Valutazione degli esiti del dolore della somministrazione di Ketorolac nei bambini sottoposti a circoncisione

Lo studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco sarà condotto da gennaio 2017 a dicembre 2017. Saranno presenti in totale due gruppi. I pazienti con intervento chirurgico di circoncisione pianificato saranno inizialmente identificati dal chirurgo. I pazienti verranno quindi randomizzati in trattamento (ketorolac perioperatorio) o gruppi di controllo (no ketorolac).

Verrà utilizzato un programma di progettazione a blocchi randomizzati generato dal computer per assegnare i pazienti al gruppo di trattamento (ketorolac) o di controllo (senza ketorolac). Tutti i bambini riceveranno una dose orale di 15 mg/kg di paracetamolo prima dell'intervento chirurgico, salvo controindicazioni. L'anestesia generale sarà indotta con sevoflurano tramite maschera facciale. Dopo aver stabilito l'accesso venoso, verrà inserita una maschera laringea e verrà mantenuta l'anestesia con 1 concentrazione minima di anestetico alveolare (MAC) di sevoflurano in miscela ossigeno/aria 50/50. Il blocco del nervo DPNB verrà eseguito da un urologo pediatrico utilizzando un ago 23 GA inserito sotto la fascia Buck. Una volta posizionata correttamente la punta dell'ago e dopo un test di aspirazione negativo, vengono iniettati 0,2 ml/kg (massimo 10 ml) di bupivacaina allo 0,25% in piccole aliquote, con aspirazione intermittente. In tutti i pazienti, l'incisione cutanea viene eseguita almeno 5 minuti dopo il posizionamento del blocco nervoso. All'inizio della procedura di circoncisione, una volta che il paziente è addormentato, i pazienti nel gruppo di trattamento riceveranno una dose endovenosa di 0,5 mg/kg di ketorolac. Ai pazienti verrà consigliato di assumere ibuprofene e paracetamolo dopo l'intervento, se necessario.

Verranno registrate le informazioni demografiche dei pazienti, il tempo necessario per eseguire il blocco, il tempo di insorgenza del blocco e la durata dell'intervento chirurgico. La pressione arteriosa media, la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno, la concentrazione di fine espirazione di sevoflurano espirato e il MAC saranno sistematicamente raccolti preoperatoriamente, intraoperatoriamente e postoperatoriamente nella sala di risveglio. L'esito primario del dolore postoperatorio sarà valutato attraverso l'uso del punteggio del dolore Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) o scala Wong-Baker FACES accertata da un infermiere o assistente di ricerca cieco alla tecnica anestetica. L'utilizzo di queste due scale sarà eseguito come ritenuto opportuno dall'Assistente di ricerca. La scala FLACC sarà utilizzata nei bambini che hanno difficoltà a verbalizzare il dolore e nei bambini che dormono (indipendentemente dall'età) mentre la scala Wong-Baker FACES sarà utilizzata nei pazienti capaci di autovalutazione. Il punteggio FLACC è una misura consolidata del dolore postoperatorio che utilizza 5 item con punteggio compreso tra 0 e 2, che è stato convalidato in pazienti di età compresa tra 6 mesi e 7 anni (9.10). La scala del dolore Wong-Baker FACES che è stata utilizzata dopo l'intervento e che consente ai pazienti di selezionare un volto che si riferisce alla loro attuale sensazione di dolore (11). Questi volti sono valutati su una scala di 10. Un punteggio FLACC o Wong-Baker FACES verrà registrato ogni 15 minuti per la prima ora e ogni 30 minuti fino a 2 ore dopo la dimissione dal PACU nell'unità chirurgica diurna. Se il punteggio risulta essere >3 (dolore moderato 4-6, dolore intenso 7-10), il paziente riceverà una dose di morfina per via endovenosa di 0,05 mg/kg. Una dose aggiuntiva può essere somministrata 15 minuti dopo la dose iniziale di morfina se l'analgesia è inadeguata (punteggio >4). Dopo l'intervento, il bambino verrà monitorato ogni 15 minuti durante la prima ora e ogni 30 minuti per le successive 2 ore fino alla dimissione a casa. La dimissione si baserà sui normali criteri istituzionali tra cui livello di consapevolezza, stabilità emodinamica e assenza di dolore, sanguinamento, nausea e vomito. Prima della dimissione, ai genitori verranno forniti eventuali analgesici aggiuntivi necessari a casa e saranno contattati 24 ore dopo l'intervento per completare la misurazione del dolore postoperatorio dei genitori (PPPM) (12). Il PPPM è uno strumento consolidato per la valutazione del dolore post-operatorio con un'elevata affidabilità inter-valutatore e validità costruttiva, che è stato progettato specificamente per l'uso da parte dei genitori nella cura post-operatoria dei propri figli. La misura include 15 item con punteggio compreso tra 0 e 1. Il questionario verrà compilato telefonicamente in un orario corrispondente alle 24 ore di chiusura post-chirurgica. La quantità di dati sul consumo di dolore e analgesia verrà quindi raccolta contattando i genitori 24 ore dopo la procedura.

