NEURO-TTRansform: Eine Studie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von Eplontersen (früher bekannt als ION-682884, IONIS-TTR-LRx und AKCEA-TTR-LRx) bei Teilnehmern mit hereditärer Transthyretin-vermittelter Amyloid-Polyneuropathie
Eine globale, offene, randomisierte Phase-3-Studie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von ION-682884 bei Patienten mit hereditärer Transthyretin-vermittelter Amyloid-Polyneuropathie
Studienübersicht
Status
Status
Bedingungen
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Intervention / Behandlung
Detaillierte Beschreibung
Studientyp
Studientyp
Einschreibung (Tatsächlich)
Einschreibung
Phase
Phase
- Phase 3
Kontakte und Standorte
Studienorte
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Buenos Aires, Argentinien, C1023AAB
- STAT Research
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Buenos Aires, Argentinien, C1428 AQK
- Instituto Fleni
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Buenos Aires
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Ciudad Autónoma De Buenos Aires, Buenos Aires, Argentinien, C1199ABB
- Hospital Italiano de Buenos Aires
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Florencio Varela, Buenos Aires, Argentinien, 1888
- Hospital El Cruce
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Western Australia
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Nedlands, Western Australia, Australien, 6009
- Perron Institute for Neurological and Translational Science
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Campinas, Brasilien, 13083-970
- Universidade Estadual de Campinas
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Ribeirão Preto, Brasilien, 14049-900
- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
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Rio De Janeiro, Brasilien, 21941-617
- Hospital Universitario Clementino Fraga Filho
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São Paulo, Brasilien, 04032-060
- Associação de Assistência à Criança Deficiente - Unidade Lar Escola
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Parana
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Curitiba, Parana, Brasilien, 81210-310
- Instituto de Neurologia de Curitiba
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Paraná
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Curitiba, Paraná, Brasilien, 81210-310
- Instituto de Neurologia de Curitiba
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Heidelberg, Deutschland, 69120
- Universitatsklinikum Heidelberg
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Bayern
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Würzburg, Bayern, Deutschland, 97080
- Universitätsklinikum Würzburg
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Marseille, Frankreich, 13005
- Hôpital de la Timone
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Haute-Garonne
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Toulouse, Haute-Garonne, Frankreich, 31059
- Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
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Ile-De-France
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Le Kremlin-Bicêtre, Ile-De-France, Frankreich, 94270
- Hôpital Bicêtre
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Crete
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Heraklion, Crete, Griechenland, 711 10
- University General Hospital of Heraklion (PAGNI)
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Messina, Italien, 98124
- Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Gaetano Martino
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Milano, Italien, 20133
- Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta
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Pavia, Italien, 27100
- Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
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Roma, Italien, 00168
- Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli
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Ontario
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Toronto, Ontario, Kanada, M4C 3E7
- Toronto General Hospital
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Auckland
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Grafton, Auckland, Neuseeland, 1023
- Auckland City Hospital
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Lisbon, Portugal, 1649-028
- Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte - Hospital De Santa Maria
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Porto, Portugal, 4099-001
- Centro Hospitalar Universitário do Porto - Hospital Geral de Santo Antonio
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Umeå, Schweden, 907 37
- Norrlands universitetssjukhus
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Madrid, Spanien, 28040
- Hospital Clinico San Carlos
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Illes Balears
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Palma De Mallorca, Illes Balears, Spanien, 07198
- Hospital Son Llatzer
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Taipei, Taiwan, 100
- National Taiwan University Hospital
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Guishan District
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Taoyuan City, Guishan District, Taiwan, 333
- Chang Gung Memorial Hospital - Linkou Branch
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Taichung
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Taichung City, Taichung, Taiwan, 40447
- China Medical University Hospital
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Taipei
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Taipei City, Taipei, Taiwan, 11217
- Taipei Veterans General Hospital
