Vorhersage eines Rückfalls der Colitis ulcerosa mit Magen-Darm-Ultraschall (PRELAPSE)

EINFÜHRUNG UND BEGRÜNDUNG

1.1 Einführung Dieses Protokoll beschreibt PRELAPSE, eine explorative, prospektive, longitudinale Beobachtungsstudie zur diagnostischen Genauigkeit, die den transabdominalen gastrointestinalen Ultraschall (GIUS) mit der Ileokoloskopie vergleicht, um die Krankheitsaktivität bei Patienten mit Colitis ulcerosa (UC) zu beurteilen und einen Rückfall als Ergebnis zu berücksichtigen .

1.2 Hintergrund Colitis ulcerosa ist eine entzündliche Darmerkrankung, die durch eine chronische Entzündung gekennzeichnet ist, die hauptsächlich auf die Dickdarmschleimhaut beschränkt ist. Der diagnostische „Goldstandard“ ist die Ileokoloskopie und die histologische Untersuchung der Biopsien. Die Krankheit hat eine variable Ursache und es werden objektive diagnostische Kriterien benötigt, um die Krankheitsaktivität zu beurteilen (1, 2). Obwohl die Krankheit bei vielen Patienten mild verläuft, benötigen einige eine biologische Behandlung mit Tumornekrose-Alpha-Rezeptor-Inhibitoren (Anti-TNFs). Dies sind teure Medikamente mit potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen, und die Patienten sollten wiederholt untersucht werden, um die Wirkung der Behandlung zu beurteilen. Obwohl die Ileokoloskopie derzeit die beste Methode zur objektiven Beurteilung der Krankheitsaktivität ist, bereiten sowohl die Darmvorbereitung als auch die Untersuchung den Patienten erhebliche Beschwerden (3, 4). Daher könnte GIUS zur Beurteilung der Krankheitsaktivität eine gute Alternative für die Nachsorge bei diesen Patienten sein.

Bei Colitis ulcerosa wird der Begriff Rezidiv üblicherweise für ein Aufflammen der Symptome bei Patienten verwendet, die sich zuvor in einer klinischen Remission befanden. Es kann entweder bei Patienten ohne laufende Behandlung oder während der Erhaltungstherapie als Verlust der Behandlungswirkung auftreten (5). Obwohl erhöhte Stuhlfrequenz, rektale Blutungen und sigmoidoskopisch festgestellte Schleimhautveränderungen als wichtig für die Definition eines Rückfalls angesehen wurden, wurde kein Konsens in der Definition in den 2. ECCO-Leitlinien von 2012 erzielt (5). Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass die Kriterien für einen Rückfall in klinischen Studien vordefiniert werden sollten. Üblicherweise wurde in klinischen Studien eine Kombination aus klinischen Scores und einem endoskopischen Score zur Beurteilung des Rückfalls verwendet (6).

Die Rezidivrate nach Absetzen der Anti-TNF-Behandlung variiert zwischen 20-50 % während des ersten Jahres (7-9). Bei Patienten, die mit Anti-TNF behandelt werden, beträgt die Rückfallrate etwa 10–30 % (10, 11). Daher ist das Gesamtrisiko eines Rückfalls in beiden Populationen ziemlich hoch. Eine Strategie zur objektiven Erkennung von Rückfällen bei Patienten ohne Beschwerden und mit geringeren Kosten und Risiken ist gerechtfertigt.

