Ocena skutków bólowych podawania ketorolaku u dzieci poddawanych obrzezaniu

Prospektywne, randomizowane badanie z pojedynczą ślepą próbą zostanie przeprowadzone w okresie od stycznia 2017 r. do grudnia 2017 r. W sumie zaprezentują się dwie grupy. Pacjenci z planowaną operacją obrzezania będą wstępnie identyfikowani przez chirurga. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy leczonej (okres okołooperacyjny ketorolak) lub grupy kontrolnej (bez ketorolak).

Wygenerowany komputerowo program do losowego projektowania bloków zostanie wykorzystany do przydzielenia pacjentów do grupy leczonej (ketorolak) lub grupy kontrolnej (bez ketorolaku). Wszystkie dzieci otrzymają doustną dawkę acetaminofenu w dawce 15 mg/kg przed zabiegiem chirurgicznym, o ile nie ma przeciwwskazań. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane sewofluranem przez maskę twarzową. Po uzyskaniu dostępu żylnego zostanie założona maska ​​krtaniowa, a znieczulenie utrzymane przy 1 minimalnym pęcherzykowym stężeniu znieczulającym (MAC) sewofluranu w mieszaninie tlen/powietrze 50/50. Blokada nerwu DPNB zostanie wykonana przez urologa dziecięcego za pomocą igły 23 GA wprowadzonej poniżej powięzi Bucka. Po odpowiednim ustawieniu końcówki igły i po ujemnym teście aspiracji wstrzykuje się 0,2 ml/kg (maksymalnie 10 ml) 0,25% bupiwakainy w małych porcjach, z przerywaną aspiracją przez cały czas. U wszystkich pacjentów nacięcie skóry wykonuje się co najmniej 5 min po założeniu blokady nerwu. Na początku procedury obrzezania, gdy pacjent śpi, pacjenci z grupy terapeutycznej otrzymają dożylnie dawkę ketorolaku 0,5 mg/kg. Pacjentom zaleca się przyjmowanie ibuprofenu i acetaminofenu po operacji w razie potrzeby.

Rejestrowane będą dane demograficzne pacjentów, czas potrzebny do wykonania blokady, czas wystąpienia blokady oraz czas trwania operacji. Średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca i wysycenie krwi tlenem, końcowo-wydechowe stężenie sewofluranu w wydychanym powietrzu oraz MAC będą systematycznie zbierane przed operacją, śródoperacją i po operacji w sali pooperacyjnej. Pierwotny wynik bólu pooperacyjnego zostanie oceniony za pomocą skali bólu twarzy, nóg, aktywności, płaczu, pocieszenia (FLACC) lub skali Wong-Baker FACES, ustalonej przez pielęgniarkę lub asystenta badawczego, którzy nie znają techniki znieczulenia. Użycie tych dwóch skal zostanie przeprowadzone zgodnie z uznaniem asystenta badawczego. Skala FLACC będzie stosowana u dzieci mających trudności z werbalizowaniem bólu oraz u dzieci śpiących (niezależnie od wieku), natomiast skala Wong-Baker FACES – u pacjentów zdolnych do samooceny. Skala FLACC jest dobrze znaną miarą bólu pooperacyjnego przy użyciu 5 pozycji ocenianych w przedziale od 0 do 2, która została zwalidowana u pacjentów w wieku od 6 miesięcy do 7 lat (9,10). Stosowana pooperacyjnie skala bólu Wong-Baker FACES umożliwia pacjentom wybranie twarzy odpowiadającej ich aktualnemu odczuwaniu bólu (11). Te twarze są oceniane w 10-stopniowej skali. Wynik FLACC lub Wong-Baker FACES będzie rejestrowany co 15 minut przez pierwszą godzinę i co 30 minut przez maksymalnie 2 godziny po wypisaniu z PACU na oddział chirurgii dziennej. Jeśli wynik wynosi >3 (ból umiarkowany 4-6, ból silny 7-10), pacjent otrzyma dożylnie dawkę 0,05 mg/kg morfiny. Dodatkową dawkę można podać 15 minut po pierwszej dawce morfiny, jeśli działanie przeciwbólowe jest niewystarczające (ocena >4). Po operacji dziecko będzie monitorowane co 15 minut przez pierwszą godzinę i co 30 minut przez kolejne 2 godziny, aż do wypisu do domu. Wypis będzie oparty na normalnych kryteriach instytucjonalnych, w tym na poziomie świadomości, stabilności hemodynamicznej i braku bólu, krwawienia, nudności i wymiotów. Przed wypisem rodzice otrzymają wszelkie dodatkowe środki przeciwbólowe wymagane w domu i skontaktują się z nimi 24 godziny po operacji w celu wykonania pomiaru bólu pooperacyjnego rodziców (PPPM) (12). PPPM jest dobrze znanym narzędziem do oceny bólu pooperacyjnego o wysokiej wiarygodności między oceniającymi i trafnością konstrukcyjną, które zostało zaprojektowane specjalnie do użytku przez rodziców w opiece pooperacyjnej nad ich dziećmi. Miara zawiera 15 pozycji ocenianych od 0 do 1. Ankieta zostanie wypełniona telefonicznie w czasie odpowiadającym 24 godzinom po operacji zamknięcia. Ilość danych dotyczących bólu i zużycia środków przeciwbólowych zostanie następnie zebrana poprzez kontakt z rodzicami 24 godziny po zabiegu.