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İstanbul, Truthahn, 34093
- İstanbul Üniversitesi - Istanbul Tıp Fakültesi
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Arizona
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Scottsdale, Arizona, Vereinigte Staaten, 85259
- Mayo Clinic - Arizona
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Florida
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Jacksonville, Florida, Vereinigte Staaten, 32224
- Mayo Clinic - Jacksonville
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Indiana
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Indianapolis, Indiana, Vereinigte Staaten, 46202
- Indiana University School of Medicine - Indianapolis
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Kansas
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Kansas City, Kansas, Vereinigte Staaten, 66160
- University of Kansas Medical Center
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Maryland
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Baltimore, Maryland, Vereinigte Staaten, 21224
- Johns Hopkins University Neurology Research Office
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Massachusetts
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Boston, Massachusetts, Vereinigte Staaten, 02118
- Boston University School of Medicine
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Minnesota
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Rochester, Minnesota, Vereinigte Staaten, 55905
- Mayo Clinic - Rochester
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New York
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New York, New York, Vereinigte Staaten, 10032
- The Neurological Institute of New York
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North Carolina
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Chapel Hill, North Carolina, Vereinigte Staaten, 27599
- University of North Carolina Hospitals - Neurology Clinic
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Oregon
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Portland, Oregon, Vereinigte Staaten, 97239
- Oregon Health and Science University
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Pennsylvania
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Philadelphia, Pennsylvania, Vereinigte Staaten, 19104
- Penn Presbyterian Medical Center
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Washington
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Seattle, Washington, Vereinigte Staaten, 98195
- University of Washington Medical Center
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Egkomi, Zypern, 2371
- The Cyprus Institute of Neurology and Genetics
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Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Alter von 18 bis 82 Jahren zum Zeitpunkt der Einverständniserklärung
- Frauen müssen nicht schwanger und nicht stillend und entweder chirurgisch steril oder postmenopausal oder abstinent sein
- Männer müssen chirurgisch steril oder abstinent sein oder, wenn sie sexuelle Beziehungen mit einer Frau im gebärfähigen Alter haben, muss die Testperson oder die nicht schwangere Partnerin der Testperson eine hochwirksame Verhütungsmethode anwenden
Diagnose einer hereditären Transthyretin-vermittelten Polyneuropathie, definiert durch das Erfüllen aller 3 der folgenden Kriterien:
- Stadium 1 oder Stadium 2 Familiäre Amyloidpolyneuropathie (FAP) oder Coutinho-Stadium
- Dokumentierte genetische Mutation im TTR-Gen
- Symptome und Anzeichen einer Neuropathie im Zusammenhang mit Transthyretin-Amyloidose, einschließlich NIS ≥ 10 und ≤ 130
Ausschlusskriterien:
- Klinisch signifikante (CS) Anomalien in der Krankengeschichte, Screening-Laborergebnissen, körperliche oder körperliche Untersuchung, die ein Subjekt für die Aufnahme ungeeignet machen würden, einschließlich, aber nicht beschränkt auf abnormale Sicherheitslabore
- Karnofsky-Leistungsstatus ≤ 50
- Andere Ursachen für sensomotorische oder autonome Neuropathie (z. B. Autoimmunerkrankung), einschließlich unkontrollierter Diabetes
- Vorherige Lebertransplantation oder erwartete Lebertransplantation innerhalb von 1 Jahr nach dem Screening
- Funktionale Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) von ≥ 3
- Akutes Koronarsyndrom innerhalb von 6 Monaten nach dem Screening oder größere Operation innerhalb von 3 Monaten nach dem Screening
- Andere Arten von Amyloidose
- Haben Sie andere Bedingungen, die nach Meinung des Prüfers oder Sponsors den Probanden für die Aufnahme ungeeignet machen würden oder die Teilnahme des Probanden an der Studie oder deren Abschluss beeinträchtigen könnten
- Aktuelle Behandlung mit einem zugelassenen Medikament für hereditäre TTR-Amyloidose wie Vyndaqel® / Vyndamax™ (Tafamidis), Tegsedi™ (Inotersen), Onpattro™ (Patisiran), Off-Label-Use von Diflunisal oder Doxycyclin und Tauroursodeoxycholsäure (TUDCA). Wenn Sie zuvor mit Vyndaqel® / Vyndamax™, Diflunisal oder Doxycyclin und TUDCA behandelt wurden, müssen Sie die Behandlung mindestens 2 Wochen vor Studientag 1 unterbrochen haben
- Vorherige Behandlung mit Tegsedi™ (Inotersen) oder Onpattro™ (Patisiran) oder anderen Oligonukleotiden oder RNA-Therapeutika (einschließlich siRNA)
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Behandlung
- Zuteilung: Zufällig
- Interventionsmodell: Crossover-Aufgabe
- Maskierung: Keine (Offenes Etikett)
Anzahl der Arme
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / ArmTeilnehmergruppe / Arm |
Intervention / BehandlungIntervention / Behandlung |
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Aktiver Komparator: Inotersen
Die Teilnehmer erhielten bis Woche 34 einmal wöchentlich 300 Milligramm (mg) Inotersen subkutan (SC).
