Die Auswirkung von AUDIT und Feedback auf die Durchimpfungsrate gegen Pneumokokken

Hintergrund und Begründung:

Im März 2020 veröffentlichte die INTEGO-Gruppe eine Studie zum Pneumokokken-Impfstatus in Flandern (De Burghgraeve et al. Die Inzidenz von Infektionen der unteren Atemwege und der Pneumokokken-Impfstatus bei Erwachsenen in der flämischen Grundversorgung. 2020, Acta Clin Belg. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). Im Gegensatz zur pädiatrischen Impfung gibt es in Flandern eine niedrige Pneumokokken-Impfrate (VCR) bei Erwachsenen (187/1000 Risikopatienten), was möglicherweise ein Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt. Kürzlich veröffentlichte der belgische Oberste Gesundheitsrat eine neue wissenschaftliche Empfehlung zur Pneumokokken-Impfung bei Erwachsenen (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb.pdf). Es könnte von Vorteil sein, das INTEGO-Register zu nutzen, um die Durchimpfungsrate zu überwachen und zu verbessern. Dies könnte durch die Einbeziehung von AUDIT- und Feedback-Schleifen (A&F) erreicht werden, um die Qualität der Patientenversorgung zu bewerten und zu verbessern. A&F ist eine bekannte Qualitätsintervention, die laut dem letzten Cochrane-Review zu „kleinen, aber potenziell wichtigen Verbesserungen in der beruflichen Praxis“ führt (Ivers N et al. Audit und Feedback: Auswirkungen auf die berufliche Praxis und die Ergebnisse im Gesundheitswesen. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Darüber hinaus werden die durch diese Studie generierten Daten auch die Umsetzung eines öffentlich finanzierten Programms zur Pneumokokken-Impfung für ältere Erwachsene in Flandern unterstützen und die erforderlichen Daten und Erkenntnisse generieren, um die Einführung künftiger Pneumokokken-Impfstoffe in Belgien vorzubereiten. Daher wird diese Studie die Wirkung von A&F auf die Pneumokokken-Impfrate bei gefährdeten Erwachsenen in der Allgemeinmedizin untersuchen.

Design:

Bei dieser Studie handelt es sich um eine Cluster-randomisierte Studie: Hausarztpraxen werden randomisiert und in eine Kontroll- und Interventionsgruppe aufgeteilt. Die Zuteilung der Kontroll- und Interventionsgruppen erfolgt durch einfache ausgewogene Randomisierung (1:1).

Ziele:

Das primäre Studienziel wird darin bestehen, die Wirkung von „klinischen AUDIT- und Feedback“-Schleifen auf die Pneumokokken-Impfrate bei gefährdeten Erwachsenen in der Allgemeinmedizin zu bewerten. Sekundäre Ziele werden darin bestehen, zu untersuchen, ob der Anstieg der Durchimpfungsrate (VCR) nach der Implementierung von A&F-Schleifen in bestimmten Untergruppen (Risikogruppen, männlich/weiblich, Alter, Raucherstatus) unterschiedlich ist.

Intervention:

Standardisierte automatisierte AUDITs sind in den meisten EHR-Systemen in Belgien verfügbar. Feedback hingegen gibt es nur in bestimmten Registrierungsnetzwerken. Zu Studienbeginn wird die Leistung in INTEGO-Praxen gemessen. Anschließend wird ein standardisiertes klinisches AUDIT zur Identifizierung von Patienten, die von einer Pneumokokken-Impfung profitieren könnten, in die EHR aller INTEGO-Praxen implementiert. Das Feedback wird nur in der Interventionsgruppe umgesetzt. Auf diese Weise werden wir in der Lage sein, die Wirkung eines individuellen erweiterten Feedbacks zur Pneumokokken-Impfrate zusätzlich zu einem standardisierten automatisierten klinischen AUDIT zu sehen. Dies ist wichtig zu wissen, da die Organisation des Feedbacks viel aufwändiger ist und nicht einfach auf Praxen außerhalb des Registrierungsnetzwerks ausgeweitet werden kann. Wenn also ein signifikanter Effekt des Feedbacks auf die Durchimpfungsrate erkennbar ist, hätte dies erhebliche Auswirkungen auf die Politik der künftigen proaktiven Versorgung.

Interventionsgruppe:

Die INTEGO-Praxen, die der Interventionsgruppe zugeordnet werden, erhalten einen erweiterten elektronischen Feedbackbericht mit mehreren Komponenten, der direkt in ihrer EHR implementiert ist, zur Pneumokokken-Impfrate bei gefährdeten Erwachsenen in ihrer Praxis („Push-System“). Es wird eine direkte Verbindung zwischen dem EHR der Praxis und einem visuellen Analysetool von SAS in der Healthdata-Umgebung bestehen (Single-Sign-On-Verbindung), das das erweiterte Feedback anzeigt. Dieser Bericht wird zu Beginn verfügbar sein und alle zwei Monate basierend auf der aktuellen Situation aktualisiert. Sie können die Leistung ihres GP-Zentrums sehen, verglichen mit dem durchschnittlichen VCR der 10 % leistungsstärksten Zentren im INTEGO-Netzwerk. Der Pneumokokken-VCR wird in den drei Risikogruppen vorgestellt, die in den Zulassungskriterien definiert sind. Ziel des Push-Systems ist es, die teilnehmenden Hausärzte einzubeziehen und ihre Aufmerksamkeit aktiv auf die anstehende Aufgabe zu lenken.

