Hodnocení výsledků bolesti při podávání Ketorolacu u dětí podstupujících obřízku

Prospektivní, randomizovaná, jednoduše zaslepená studie bude probíhat od ledna 2017 do prosince 2017. Představí se celkem dvě skupiny. Pacienty s plánovanou operací obřízky nejprve identifikuje chirurg. Pacienti budou poté randomizováni do léčebných (perioperační ketorolak) nebo kontrolních skupin (bez ketorolaku).

K zařazení pacientů do léčebné (ketorolac) nebo kontrolní (bez ketorolaku) skupiny bude použit počítačově generovaný program randomizovaného návrhu bloků. Všechny děti dostanou před operací perorální dávku 15 mg/kg acetaminofenu, pokud to není kontraindikováno. Celková anestezie bude vyvolána sevofluranem přes obličejovou masku. Po zajištění žilního přístupu bude zavedena laryngeální maska ​​a anestezie bude udržována 1 minimální alveolární anestetickou koncentrací (MAC) sevofluranu ve směsi kyslík/vzduch 50/50. Blokádu nervu DPNB provede dětský urolog pomocí jehly 23 GA zavedené pod Buckovu fascii. Jakmile je špička jehly správně umístěna a po negativním aspiračním testu, je injikováno 0,2 ml/kg (maximálně 10 ml) 0,25% bupivakainu v malých alikvotech s přerušovanou aspirací. U všech pacientů se kožní řez provádí nejméně 5 minut po umístění nervového bloku. Na začátku obřízky, jakmile pacient spí, dostanou pacienti v léčebné skupině intravenózní dávku ketorolaku 0,5 mg/kg. Pacientům bude doporučeno, aby po operaci podle potřeby užívali ibuprofen a acetaminofen.

Budou zaznamenávány demografické informace pacientů, doba potřebná k provedení blokády, čas začátku bloku a délka operace. Průměrný arteriální tlak, srdeční frekvence a saturace kyslíkem, vydechovaná koncová koncentrace sevofluranu a MAC budou systematicky shromažďovány před operací, během operace a po operaci na dospávacím pokoji. Primární výsledek pooperační bolesti bude vyhodnocen pomocí skóre bolesti Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) nebo Wong-Baker FACES škály zjištěné sestrou nebo výzkumným asistentem zaslepeným vůči anestetické technice. Použití těchto dvou škál bude prováděno tak, jak to výzkumný asistent uzná za vhodné. Škála FLACC bude použita u dětí, které mají potíže s verbalizací bolesti a u spících dětí (bez ohledu na věk), zatímco Wong-Bakerova škála FACES bude použita u pacientů schopných sebehodnocení. Skóre FLACC je dobře zavedené měření pooperační bolesti pomocí 5 položek bodovaných mezi 0-2, které bylo ověřeno u pacientů ve věku od 6 měsíců do 7 let (9.10). Wong-Bakerova stupnice bolesti FACES, která byla používána po operaci a která umožňuje pacientům vybrat si obličej, který odpovídá jejich aktuálnímu pocitu bolesti (11). Tyto obličeje jsou hodnoceny na stupnici 10. Skóre FLACC nebo Wong-Baker FACES bude zaznamenáváno každých 15 minut během první hodiny a každých 30 minut po dobu až 2 hodin po propuštění z PACU na denní chirurgickou jednotku. Pokud se zjistí, že skóre je >3 (střední bolest 4–6, silná bolest 7–10), pacient dostane intravenózní dávku morfinu 0,05 mg/kg. Další dávka může být podána 15 minut po úvodní dávce morfinu, pokud je analgezie nedostatečná (skóre >4). Pooperačně bude dítě sledováno první hodinu každých 15 minut a další 2 hodiny každých 30 minut až do propuštění domů. Propuštění bude založeno na běžných institucionálních kritériích včetně úrovně vědomí, hemodynamické stability a absence bolesti, krvácení, nevolnosti a zvracení. Před propuštěním budou rodičům poskytnuta jakákoli další analgetika potřebná doma a budou kontaktováni 24 hodin po operaci, aby dokončili měření pooperační bolesti (PPPM) rodičů (12). PPPM je dobře zavedený nástroj pro hodnocení pooperační bolesti s vysokou spolehlivostí mezi hodnotícími a konstruktivní validitou, který byl navržen speciálně pro použití rodiči v pooperační péči o jejich děti. Měření zahrnuje 15 položek s hodnocením od 0 do 1. Dotazník bude vyplněn telefonicky v době odpovídající 24 hodinám po chirurgickém uzavření. Údaje o množství bolesti a spotřebě analgezie budou poté shromážděny kontaktováním rodičů 24 hodin po zákroku.

Protože neexistují žádné předchozí studie analyzující pooperační analgetické účinky ketorolaku u dětských pacientů podstupujících obřízku, bude tato studie sloužit jako pilotní studie. Celková velikost vzorku 30 pacientů bude použita na základě předchozích doporučení pro pilotní studie a zohledňuje 20% opotřebení. Bude 15 pacientů ve skupině s ketorolakem i bez ketorolaku.

Primární výslednou proměnnou bude zprůměrované skóre bolesti FLACC nebo Wong-Baker FACES během pobytu v nemocnici (průměr všech skóre bolesti sejmutý každých 15 minut během první hodiny a poté každých 30 minut až do propuštění). Normalita (pomocí Shapiro-Wilkova testu) bude hodnocena pro primární výslednou proměnnou, protože to bude vodítkem pro náš výběr parametrické nebo neparametrické statistické analýzy (např. nepárový t-test nebo Mann-Whitney U test). Dokončíme také statistickou analýzu pro posouzení rozdílů v charakteristikách pacientů (např. hmotnost, výška, věk) a skóre předoperační bolesti mezi těmito dvěma skupinami. Shapiro-Wilkovy testy jako takové budou vyžadovány pro posouzení normality a vodítko pro výběr testu. Pokud jde o srovnání v rámci faktorů, analýza opakovaných měření ANOVA s post-hoc Bonferroniho korekcí pro vícenásobná srovnání bude použita k posouzení rozdílů ve skóre bolesti u pacientů dostávajících stejnou léčbu (např. pro zjištění, zda se u pacientů užívajících ketorolac objevily významné rozdíly ve skóre bolesti napříč časovými body záznamu skóre bolesti). Analogická ANOVA v rámci faktorových opakovaných měření tak bude použita k posouzení rozdílů ve skóre bolesti ve shromážděných časových bodech u pacientů, kteří nedostávali ketorolak. Významné rozdíly v nominálních datech mezi těmito dvěma skupinami budou hodnoceny pomocí Fisherova exaktního testu nebo Pearsonova chí-kvadrát testu pro asociaci.

Na základě otevřené výzvy k účasti bude sestavena nezávislá skupina odborníků, kteří se přímo nepodílejí na provádění této studie. Tato rada bude pravidelně přezkoumávat a vyhodnocovat nashromážděná data studie z hlediska bezpečnosti účastníků, průběhu a postupu studie a v případě potřeby i účinnosti. Dále učiní doporučení týkající se pokračování, úpravy nebo ukončení hodnocení. Před zahájením studie se sejde rada, aby projednala protokol, definici kvora a pokyny pro monitorování studie. Poté se bude představenstvo scházet podle potřeby, nejméně však jednou ročně.