Nach der Beurteilung in Woche 35 erhielten die Teilnehmer von Woche 37 bis Woche 81 einmal alle 4 Wochen Eplontersen, 45 mg, subkutan.
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Eplontersen durch subkutane Injektion
Andere Namen:
Inotersen durch subkutane Injektion
Andere Namen:
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Experimental: Eplontersen
Die Teilnehmer erhielten Eplontersen, 45 mg, s.c. einmal alle 4 Wochen bis Woche 81.
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Eplontersen durch subkutane Injektion
Andere Namen:
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Änderung des modifizierten Neuropathie-Beeinträchtigungs-Scores Plus 7 (mNIS+7) gegenüber dem Ausgangswert in Woche 66
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 66
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Der zusammengesetzte mNIS+7-Score ist ein Maß für die neurologische Beeinträchtigung und bewertet Muskelschwäche, Empfindung, Reflexe, Nervenleitung und autonome Funktion.
mNIS+7 besteht aus 2 zusammengesetzten Werten: dem NIS-zusammengesetzten Wert (maximal 244 Punkte) und dem modifizierten +7 zusammengesetzten Wert (maximal 102,32 Punkte).
Bereich der zusammengesetzten mNIS+7-Gesamtpunktzahl = -22,32 bis 346,32.
Eine höhere Punktzahl deutete auf eine niedrigere Funktion hin.
Der Mittelwert der kleinsten Quadrate (LS) und der Standardfehler (SE) wurden mithilfe des Mixed-Effects-Modells mit wiederholten Messungen (MMRM) analysiert.
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 66
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Änderung gegenüber dem Ausgangswert im Norfolk-Fragebogen zur Lebensqualität bei diabetischer Neuropathie (QoL-DN) in Woche 66
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 66
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Der Norfolk QoL-DN-Score ist ein Maß für die körperliche Funktion/Großfaserneuropathie, Symptome, Aktivitäten des täglichen Lebens, Kleinfaserneuropathie und autonome Neuropathie.
Der Norfolk QoL-DN-Gesamtscore liegt im Bereich von -4 bis 138, wobei ein höherer Score auf eine schlechtere Lebensqualität hinweist.
LS-Mittelwert und SE wurden mit MMRM analysiert.
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 66
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Prozentuale Änderung der Serum-TTR-Konzentration gegenüber dem Ausgangswert in Woche 65
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 65
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Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
Die analysierte Gesamtzahl ist die Anzahl der Teilnehmer, für die Daten zur Analyse verfügbar sind.
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Ausgangswert, Woche 65
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Prozentuale Änderung der Serum-TTR-Konzentration gegenüber dem Ausgangswert in Woche 35
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 35
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Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
Die analysierte Gesamtzahl ist die Anzahl der Teilnehmer, für die Daten zur Analyse verfügbar sind.