Der erweiterte Feedbackbericht wird in Form von Aktionsplänen und Zielen bereitgestellt, die aus mehreren Komponenten bestehen:

• Die Leistungsergebnisse des Audits werden mit dem Mittelwert der 10 % der besten Leistungsträger gemäß der ABC-Methode (Achiableable Benchmarks of Care) (Weissman NW et al.) verglichen. Erreichbare Pflegemaßstäbe: das ABC des Benchmarkings. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• Eine geringe kognitive Belastung des Feedbacks, bei dem die Ergebnisse mithilfe von Grafiken und ohne vertiefende Elemente präsentiert werden.
• Anleitung zur Umsetzung proaktiver Strategien zur Verbesserung der Durchimpfungsrate mithilfe des in ihrer EHR verfügbaren klinischen AUDIT.
• Links zu krankheitsspezifischen Richtlinien. In einem zweiten Schritt finden die Hausärzte im Statistikmodul ihrer EHR ein klinisches AUDIT. Beim AUDIT handelt es sich grundsätzlich um eine Suche nach Patienten in der Praxispopulation, die auf genau definierte Kriterien zutreffen. Basierend auf den in den Zulassungskriterien definierten Risikogruppen stehen drei Suchvorgänge zur Verfügung. Wenn die Hausärzte die Suche durchführen, erhalten sie eine Liste mit Patienten, die für eine Pneumokokken-Impfung in Frage kommen, aber nicht gegen Pneumokokken-Infektionen geimpft wurden. Basierend auf dieser Liste können sie Aktionen in ihrer EHR durchführen, wie zum Beispiel eine Aufgabe in die individuellen Dateien der ausgewählten Patienten einfügen oder eine Einladung zur Impfung und ein Rezept an die ausgewählten Patienten senden.

Kontrollgruppe:

Jedes der Kontrollgruppe zugeordnete GP-Zentrum hat nur Zugriff auf das klinische AUDIT, um Patienten zu identifizieren, die von einer Pneumokokken-Impfung profitieren könnten. GP-Zentren in der Kontrollgruppe erhalten zu Studienbeginn und danach alle zwei Monate keinen erweiterten Feedbackbericht.

Probengröße:

Insgesamt werden 36 GP-Zentren oder 18 Zentren in jeder Gruppe einbezogen, um einen absoluten Anstieg von 100/1000 Risikopatienten in unserem primären Endpunkt (80 % Power, Alpha von 0,05) ausgehend von einer Basisdurchimpfungsrate von 200/1000 zu messen. 1000.

Zuordnung von Interventionen

Sequenzgenerierung:

Die Zuteilung der Kontroll- und Interventionsgruppen erfolgt durch einfache ausgewogene Randomisierung (1:1). Die Einschreibung von Praxen auf der Grundlage der Ein- und Ausschlusskriterien wird von Forscher A durchgeführt, der Teil der Studie ist. Dadurch wird eine nummerierte Liste der in Frage kommenden Praxen erstellt. Forscher B ordnet selbstständig Zahlen (die eine bestimmte Praxis bezeichnen) entweder der Kontroll- oder der Interventionsgruppe zu, und zwar mithilfe einer computergenerierten Liste von Zufallszahlen, d. h. durch einfache Randomisierung.

Verschleierungsmechanismus:

Forscher B bereitet versiegelte, undurchsichtige Umschläge vor, die ein Papier enthalten, das einer Lerngruppe basierend auf dieser zufällig generierten Nummernfolge eine bestimmte Übungsnummer zuweist. Der Prozess der Umschlagvorbereitung bis zum Verschließen und Aufbewahren in einem verschlossenen Fach wird von Forscher B auf Video aufgezeichnet, der danach von allen anderen Aspekten des Versuchs ausgeschlossen wird. Zuteilungspapiere sollten niemals sichtbar sein, sondern nur die Umschläge und die Nummern darauf. Das Video wird auf einem externen Gerät gespeichert, das in das verschlossene Fach gelegt wird.

Nach der Anmeldung zum Training greift Forscher A auf das verschlossene Fach mit den Umschlägen zu und schaut sich das dazugehörige Video an, um sicherzustellen, dass die Umschläge ordnungsgemäß vorbereitet sind. Ohne die Briefe zu öffnen oder zu manipulieren, schreibt Forscher A anhand seiner nummerierten Praxisliste die entsprechende Postanschrift auf den jeweiligen Umschlag. Die Umschläge werden von den Praxen nur dann geöffnet, wenn das Siegel unversehrt ist. Dieses Protokoll wurde von Radford et al. angepasst. (Radford JA et al. Wirksamkeit von Low-Dye-Taping zur kurzfristigen Behandlung von plantaren Fersenschmerzen: eine randomisierte Studie. BMC Muskel-Skelett-Erkrankung. 2006;7:64).

Statistische Methoden:

Für die Analyse und die Diagramme des Feedbacks werden statistische Methoden für die primären und sekundären Endpunkte SAS und R verwendet. Für diese Studie werden Daten nur auf aggregierter Ebene (pro Hausarztzentrum) verwendet. Auf Patientenebene werden keine Analysen durchgeführt.

Um die Wirkung der Intervention auf die primären und sekundären Ergebnismaße zu bewerten, wird ein Modell mit logistischen verallgemeinerten Schätzungsgleichungen (GEE) verwendet. Dieses Modell wurde gewählt, weil es die durchschnittliche Reaktion einer Intervention auf Bevölkerungsebene untersuchen kann. Der Effekt der Intervention wird als Differenz der Proportionen zusammen mit seinem 95 %-Konfidenzintervall dargestellt.

Abschluss:

Die durch diese Studie generierten Daten werden auch die Umsetzung eines öffentlich finanzierten Programms zur Pneumokokken-Impfung für ältere Erwachsene in Flandern unterstützen und die erforderlichen Daten und Erkenntnisse generieren, um die Einführung künftiger Pneumokokken-Impfstoffe in Belgien vorzubereiten.