AUDIT:n ja palautteen vaikutus pneumokokkirokotusten kattavuuteen

Tausta ja perustelut:

INTEGO-ryhmä julkaisi maaliskuussa 2020 tutkimuksen pneumokokkirokotusten tilasta Flanderissa (De Burghgraeve et al. Alahengitystieinfektioiden ilmaantuvuus ja pneumokokkirokotustila aikuisilla Flanderin perusterveydenhuollossa. 2020, Acta Clin Belg. (DOI: 10.1080/17843286.2020.1735113)). Toisin kuin lasten rokotuksissa, Flanderissa aikuisten pneumokokkirokotusten kattavuusaste (VCR) on alhainen (187/1000 riskipotilasta), mikä on mahdollisesti kansanterveysongelma. Belgian korkean tason terveysneuvosto julkaisi äskettäin uuden tieteellisen suosituksen pneumokokkirokotuksista aikuisilla (https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hgr_9562_vaccinatie_tegen_pneumokokken_vweb.pdf). Saattaa olla hyödyllistä käyttää INTEGO-rekisteriä rokotuskattavuuden seuraamiseen ja parantamiseen. Tämä voitaisiin tehdä sisällyttämällä AUDIT- ja palautesilmukat (A&F) potilaille tarjotun hoidon laadun arvioimiseksi ja parantamiseksi. A&F on tunnettu laatuinterventio, joka viimeisimmän Cochrane-katsauksen mukaan johtaa "pieniin, mutta mahdollisesti merkittäviin parannuksiin ammatillisessa käytännössä" (Ivers N et al. Auditointi ja palaute: vaikutukset ammattitoimintaan ja terveydenhuollon tuloksiin. Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd000259). Lisäksi tämän tutkimuksen tuottamat tiedot tukevat myös julkisesti rahoitetun iäkkäiden aikuisten pneumokokkirokotusohjelman täytäntöönpanoa Flanderissa ja tuottavat tarvittavia tietoja ja oivalluksia tulevien pneumokokkirokotteiden julkaisuun Belgiassa valmistautumiseen. Siksi tässä tutkimuksessa tutkitaan A&F:n vaikutusta pneumokokkirokotusten kattavuuteen yleiskäytännössä riskialttiilla aikuisilla.

Design:

Tämä tutkimus on klusterisatunnaistettu tutkimus: perusterveydenhuollon käytännöt satunnaistetaan ja jaetaan kontrolli- ja interventioryhmään. Kontrolli- ja interventioryhmien jakaminen tapahtuu yksinkertaisella tasapainotetulla satunnaistuksella (1:1).

Tavoitteet:

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida "kliinisen AUDITIN ja palautteen" vaikutusta pneumokokkirokotusten kattavuusasteeseen yleislääkärin riskiryhmiin kuuluvilla aikuisilla. Toissijaisena tavoitteena on selvittää, onko rokotuskattavuuden (VCR) kasvu A&F-silmukoiden käyttöönoton jälkeen erilaista tietyissä alaryhmissä (riskiryhmät, uros/nainen, ikä, tupakointi).

Interventio:

Standardoidut automatisoidut AUDITit ovat saatavilla useimmissa EHR-järjestelmissä Belgiassa. Palaute sen sijaan on saatavilla vain tietyissä rekisteröintiverkostoissa. Tutkimuksen lähtötasolla mitataan suorituskykyä INTEGO-käytännöissä. Sen jälkeen kaikkien INTEGO-käytäntöjen EHR:ssä otetaan käyttöön standardoitu kliininen AUDIT, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, jotka voivat hyötyä pneumokokkirokotuksesta. Palaute toteutetaan vain interventioryhmässä. Tällä tavoin voimme nähdä yksilöllisen laajennetun palautteen vaikutuksen pneumokokkirokotusten kattavuuteen standardoidun automatisoidun kliinisen AUDITin lisäksi. Tämä on tärkeää tietää, koska palautteen järjestäminen vaatii paljon enemmän työtä, eikä sitä voida helposti skaalata rekisteröintiverkoston ulkopuolisiin käytäntöihin. Joten kun palautteen havaitaan vaikuttavan merkittävästi rokotusten kattavuuteen, tällä olisi merkittävä vaikutus tulevaisuuden ennakoivan hoidon politiikkaan.

Interventioryhmä:

interventioryhmälle osoitettavat INTEGO-käytännöt saavat laajennetun sähköisen palauteraportin, jossa on useita komponentteja ja jotka on otettu suoraan käyttöön heidän EHR:ään, pneumokokkirokotusten kattavuudesta heidän toiminnassaan riskiryhmiin kuuluvilla aikuisilla ("push system"). Harjoituksen EHR:n ja Healthdata-ympäristössä olevan SAS:n visuaalisen analytiikan työkalun välillä tulee olemaan suora yhteys (single-sign-on -yhteys), joka näyttää laajennetun palautteen. Tämä raportti on saatavilla lähtötilanteessa ja sitä päivitetään kahden kuukauden välein nykyisen tilanteen mukaan. He voivat nähdä GP-keskuksensa suorituskyvyn, joka on verrattu INTEGO-verkon 10 % parhaiten suoriutuvien keskusten keskimääräiseen videonauhuriin. Pneumokokin aiheuttama videonauhuri esitetään kelpoisuuskriteerien mukaisessa kolmessa riskiryhmässä. Push-järjestelmän tavoitteena on saada osallistuvat yleislääkärit mukaan ja ohjata heidän huomionsa aktiivisesti käsillä olevaan tehtävään.