GIUS ist ein schnelles, effizientes, nicht-invasives und kostengünstiges Bildgebungsverfahren. Es kann zur Diagnose von IBD und zur Bestimmung des Ausmaßes und des Ortes der Erkrankung verwendet werden (12). Längsschnittstudien haben gezeigt, dass GIUS zur Überwachung der Therapiewirkung bei CED-Patienten eingesetzt werden kann (13-16) und von den Patienten als Methode zur Überwachung gut angenommen wird (17). Allerdings wurden nur wenige Studien durchgeführt, die GIUS mit der Endoskopie vergleichen (13, 18-21). Es gibt nur eine prospektive Studie, die sich mit der Erkennung eines Rezidivs befasst, und dies deutet auf einen erhöhten Fluss in der A. mesenterica inferior in Verbindung mit einem erhöhten Rezidivrisiko hin (22). Aufgrund der Variabilität und der Schwierigkeit, diese Messwerte zu erhalten, sind sie jedoch klinisch von geringem Nutzen (23). Eine Studie mit endoskopischem Ultraschall zeigte, dass Ödeme in der Rektumschleimhaut mit einem erhöhten Rückfallrisiko verbunden waren (24).

In früheren Studien unserer Forschungsgruppe haben wir Patienten mit familiärem GUCY2C-Diarrhoe-Syndrom (FGDS) (n=35) untersucht, das durch eine aktivierende Mutation verursacht wird, die für den Guanylatzyklase-C (GC-C)-Rezeptor am Bürstensaum der Darmzellen kodiert (25 , 26). Diese Aktivierung führt zu erhöhtem intrazellulärem cGMP und zu einer erhöhten Sekretion von Cl- und HCO3-, was zu einer erhöhten intraluminalen Flüssigkeitsmenge im Darm führt. Der GC-C-Rezeptor wird durch die endogenen Hormone Guanylin (GN) und Uroguanylin (UGN) aktiviert, die als Prohormone ProGN und ProUGN im Plasma gemessen werden können (27, 28).

Die Mehrzahl der FGDS-Patienten leidet an Durchfall (Median 4 pro Tag) und ist anfällig für entzündliche Darmerkrankungen (20 % haben Morbus Crohn). Unveröffentlichte Ergebnisse aus unserer Gruppe (von Volkmann et al.) zeigen, dass die Plasmaspiegel von ProGN und ProUGN bei Patienten mit FGDS und MC im Vergleich zu einer gesunden alters- und geschlechtsangepassten Gruppe signifikant niedriger sind. Darüber hinaus haben die Forscher herausgefunden, dass die Anzahl der Durchfälle bei CD-Patienten negativ mit den Plasmaspiegeln von ProGN korrelierte, während es keine Korrelation zwischen Guanylinen und Entzündungsmarkern wie fäkalem Calprotectin und CRP gab.

Diese Befunde könnten auf einen Zusammenhang zwischen der endogenen Hormonregulation von Guanylinen und Diarrhoe hindeuten. Die Forscher spekulieren, dass eine verringerte Sekretion von Guanylinen Durchfall entgegenwirken könnte, und daher sollte diese Studie untersuchen, ob diese Peptide auch bei UC-Patienten von Bedeutung sein könnten.

1.3 Begründung der Studie und Zweck Die Studie wird UC-Patienten einschließen, die seit mindestens einem Jahr eine Anti-TNF-Erhaltungstherapie erhalten haben und sich in den letzten 3 Monaten in klinischer Remission befinden. Die Patienten werden aus derselben Patientenpopulation in die Biostop-Studie (Protokoll-ID-Nr.: HMR2016-0.6 und EudraCT-Nr.: 2016-001409-18) in zwei Zentren, dem Haukeland University Hospital und dem Ålesund Hospital, aufgenommen. Die Infrastruktur zur Rekrutierung dieser Patienten wurde bereits aufgebaut und die in der BIOSTOP-Studie erhobenen Parameter können im elektronischen Patientenjournal abgerufen und in der PRELAPSE-Studie verwendet werden. Diese Parameter umfassen Endoskopie, wiederholtes einfaches Symptom-Scoring (6-Punkte-Mayo-Score) (29-32), Blutchemie, fäkales Calprotectin (33-36) und Histologie.

Die vorgeschlagene Studie ist explorativ und zielt darauf ab, Ultraschallparameter zu finden, die verwendet werden können, um das Rückfallrisiko bei Patienten in endoskopischer Remission und frühe Prädiktoren für einen Krankheitsrückfall während der Nachsorge vorherzusagen.