Ponieważ nie przeprowadzono wcześniejszych badań analizujących pooperacyjne działanie przeciwbólowe ketorolaku u dzieci poddawanych obrzezaniu, niniejsze badanie będzie miało charakter pilotażowy. W oparciu o wcześniejsze zalecenia dotyczące badań pilotażowych zostanie wykorzystana próba o łącznej wielkości 30 pacjentów, uwzględniająca 20% ścieralność. Będzie 15 pacjentów zarówno w grupie ketorolaku, jak i bez ketorolaku.

Podstawową zmienną wynikową będzie uśredniona ocena bólu FLACC lub Wong-Baker FACES podczas pobytu w szpitalu (średnia ze wszystkich ocen bólu pobieranych co 15 minut przez pierwszą godzinę, a następnie co 30 minut do wypisu). Normalność (za pomocą testu Shapiro-Wilka) zostanie oceniona dla głównej zmiennej wyniku, ponieważ będzie to kierować naszym wyborem parametrycznej lub nieparametrycznej analizy statystycznej (np. niesparowany test t lub test U Manna-Whitneya). Przeprowadzimy również analizę statystyczną, aby ocenić różnice w charakterystyce pacjentów (np. waga, wzrost, wiek) i oceny bólu przed operacją między dwiema grupami. W związku z tym testy Shapiro-Wilka będą wymagane do oceny normalności i ukierunkowania wyboru testu. W odniesieniu do porównań wewnątrzczynnikowych, analiza ANOVA powtórzonych pomiarów z poprawką post-hoc Bonferroniego dla porównań wielokrotnych zostanie wykorzystana do oceny różnic w punktacji bólu u pacjentów otrzymujących to samo leczenie (np. w celu sprawdzenia, czy wystąpiły znaczące różnice w punktacji bólu u pacjentów otrzymujących ketorolak w punktach czasowych rejestracji wyniku bólu). Analogiczna analiza ANOVA z powtarzanymi pomiarami w obrębie czynnika zostanie zatem wykorzystana do oceny różnic w punktacji bólu w zebranych punktach czasowych u pacjentów, którzy nie otrzymywali ketorolaku. Znaczące różnice w danych nominalnych między dwiema grupami zostaną ocenione za pomocą dokładnego testu Fishera lub testu chi-kwadrat Pearsona dla asocjacji.

Niezależna grupa ekspertów, którzy nie są bezpośrednio zaangażowani w prowadzenie tego badania, zostanie zebrana na podstawie otwartego zaproszenia do udziału. Rada ta będzie okresowo przeglądać i oceniać zgromadzone dane z badań pod kątem bezpieczeństwa uczestników, przebiegu i postępów w badaniu oraz, w stosownych przypadkach, skuteczności. Ponadto przedstawią zalecenia dotyczące kontynuacji, modyfikacji lub zakończenia badania. Rada spotka się przed rozpoczęciem badania, aby omówić protokół, określenie kworum i wytyczne dotyczące monitorowania badania. Następnie zarząd będzie zbierał się tak często, jak będzie to konieczne, ale nie rzadziej niż raz w roku.