TAE selettivo precoce per ulcere peptiche gravemente sanguinanti dopo la loro emostasi endoscopica iniziale

La terapia endoscopica è ora il trattamento di scelta nei pazienti con ulcere peptiche sanguinanti attivamente e ulcere con vasi visibili non sanguinanti. Dopo il controllo endoscopico del sanguinamento, abbiamo dimostrato che l'uso di un'infusione endovenosa ad alte dosi di inibitore della pompa protonica (PPI) per 72 ore ha ulteriormente ridotto il tasso di sanguinamento ricorrente [Lau NEJM 2000]. Il sanguinamento ricorrente si verifica ancora nell'8-10% dei pazienti che ricevono il regime di trattamento di cui sopra. La mortalità associata a seguito di un nuovo sanguinamento è 4-10 volte superiore rispetto a quelli senza sanguinamento ricorrente. In un modello di regressione logistica che ha coinvolto 1144 pazienti dopo il successo della termocoagulazione endoscopica alle loro ulcere peptiche sanguinanti, abbiamo dimostrato che diversi fattori hanno predetto in modo indipendente il sanguinamento ricorrente. Includevano ipotensione, emoglobina <10 g/dl, sangue fresco nello stomaco, dimensioni dell'ulcera > 2 cm e sanguinamento attivo durante l'endoscopia [Wong Gut 2003]. Quando abbiamo applicato questo modello a una coorte di 945 pazienti sottoposti a controllo endoscopico del sanguinamento delle loro ulcere e all'uso aggiuntivo di PPI per via endovenosa ad alte dosi, 275 appartenevano al gruppo ad alto rischio. Di questi, 46 pazienti (16,7%) si sono verificati risanguinamenti che hanno portato all'intervento chirurgico o alla morte[Chiu DDW 2007]. Il trattamento endoscopico delle ulcere peptiche sanguinanti ha il suo limite. In un modello di sanguinamento ex vivo che utilizzava arterie mesenteriche canine, la termocoagulazione endoscopica poteva sigillare in modo consistente solo arterie fino a 2 mm di dimensione [Johnson Gastro 1987]. L'angiografia transarteriosa consente ai medici di studiare e caratterizzare le arterie sanguinanti al di sotto delle ulcere peptiche. Nelle ulcere che erodono nelle arterie principali come il complesso dell'arteria gastro-duodenale e le diramazioni dell'arteria gastrica sinistra, l'angiografia integra la terapia endoscopica sotto forma di avvolgimento selettivo dell'arteria sanguinante. L'avvolgimento angiografico transarterioso può fornire un controllo definitivo del sanguinamento dalle arterie più grandi, cioè > 2 mm di dimensione. Negli studi di coorte, è stato dimostrato che il coiling angiografico trans-arterioso si confronta favorevolmente con la chirurgia ed è meno invasivo nel controllo del sanguinamento grave nella malattia peptica