Laajennettu palauteraportti toimitetaan toimintasuunnitelmien ja tavoitteiden muodossa, jotka koostuvat useista osista:

• Auditoinnin suoritustuloksia verrataan 10 %:n parhaiten suoriutuneiden keskiarvoon saavutettavissa olevien hoitoarvojen (ABC) menetelmän mukaisesti (Weissman NW et al. Saavutettavat hoidon vertailukohdat: benchmarkingin ABC. J Eval Clin Pract 1999, 5:269-281).
• Palautteen alhainen kognitiivinen kuormitus, jossa tulokset esitetään kaavioiden avulla ja ilman syvällisiä elementtejä.
• Ohjeita ennakoivien strategioiden toteuttamiseen rokotuskattavuuden parantamiseksi käyttämällä heidän EHR-tietokannassa olevaa kliinistä AUDITia.
• Linkit sairauskohtaisiin ohjeisiin. Toisessa vaiheessa yleislääkärit löytävät kliinisen AUDITIN EHR:n tilastomoduulista. AUDIT on pohjimmiltaan sellaisten potilaiden etsintä vastaanottopopulaatiosta, jotka noudattavat tarkasti määriteltyjä kriteerejä. Hakuja tehdään kolme hakukriteerissä määriteltyjen riskiryhmien perusteella. Kun yleislääkärit tekevät haun, he saavat luettelon pneumokokkirokotteen oikeutetuista potilaista, joita ei ole rokotettu pneumokokki-infektioita vastaan. Tämän luettelon perusteella he voivat suorittaa EHR-toimintojaan, kuten laittaa tehtävän valittujen potilaiden yksittäisiin tiedostoihin tai lähettää rokotuskutsun ja reseptin valituille potilaille.

Kontrolliryhmä:

jokaisella kontrolliryhmään määrätyllä yleislääkärikeskuksella on pääsy vain kliiniseen AUDIT-tutkimukseen, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, jotka voivat hyötyä pneumokokkirokotuksesta. Kontrolliryhmän yleislääkärikeskukset eivät saa laajennettua palauteraporttia lähtötilanteessa ja sen jälkeen kahden kuukauden välein.

Otoskoko:

Mukana on yhteensä 36 yleislääkärikeskusta tai 18 keskusta kussakin ryhmässä mittaamaan 100/1000 riskipotilaan absoluuttista lisäystä ensisijaisessa tuloksessamme (80 % teho, alfa 0,05) alkaen rokotuskattavuuden perusarvosta 200/ 1000.

Interventioiden antaminen

Jakson luominen:

Kontrolli- ja interventioryhmien jakaminen tapahtuu yksinkertaisella tasapainotetulla satunnaistuksella (1:1). Sisään- ja poissulkemiskriteereihin perustuvien käytäntöjen rekisteröinnin suorittaa tutkija A, joka on mukana kokeessa. Tämä luo numeroidun luettelon kelvollisista käytännöistä. Tutkija B antaa itsenäisesti numerot (jotka osoittavat tiettyä käytäntöä) joko kontrolli- tai interventioryhmille tietokoneella luodun satunnaislukuluettelon eli yksinkertaisen satunnaistuksen avulla.

Peittomekanismi:

Tutkija B valmistaa suljetut, läpinäkymättömät kirjekuoret, jotka sisältävät paperin, joka antaa tutkimusryhmälle tietyn harjoitusnumeron tämän satunnaisesti luodun numerosarjan perusteella. Tutkija B videoi kirjekuoren valmisteluprosessin sulkemiseen ja säilytykseen lukitussa osastossa, minkä jälkeen hänet suljetaan pois kaikista muista tutkimuksen osa-alueista. Jakopaperit eivät saa koskaan olla näkyvissä, vain kirjekuoret ja niissä olevat numerot. Video tallennetaan ulkoiseen laitteeseen, joka laitetaan lukittuun lokeroon.

Harjoittelulle ilmoittautumisen jälkeen tutkija A pääsee lukittuun lokeroon kirjekuorineen ja tarkastelee mukana tulevaa videota varmistaakseen, että kirjekuori on valmisteltu oikein. Avaamatta tai käsittelemättä kirjeitä tutkija A kirjoittaa kulloiseenkin kirjekuoreen asianmukaisen postiosoitteen numeroidun käytäntöluettelonsa perusteella. Kirjekuoret avataan vain, jos niissä on ehjä sinetti. Tämä protokolla on mukautettu julkaisusta Radford et ai. (Radford JA et ai. Low Dye -teippauksen tehokkuus jalkapohjan kantapääkivun lyhytaikaiseen hoitoon: satunnaistettu tutkimus. BMC:n tuki- ja liikuntaelinsairaus. 2006; 7:64).

Tilastolliset menetelmät:

Analysointiin ja palautteen kuvaajiin käytetään tilastollisia menetelmiä primaari- ja toissijaisille tuloksille SAS ja R. Tässä tutkimuksessa tietoja käytetään vain aggregoidulla tasolla (per yleislääkärikeskus). Potilastason analyyseja ei tehdä.

Intervention vaikutuksen arvioimiseksi ensisijaisiin ja toissijaisiin tulosmittauksiin käytetään logistista yleistettyä estimointiyhtälöä (GEE) -mallia. Tämä malli on valittu, koska se pystyy tutkimaan interventioiden keskimääräistä vastetta väestötasolla. Intervention vaikutus esitetään mittasuhteiden erona yhdessä sen 95 %:n luottamusvälin kanssa.

Johtopäätös:

Tämän tutkimuksen tuottamat tiedot tukevat myös julkisesti rahoitetun ikääntyneiden pneumokokkirokotusohjelman täytäntöönpanoa Flanderissa ja tuottavat tarvittavia tietoja ja oivalluksia tulevien pneumokokkirokotteiden lanseeraamiseen Belgiassa.