Bewertung der Schmerzergebnisse der Ketorolac-Verabreichung bei Kindern, die sich einer Beschneidung unterziehen

Die prospektive, randomisierte, einfach verblindete Studie wird von Januar 2017 bis Dezember 2017 durchgeführt. Insgesamt werden zwei Gruppen vortragen. Patienten mit geplanter Beschneidungsoperation werden zunächst vom Chirurgen identifiziert. Die Patienten werden dann randomisiert in Behandlungsgruppen (perioperatives Ketorolac) oder Kontrollgruppen (kein Ketorolac) eingeteilt.

Ein computergeneriertes, randomisiertes Blockdesignprogramm wird verwendet, um Patienten entweder der Behandlungsgruppe (Ketorolac) oder der Kontrollgruppe (kein Ketorolac) zuzuordnen. Alle Kinder erhalten vor der Operation eine orale Dosis von 15 mg/kg Paracetamol, sofern keine Kontraindikation vorliegt. Eine Vollnarkose wird mit Sevofluran über eine Gesichtsmaske eingeleitet. Nach Herstellung des venösen Zugangs wird eine Kehlkopfmaske eingeführt und die Anästhesie mit einer minimalen alveolaren Anästhesiekonzentration (MAC) von Sevofluran in einem Sauerstoff/Luft-50/50-Gemisch aufrechterhalten. Die DPNB-Nervenblockade wird von einem Kinderurologen unter Verwendung einer 23-GA-Nadel durchgeführt, die unterhalb der Buck-Faszie eingeführt wird. Sobald die Nadelspitze richtig positioniert ist und ein negativer Aspirationstest vorliegt, werden 0,2 ml/kg (maximal 10 ml) 0,25 % Bupivacain in kleinen Aliquots injiziert, wobei durchgehend intermittierend abgesaugt wird. Bei allen Patienten erfolgt der Hautschnitt mindestens 5 Minuten nach Platzierung der Nervenblockade. Zu Beginn des Beschneidungsverfahrens, sobald der Patient schläft, erhalten die Patienten in der Behandlungsgruppe eine intravenöse Dosis von 0,5 mg/kg Ketorolac. Den Patienten wird empfohlen, nach der Operation nach Bedarf Ibuprofen und Paracetamol einzunehmen.

Die demografischen Informationen des Patienten, die für die Durchführung der Blockade benötigte Zeit, der Zeitpunkt des Beginns der Blockade und die Dauer der Operation werden aufgezeichnet. Der mittlere arterielle Druck, die Herzfrequenz und die Sauerstoffsättigung, die Endexspirationskonzentration von Sevofluran und die MAC werden systematisch präoperativ, intraoperativ und postoperativ im Aufwachraum erfasst. Das primäre Ergebnis der postoperativen Schmerzen wird anhand des FLACC-Schmerzscores (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) oder der Wong-Baker FACES-Skala bewertet, die von einer Krankenschwester oder einem Forschungsassistenten ermittelt wird, der für die Anästhesietechnik blind ist. Die Verwendung dieser beiden Skalen erfolgt nach eigenem Ermessen durch den wissenschaftlichen Mitarbeiter. Die FLACC-Skala wird bei Kindern verwendet, die Schwierigkeiten haben, Schmerzen zu verbalisieren, und bei schlafenden Kindern (unabhängig vom Alter), während die Wong-Baker-FACES-Skala bei Patienten verwendet wird, die zur Selbsteinschätzung fähig sind. Der FLACC-Score ist ein gut etabliertes postoperatives Schmerzmaß mit 5 Punkten, das zwischen 0 und 2 bewertet wird und bei Patienten im Alter von 6 Monaten bis 7 Jahren validiert wurde (9,10). Die Wong-Baker FACES-Schmerzskala wurde postoperativ verwendet und ermöglicht es Patienten, ein Gesicht auszuwählen, das zu ihrem aktuellen Schmerzempfinden passt (11). Diese Gesichter werden auf einer Skala von 10 bewertet. Ein FLACC- oder Wong-Baker-FACES-Score wird in der ersten Stunde alle 15 Minuten und bis zu 2 Stunden lang alle 30 Minuten nach der Entlassung aus der Intensivstation in die Tageschirurgieeinheit aufgezeichnet. Liegt der Score bei >3 (mäßiger Schmerz 4–6, starker Schmerz 7–10), erhält der Patient eine intravenöse Morphindosis von 0,05 mg/kg. Eine zusätzliche Dosis kann 15 Minuten nach der Anfangsdosis Morphin verabreicht werden, wenn die Analgesie unzureichend ist (Score >4). Postoperativ wird das Kind in der ersten Stunde alle 15 Minuten und in den nächsten 2 Stunden alle 30 Minuten überwacht, bis es nach Hause entlassen wird. Die Entlassung erfolgt auf der Grundlage normaler institutioneller Kriterien, einschließlich Bewusstseinsgrad, hämodynamischer Stabilität und Abwesenheit von Schmerzen, Blutungen, Übelkeit und Erbrechen. Vor der Entlassung erhalten die Eltern alle zu Hause zusätzlich benötigten Analgetika und werden 24 Stunden nach der Operation kontaktiert, um die postoperative Schmerzmessung (PPPM) der Eltern durchzuführen (12). Das PPPM ist ein bewährtes Instrument zur postoperativen Schmerzbeurteilung mit hoher Interbeurteiler-Zuverlässigkeit und Konstruktvalidität, das speziell für den Einsatz durch Eltern bei der postoperativen Betreuung ihrer Kinder entwickelt wurde. Die Messung umfasst 15 Items, die mit Werten zwischen 0 und 1 bewertet werden. Der Fragebogen wird telefonisch zu einem Zeitpunkt ausgefüllt, der 24 Stunden nach dem chirurgischen Verschluss entspricht. Die Daten zum Schmerz- und Analgetikaverbrauch werden dann erhoben, indem die Eltern 24 Stunden nach dem Eingriff kontaktiert werden.