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Ausgangswert, Woche 35
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Änderung des modifizierten Neuropathie-Beeinträchtigungs-Scores Plus 7 (mNIS+7) gegenüber dem Ausgangswert in Woche 35
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 35
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Der zusammengesetzte mNIS+7-Score ist ein Maß für die neurologische Beeinträchtigung und bewertet Muskelschwäche, Empfindung, Reflexe, Nervenleitung und autonome Funktion.
mNIS+7 besteht aus 2 zusammengesetzten Werten: dem NIS-Kombinationswert (maximal 244 Punkte) und dem modifizierten +7-Kombinationswert (maximal 102,32 Punkte).
Bereich der zusammengesetzten mNIS+7-Gesamtpunktzahl = -22,32 bis 346,32.
Eine höhere Punktzahl deutete auf eine niedrigere Funktion hin.
LS-Mittelwert und SE wurden mit MMRM analysiert.
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 35
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Sekundäre Ergebnismessungen
Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Änderung des Norfolk QOL-DN gegenüber dem Ausgangswert in Woche 35
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 35
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Der Norfolk QoL-DN-Score ist ein Maß für die körperliche Funktion/Großfaserneuropathie, Symptome, Aktivitäten des täglichen Lebens, Kleinfaserneuropathie und autonome Neuropathie.
Der Norfolk QoL-DN-Gesamtscore liegt im Bereich von -4 bis 138, wobei ein höherer Score auf eine schlechtere Lebensqualität hinweist.
LS-Mittelwert und SE wurden mit MMRM analysiert.
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 35
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Veränderung des Neuropathie-Symptom- und Veränderungs-Scores (NSC) gegenüber dem Ausgangswert in den Wochen 35 und 66
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 35, Woche 66
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Der NSC-Score ist ein Fragebogen, der aus 38 Fragen besteht, die in fünf Bereiche unterteilt sind: Muskelschwäche, sensorisch (Hypo/Empfindungsverlust), sensorisch (Parästhesie, Hyperempfindung), autonome (Magen-Darm- und Harninkontinenz) und autonome (nicht gastrointestinale/nicht gastrointestinale Inkontinenz). -Harninkontinenz)].
Die Antworten auf den Fragebogen lauten Ja/Nein. Wenn ja, wird der Schweregrad mit 1 (leicht +), 2 (mäßig ++) und 3 (schwer +++) bewertet.
0=kein Symptom.
Der NSC-Gesamtscore ist die Summe der Scores in allen fünf Bereichen.
Gesamtpunktzahl = 0-114.
Höhere Werte = mehr Neuropathiesymptome.
LS-Mittelwert und SE wurden mit MMRM analysiert.
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 35, Woche 66
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Änderung des PCS-Scores (Physical Component Summary) der 36-Punkte-Kurzformumfrage (SF-36) gegenüber dem Ausgangswert in Woche 65
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 65
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SF-36 umfasst 36 Items, die 8 Subskalen und 2 zusammenfassende Maße ergeben (PCS und Zusammenfassung der mentalen Komponenten [MCS]).
Subskalen mit mehreren Items (35 Items) umfassen: körperliche Funktion = 10 Items, körperliche Rolle = 4 Items, körperlicher Schmerz = 2 Items, allgemeine Gesundheit = 5 Items, Vitalität = 4 Items, soziale Funktion = 2 Items, emotionale Rolle = 3 Items und psychische Gesundheit=5 Items.
8 Subskalen werden von 0-100 bewertet.
Höhere Werte weisen auf eine bessere Gesundheit hin.
8 Subskalen werden zu einem PCS-Score im Bereich von 0–100 zusammengefasst.
Höhere Werte weisen auf eine bessere Gesundheit hin.
LS-Mittelwert und SE wurden mit MMRM analysiert.