Wie in mehreren früheren wichtigen Studien (3, 11, 37–40) wird die Schleimhautheilung als Mayo-endoskopischer Subscore (MES) < 2 definiert und somit wird das Ergebnis Rezidiv als MES ≥ 2 definiert. Da einige argumentieren, dass Patienten mit einem MES = 0 besser abschneiden als diejenigen mit MES=1 (41, 42) und andere, dass eine histologische Remission als Referenz verwendet werden sollte (43-45), werden die Untersucher auch diese als explorative Ergebnisse untersuchen (6, 35, 45-48).

Wie oben erwähnt, werden die Überwachung durch wiederholte Symptombewertung und fäkale Calprotectin-Tests Bewertungsinstrumente sein, bevor eine außerplanmäßige Rektosigmoidoskopie durchgeführt wird, um frühe Stadien eines echten Rückfalls zu bestätigen, definiert als Mayo-Endoskopie-Score (MES) ≥2. Nach Ermessen des behandelnden Arztes und im Einvernehmen mit dem Patienten wird dann unverzüglich die entzündungshemmende Behandlung wie in der BIOSTOP-Studie beschrieben intensiviert. In der PRELAPSE-Studie endet die Nachbeobachtung, wenn ein Patient den primären Endpunkt in der 2-jährigen Nachbeobachtungszeit erreicht.

In der BIOSTOP-Studie werden die Patienten randomisiert, um die Anti-TNF-Behandlung zum Zeitpunkt der Aufnahme entweder fortzusetzen oder abzubrechen. In PRELAPSE werden alle Patienten eingeschlossen, unabhängig davon, zu welcher Gruppe sie randomisiert werden. Als exploratives Ziel werden Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des sonographischen Auftretens von Rezidiven untersucht.

2. STUDIENZIELE

Hauptziel:

Es sollte untersucht werden, ob GIUS bei Nachuntersuchungen bei einer Gruppe von Patienten mit Colitis ulcerosa in anhaltender klinischer und endoskopischer Remission einen endoskopischen Rückfall vorhersagen kann

Sekundäre Ziele:

• Beurteilung, ob GIUS oder einzelne US-Parameter zu Studienbeginn endoskopische und klinische Rezidive vorhersagen können
• Um die Variation von GIUS zwischen Beobachtern zu bewerten

Erkundungsziele:

• Beurteilung, ob GIUS oder einzelne US-Parameter zu Studienbeginn einen strengen endoskopischen Rückfall vorhersagen können
• Beurteilung, ob GIUS oder einzelne US-Parameter zu Studienbeginn ein histologisches Rezidiv vorhersagen können
• Um zu beurteilen, ob GIUS oder einzelne US-Parameter beim Rückfall bei Patienten mit und ohne Erhaltungstherapie mit Anti-TNFs unterschiedlich sind.
• Um zu beurteilen, ob GIUS oder einzelne US-Parameter mit Faktoren korrelieren, die auf einen Rückfall hindeuten, wie z. B. Histologie-Score, CRP, Calprotectin

• Um zu beurteilen, ob Prouroguanylin oder Proguanylin verwendet werden können, um einen endoskopischen Rückfall vorherzusagen

  3. STUDIENENDPUNKTE

Primäre Endpunkte:

• Endoskopisches Rezidiv, definiert als endoskopischer MAYO-Subscore ≥2 während einer zweijährigen Nachbeobachtungszeit

Sekundäre Endpunkte:

• Endoskopisches Rezidiv definiert als endoskopischer MAYO-Subscore ≥2 während einer zweijährigen Nachbeobachtungszeit
• Klinischer Rückfall definiert als 6. Punktzahl MAYO ≥ 2
• Kappa-Statistiken für die Variation der Patientenklassifizierung zwischen den Beobachtern in die Kategorien „Rückfall“/„kein Rückfall“.
• Bland-Altman-Statistik einzelner Ultraschallparameter und ein kombinierter Ultraschall-Score.