Da es keine früheren Studien zur Analyse der postoperativen analgetischen Wirkung von Ketorolac bei pädiatrischen Patienten gibt, die sich einer Beschneidung unterziehen, wird diese Studie als Pilotstudie dienen. Basierend auf früheren Empfehlungen für Pilotstudien wird eine Gesamtstichprobengröße von 30 Patienten herangezogen, die eine Fluktuation von 20 % ausmacht. Es wird 15 Patienten sowohl in der Ketorolac-Gruppe als auch in der Gruppe ohne Ketorolac geben.

Die primäre Ergebnisvariable ist der gemittelte FLACC- oder Wong-Baker FACES-Schmerzwert während des Krankenhausaufenthalts (Durchschnitt aller Schmerzwerte, die in der ersten Stunde alle 15 Minuten und danach alle 30 Minuten bis zur Entlassung ermittelt werden). Die Normalität (mithilfe des Shapiro-Wilk-Tests) wird für die primäre Ergebnisvariable bewertet, da diese unsere Wahl der parametrischen oder nichtparametrischen statistischen Analyse (z. B. ungepaarter t-Test oder Mann-Whitney-U-Test). Wir werden auch statistische Analysen durchführen, um Unterschiede in den Patientenmerkmalen zu bewerten (z. B. Gewicht, Größe, Alter) und präoperative Schmerzwerte zwischen den beiden Gruppen. Daher sind Shapiro-Wilk-Tests erforderlich, um die Normalität zu beurteilen und die Testauswahl zu steuern. Im Hinblick auf Vergleiche innerhalb von Faktoren wird eine ANOVA-Analyse mit wiederholten Messungen mit Post-hoc-Bonferroni-Korrektur für mehrere Vergleiche verwendet, um Unterschiede in den Schmerzwerten bei Patienten zu bewerten, die die gleiche Behandlung erhalten (z. B. um festzustellen, ob bei Patienten, die Ketorolac erhielten, signifikante Unterschiede in den Schmerzwerten auftraten). über die Zeitpunkte der Schmerzscore-Erfassung hinweg). Eine analoge ANOVA mit wiederholten Faktormessungen wird daher verwendet, um Unterschiede in den Schmerzwerten zu erfassten Zeitpunkten bei Patienten zu bewerten, die kein Ketorolac erhielten. Signifikante Unterschiede in den Nominaldaten zwischen den beiden Gruppen werden anhand des exakten Fisher-Tests oder des Pearson-Chi-Quadrat-Tests zur Assoziation bewertet.

Eine unabhängige Expertengruppe, die nicht direkt an der Durchführung dieser Studie beteiligt ist, wird auf offene Einladung zur Teilnahme zusammengestellt. Dieses Gremium überprüft und bewertet regelmäßig die gesammelten Studiendaten im Hinblick auf die Sicherheit der Teilnehmer, die Durchführung und den Fortschritt der Studie sowie gegebenenfalls die Wirksamkeit. Darüber hinaus geben sie Empfehlungen zur Fortsetzung, Änderung oder Beendigung des Prozesses. Der Vorstand wird vor Beginn der Studie zusammentreten, um das Protokoll, die Festlegung eines Quorums und Richtlinien für die Überwachung der Studie zu besprechen. Danach tagt der Vorstand so oft wie nötig, mindestens jedoch einmal jährlich.