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 65
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Änderung des PND-Scores (Polyneuropathie-Behinderung) gegenüber dem Ausgangswert in Woche 65
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 65
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PND ist ein 5-stufiges Bewertungssystem.
Der PND-Score ist definiert als I = sensorische Störungen in Gliedmaßen ohne motorische Beeinträchtigung; II=Schwierigkeiten beim Gehen ohne die Notwendigkeit einer Gehhilfe; IIIa=ein Stock oder eine Krücke zum Gehen erforderlich; IIIb=zwei Stöcke oder zwei Krücken erforderlich; IV = Rollstuhl erforderlich oder Patient ans Bett gefesselt.
Für die Analyse wird keine Beeinträchtigung mit 0 bewertet, I mit 1, II mit 2, IIIa mit 3, IIIb mit 4 und IV mit 5. Niedrigere Werte weisen auf eine bessere Gehfähigkeit hin.
LS-Mittelwert und SE wurden mit MMRM analysiert.
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 65
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Änderung des modifizierten Body-Mass-Index (mBMI) gegenüber dem Ausgangswert in Woche 65
Zeitfenster: Ausgangswert, Woche 65
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mBMI ist definiert als Body-Mass-Index in Kilogramm pro Quadratmeter (kg/m^2), multipliziert mit Serumalbumin in Gramm pro Liter (g/L).
Wie im Protokoll vorab festgelegt, sollte die Wirksamkeit von Eplontersen durch den Vergleich von Teilnehmern, die nur in den Eplontersen-Arm aufgenommen wurden, mit der externen Placebogruppe beurteilt werden.
Es war kein statistischer Vergleich zwischen dem Inotersen-Arm und den mit Eplontersen behandelten/externen Placebo-Gruppenarmen geplant.
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Ausgangswert, Woche 65
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Sponsor
Publikationen und hilfreiche Links
Allgemeine Veröffentlichungen
- Coelho T, Ando Y, Benson MD, Berk JL, Waddington-Cruz M, Dyck PJ, Gillmore JD, Khella SL, Litchy WJ, Obici L, Monteiro C, Tai LJ, Viney NJ, Buchele G, Brambatti M, Jung SW, St L O'Dea L, Tsimikas S, Schneider E, Geary RS, Monia BP, Gertz M. Design and Rationale of the Global Phase 3 NEURO-TTRansform Study of Antisense Oligonucleotide AKCEA-TTR-LRx (ION-682884-CS3) in Hereditary Transthyretin-Mediated Amyloid Polyneuropathy. Neurol Ther. 2021 Jun;10(1):375-389. doi: 10.1007/s40120-021-00235-6. Epub 2021 Feb 26.
- Coelho T, Marques W Jr, Dasgupta NR, Chao CC, Parman Y, Franca MC Jr, Guo YC, Wixner J, Ro LS, Calandra CR, Kowacs PA, Berk JL, Obici L, Barroso FA, Weiler M, Conceicao I, Jung SW, Buchele G, Brambatti M, Chen J, Hughes SG, Schneider E, Viney NJ, Masri A, Gertz MR, Ando Y, Gillmore JD, Khella S, Dyck PJB, Waddington Cruz M; NEURO-TTRansform Investigators. Eplontersen for Hereditary Transthyretin Amyloidosis With Polyneuropathy. JAMA. 2023 Oct 17;330(15):1448-1458. doi: 10.1001/jama.2023.18688.
Nützliche Links
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Studienbeginn
Primärer Abschluss (Tatsächlich)
Primärer Abschluss
Studienabschluss (Tatsächlich)
Studienabschluss
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Zuerst gepostet
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Tatsächlich)
Letztes Update gepostet
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
Zuletzt verifiziert
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Andere Studien-ID-Nummern
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- ION-682884-CS3
- 2019-001698-10 (EudraCT-Nummer)
Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)
Planen Sie, individuelle Teilnehmerdaten (IPD) zu teilen?
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
Produkt, das in den USA hergestellt und aus den USA exportiert wird
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