Niedrig dosierte Albuminlösung bei SBP: eine randomisierte doppelblinde Pilotstudie (ALTERNATE)

Patienten mit Leberzirrhose, die eine spontane bakterielle Peritonitis (SBP) hatten und ab März 2006 in einer einzigen Universitätsklinik aufgenommen wurden, wurden für die Aufnahme in die Studie ausgewertet. Die Studie wurde vom Prüfungsausschuss genehmigt und die Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme. Einschlusskriterien waren eine zytologische Diagnose von SBP, sofern keine Befunde vorliegen, die auf eine sekundäre Peritonitis hinweisen; Alter zwischen 18 und 80 Jahren; keine Antibiotikabehandlung innerhalb einer Woche vor der Diagnose einer spontanen bakteriellen Peritonitis (außer prophylaktische Behandlung mit Norfloxacin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol); das Fehlen anderer Infektionen, Schock, Magen-Darm-Blutungen, hepatischer Enzephalopathie Grad 3 oder 4, Herzversagen und jeglicher Krankheit (z. B. fortgeschrittene Neoplasie), die die kurzfristige Prognose beeinflussen könnte; ein Serumkreatininspiegel von nicht mehr als 3 mg pro Deziliter (265 µmol pro Liter); und das Fehlen möglicher Ursachen für Dehydrierung (wie Durchfall oder starkes Ansprechen auf eine Diuretikabehandlung) innerhalb einer Woche vor der Diagnose einer Peritonitis.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt: Standardtherapie (SR) vs. dosisreduzierte Therapie (DRR). Die Randomisierung erfolgte unabhängig unter Verwendung versiegelter Umschläge mit den Behandlungszuweisungen, die auf per Computer generierten Zufallszahlen basierten. Alle Untersucher waren sich der Behandlungsaufgaben nicht bewusst.

Am ersten Tag der Therapie wurden bei allen Patienten eine körperliche Untersuchung und routinemäßige Labortests (Blutzellzahl sowie Leber- und Nierentests) sowie eine Messung der Plasma-Ramin-Aktivität durchgeführt. Die Labormessungen wurden bis zur Entlassung alle drei Tage wiederholt. Die Rennin-Aktivität wurde am 7. Tag wiederholt. Cefotaxim wurde täglich intravenös in Dosen verabreicht, die entsprechend dem Kreatinin variierten. Am ersten Tag wurde Albumin in einer Dosis von 1,5 oder 1 g pro Kilogramm Körpergewicht verabreicht, gefolgt von 1 oder 0,5 g pro Kilogramm am dritten Tag (SR vs. DRR). Albumin wurde in Kochsalzlösung bis zu einem Gesamtvolumen von 1000 ml am Tag 1 und 500 ml am Tag 3 verdünnt. Albumin wurde in einer Flasche mit der gleichen Farbe, dem gleichen Volumen und dem gleichen Aussehen in beiden Gruppen zubereitet. Die Diuretikabehandlung erfolgte erst am 5. Behandlungstag und eine therapeutische Parazentese > 3 Liter war nicht zulässig, bis die Infektion abgeklungen war. Als Reaktion auf Cefotaxim wurde angenommen, dass die Anzahl der polymorphkernigen Zellen in der Aszitesflüssigkeit um mindestens 50 % abnahm. Wenn keine Reaktion auf Cefotaxim auftrat, wurde die Antibiotikabehandlung entsprechend der In-vitro-Empfindlichkeit des isolierten Organismus modifiziert oder bei Patienten mit negativen Blut- und Aszitesflüssigkeitskulturen empirisch modifiziert. Eine prophylaktische Norfloxacin- oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol-Therapie wurde nach Abklingen der Infektion eingeleitet und während der gesamten Nachbeobachtungszeit aufrechterhalten. Ein Nierenversagen wurde zum Zeitpunkt der Aufnahme diagnostiziert, wenn der Serumkreatininspiegel mehr als 1,5 mg pro Deziliter betrug. Eine Nierenfunktionsstörung wurde als eine nicht umkehrbare Verschlechterung der Nierenfunktion während des Krankenhausaufenthalts definiert. Bei Patienten ohne Nierenversagen zum Zeitpunkt der Aufnahme wurde eine Nierenfunktionsstörung diagnostiziert, wenn der Serumkreatininspiegel um mehr als 50 Prozent des Vorbehandlungswerts auf einen Wert von mehr als 1,5 mg pro Deziliter anstieg. Bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz war für die Diagnose einer Nierenfunktionsstörung ein Anstieg des Serumkreatininspiegels um mehr als 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert erforderlich. Nach dem Abklingen der Infektion wurden Patienten mit angespanntem Aszites unabhängig von der Behandlungszuordnung mit einer vollständigen Parazentese und der Verabreichung von Albumin behandelt, gefolgt von einer Natriumrestriktion und einer Diuretikatherapie, und Patienten mit mäßigem Aszites wurden nur mit einer Natriumrestriktion und Diuretika behandelt. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wurden die Patienten bis 90 Tage nach der Aufnahme beobachtet.