STUDIENDESIGN

3.1 Überblick über das Studiendesign Die PRELAPSE-Studie ist eine explorative, prospektive, multizentrische Längsschnittstudie, die die Anwendbarkeit von GIUS zur Vorhersage eines Krankheitsrückfalls bei UC-Patienten im Vergleich zur Koloskopie als Referenzstandard untersucht. 40 Patienten werden eingeschlossen, die Gesamteinschlusszeit beträgt 2 Jahre.

Patienten mit einer gesicherten Diagnose einer Colitis ulcerosa, die mindestens ein Jahr lang mit einer Anti-TNF-Erhaltungstherapie behandelt wurden und die sich in den letzten 3 Monaten in klinischer Remission befanden, sind potenzielle Studienpatienten. Die Auswahlkriterien sind wie in der BIOSTOP-Studie in Abschnitt 5.3 (Einschlusskriterien) und 5.4 (Ausschlusskriterien) beschrieben. Schließlich kommen nur Patienten, die in BIOSTOP eingeschlossen sind, für die Aufnahme in PRELAPSE in Frage.

Sowohl Patienten, die die Anti-TNF-Behandlung abbrechen, als auch Patienten, die die Behandlung fortsetzen, werden eingeschlossen. Die Patienten werden dem gleichen geplanten und außerplanmäßigen Regime folgen, wie im BIOSTOP-Protokoll beschrieben (enthalten)

Studienzeitraum: Geschätzter erster aufgenommener Patient: 30. September. 2017 Voraussichtlicher Einstellungszeitraum: 30. September. 2017 bis 31.Des 2019 Geschätztes Datum der letzten abgeschlossenen Patienten 31.Des 2021

Dauer der Nachbeobachtung der Studie: 104 Wochen

Endpunktauswertung 104 Wochen

3.2 Standort Die Studie wird in der medizinischen Abteilung des Haukeland-Universitätskrankenhauses in Bergen und des Ålesund-Krankenhauses in Ålesund durchgeführt.

4. STUDIENBEVÖLKERUNG

4.1 Population (Basis) Erwachsene männliche und weibliche Patienten mit einer gesicherten Diagnose von Colitis ulcerosa, die mindestens 1 Jahr lang mit einer Anti-TNF-Erhaltungstherapie behandelt wurden und sich während der letzten 3 Monate in klinischer Remission befanden. Es werden Patienten aus zwei Krankenhäusern in Norwegen (Haukeland University Hospital in Bergen und Ålesund Hospital in Ålesund) aufgenommen.

4.2 Anzahl der Patienten Für die Aufnahme in diese Studie sind 40 Patienten geplant. Der Aufnahmezeitraum wird auf zwei Jahre geschätzt.

5. BEHANDLUNG

Da alle Patienten der PRELAPSE-Studie auch an der BIOSTOP-Studie teilnehmen, werden sie dem gleichen Behandlungsschema folgen wie in der BIOSTOP-Studie. Als Ergebnis der Teilnahme an der PRELAPSE-Studie werden keine Behandlungsinterventionen durchgeführt.

6. STUDIENVERFAHREN

6.2 Studienbesuche Die regulären Studienbesuche werden im ersten Jahr alle 3 Monate von der Study Nurse und dem Study Investigator durchgeführt. Der Studienprüfer führt den GIUS durch, während die Studienschwester die anderen Aufgaben im Zusammenhang mit der Studie durchführt. Nach 12 Monaten wird die Häufigkeit der Besuche auf alle 6 Monate reduziert. Während der Studiendauer von 2 Jahren (104 ± 4 Wochen) finden 7 reguläre Studienbesuche statt, ein Basisbesuch einschließlich Ileokoloskopie und 1 geplante Rektosigmoidoskopie am Studienende nach 2 Jahren. Die bei verschiedenen Besuchen durchgeführten Bewertungen sind in Abschnitt 8 dargestellt. Vor der Aufnahme erhalten angenommene geeignete Patienten einen Brief mit Informationen über die Studie.

