gástrica izquierda, la angiografía complementa la terapia endoscópica en forma de enrollamiento selectivo de la arteria sangrante. El espiral angiográfico transarterial puede proporcionar un control definitivo del sangrado de las arterias más grandes, es decir, > 2 mm de tamaño. En estudios de cohortes, se ha demostrado que el espiral angiográfico transarterial se compara favorablemente con la cirugía y es menos invasivo en el control del sangrado severo en pacientes pépticos.