Poiché non esistono studi precedenti che analizzino gli effetti analgesici post-operatori del ketorolac nei pazienti pediatrici sottoposti a circoncisione, questo studio fungerà da studio pilota. Verrà utilizzata una dimensione totale del campione di 30 pazienti sulla base delle precedenti raccomandazioni per gli studi pilota e tenendo conto del 20% di attrito. Ci saranno 15 pazienti in entrambi i gruppi ketorolac e non ketorolac.

La variabile di esito primaria sarà il punteggio medio del dolore FLACC o Wong-Baker FACES durante la degenza ospedaliera (media di tutti i punteggi del dolore rilevati ogni 15 minuti per la prima ora e successivamente ogni 30 minuti fino alla dimissione). La normalità (utilizzando il test di Shapiro-Wilk) sarà valutata per la variabile di esito primaria, in quanto ciò guiderà la nostra scelta di analisi statistiche parametriche o non parametriche (ad es. test t non appaiati o test U di Mann-Whitney). Completeremo anche l'analisi statistica per valutare le differenze nelle caratteristiche dei pazienti (ad es. peso, altezza, età) e punteggi del dolore preoperatorio tra i due gruppi. Pertanto, i test Shapiro-Wilk saranno richiesti per valutare la normalità e guidare la selezione del test. Per quanto riguarda i confronti all'interno dei fattori, l'analisi ANOVA a misure ripetute con correzione di Bonferroni post-hoc per confronti multipli sarà utilizzata per valutare le differenze nei punteggi del dolore all'interno dei pazienti che ricevono lo stesso trattamento (ad esempio per verificare se si sono verificate differenze significative nei punteggi del dolore nei pazienti che hanno ricevuto ketorolac attraverso i punti temporali della registrazione del punteggio del dolore). Un analogo entro misure ripetute del fattore ANOVA sarà quindi utilizzato per valutare le differenze nei punteggi del dolore nei punti temporali raccolti nei pazienti che non hanno ricevuto ketorolac. Differenze significative nei dati nominali tra i due gruppi saranno valutate utilizzando il test esatto di Fisher o il test del chi-quadrato di Pearson per l'associazione.

Un gruppo indipendente di esperti non direttamente coinvolti nella conduzione di questo studio sarà riunito mediante invito aperto a partecipare. Questo comitato esaminerà e valuterà periodicamente i dati dello studio accumulati per la sicurezza dei partecipanti, la condotta e il progresso dello studio e, se del caso, l'efficacia. Inoltre, formuleranno raccomandazioni in merito alla prosecuzione, modifica o cessazione del processo. Il consiglio si riunirà prima dell'inizio della sperimentazione per discutere il protocollo, la definizione del quorum e le linee guida per il monitoraggio dello studio. Successivamente, il consiglio si riunirà tutte le volte che sarà necessario, ma almeno una volta all'anno.