6.2.1 Screening-Evaluierung In der BIOPSTOP-Studie können Patienten mit Colitis ulcerosa, die die nachstehenden Kriterien und die Haupteinschlusskriterien erfüllen, für einen Baseline-Besuch angesetzt werden, der nach zwei aufeinanderfolgenden fäkalen Calprotectin-Einnahmen innerhalb der Einschlussgrenzen durchgeführt werden sollte. Der Zeitrahmen zwischen Screening und Baseline-Besuch sollte nicht länger als 4 Wochen sein.

• 6-Punkte-MAYO-Score ≤ 1
• Zwei aufeinanderfolgende fäkale Calprotectin-Tests < 200 mg/kg (Calpro)

6.2.2 Baseline-Besuch

Nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung werden die folgenden Bewertungen gemäß der BIOSTOP-Studie wie folgt durchgeführt:

1. Eine „Ausgangs-Ileokoloskopie“ A. Wenn der endoskopische Mayo-Score (MES) 0 oder 1 beträgt, kann der Patient in die Studie aufgenommen werden. Rektumbiopsien werden zur histologischen Beurteilung (formalinfixiert) an ein zentrales Labor geschickt.

   B. Wenn der Mayo-Endoskopie-Score (MES) > 1 ist, kann der Patient nicht randomisiert werden. Die Patienten werden von verantwortlichen Ärzten nach lokalen und internationalen Richtlinien behandelt.

2. Nüchternplasma für ProGN und ProUGN sowie Serumproben für lokale Laboranalysen (CRP, Hb, Thrombozytenzahl, Leukozytenzahl und Ferritin werden gewonnen.)

3. Beurteilungen durch Study Nurse/Prüfarzt:

   ich. Demographie (Geschlecht, Geburtsdatum und ethnische Herkunft) ii. Klinischer Status (Anamnese einschließlich Begleiterkrankungen, körperliche Untersuchung und Vitalzeichen, Raucheranamnese) iii. IBD-Anamnese (Alter bei Diagnose, Zeit von der Diagnose bis zum Anti-TNF-Start, Montreal-Klassifikation, Mayo-Endoskopie-Score bei Diagnose, frühere antiinflammatorische UC-Behandlung, Notwendigkeit einer Anti-TNF-Dosiseskalation, um eine Remission zu erreichen) iv. Begleitmedikation (Immunmodulator, 5-Aminosalisylate, andere)

4. Überprüfung der Ein-/Ausschlusskriterien

6.2.3 Magen-Darm-Ultraschall zu Studienbeginn Durchgeführt innerhalb von 14 Tagen vor der Darmvorbereitung vor Beginn der Ilekoloskopie oder zwischen 2 und 7 Tagen nach der Ilekoloskopie durch den Prüfarzt der Studie. Ultraschall kann nicht im Zusammenhang mit der Darmvorbereitung durchgeführt werden, da dies theoretisch zu Schleimhautödemen führen könnte, die die Ergebnisse verfälschen.

6.2.4 Regelmäßige Besuche

Geplanter Besuch der Study Nurse in der BIOSTOP-Studie:

• 6-Punkte-Mayo-Wertung
• Entnahme von Blut- und Kotproben
• Fasten ProGN und ProUGN
• Erfassung von Begleitmedikationen jeglicher Art gemäß Patienten-Selbstbericht-Tagebuch

Geplante Untersuchung in der PRELAPSE-Studie, die am selben Tag durchgeführt wird:

• Magen-Darm-Ultraschall durch den Prüfarzt der Studie

Laborproben für klinische Chemie und Kotanalysen werden vorzugsweise am selben Tag und nicht später als 7 Tage vor oder nach jedem regulären Besuch entnommen.

Bei Patienten, die mit Infliximab behandelt werden, werden innerhalb von 3 Tagen vor jeder geplanten Behandlungsdosis zusätzliche Blutproben zur Bestimmung der Arzneimittelkonzentration und der Anti-Drogen-Antikörpermessungen entnommen. Bei Patienten mit subkutan verabreichten Anti-TNFs werden bei regelmäßigen Besuchen alle 3 Monate Proben für die Arzneimittelkonzentration und Antikörpermessungen entnommen.

Nach zwei Jahren wird bei allen noch in der Studie befindlichen Patienten eine planmäßige Rektosigmoidoskopie mit Biopsieproben durchgeführt.

6.2.5 Außerplanmäßiger Besuch bei Verschlechterung der Erkrankung Wenn der Patient, die Studienschwester oder der Prüfarzt eine Verschlechterung der Erkrankung zwischen oder bei regelmäßigen Besuchen vermutet, sollte unverzüglich ein außerplanmäßiger Besuch mit einem zusätzlichen fäkalen Calprotectin-Test organisiert werden.

6.2.6 Ende des Nachbeobachtungszeitraums und Ende des Studienbesuchs Das Ende des Studienbesuchs erfolgt in oder nahe Woche 104 ±4 (2 Jahre) oder wenn ein Rückfall auftritt.

6.2.7 Nachsorge nach Ende Die weitere Behandlung wird vom behandelnden Arzt entschieden. 6.3 Rezidivkriterien 6.3.1 Indikation für außerplanmäßige GIUS und Endoskopie

• 6-Punkte-Mayo-Score ≥2
• Zwei aufeinanderfolgende fäkale Calprotectin-Messungen >200 mg/kg
• Nach Ermessen des Prüfarztes oder Patienten Um einen Krankheitsrückfall zu verifizieren, wird unverzüglich eine außerplanmäßige Rektosigmoidoskopie durchgeführt. Krankheitsrückfall in dieser Studie ist definiert als Mayo-Endoskopie (MES) ≥2. GIUS wird innerhalb von 7 Tagen vor der Vorbereitung auf die Sigmoidoskopie oder 2 Tage nach und vor einer Änderung der medizinischen Behandlung durchgeführt.

6.4 Verfahren zur Rückfallbehandlung Wenn ein Rückfall festgestellt wird, wird die Nachsorge des Patienten in der PRELAPSE-Studie beendet. Die Fortführung der Behandlung ist abhängig davon, ob der Patient die Anti-TNF-Behandlung zu Beginn der Studie fortgesetzt hatte oder nicht. Der Patient, der die Anti-TNF-Behandlung zu Beginn der Studie abbricht, folgt dem in der BIOSTOP-Studie beschriebenen Behandlungsalgorithmus. Patienten, die die Anti-TNF-Behandlung zu Beginn der Studie fortgesetzt haben und die während der Nachbeobachtungsjahre des Studienzeitraums einen endoskopisch bestätigten Rückfall erleiden, gelten als Therapieversagen und werden nach Ermessen des verantwortlichen Arztes individuell behandelt.

6.5 Kriterien für den Patientenabbruch

Patienten können jederzeit von der Studie ausgeschlossen werden. Spezifische Gründe für den Abbruch eines Patienten aus dieser Studie sind:

• Freiwilliger Abbruch durch den Patienten, dem es jederzeit freisteht, seine Teilnahme an der Studie unbeschadet der weiteren Behandlung abzubrechen
• Große Protokollabweichung
• Falsche Einschreibung, d. h. der Patient erfüllt nicht die erforderlichen Einschluss-/Ausschlusskriterien für die Studie
• Patient für Nachsorge verloren

6.6 Verfahren zum Abbruch 6.6.1 Patientenabbruch Patienten haben das Recht, jederzeit aus beliebigen Gründen von der Studie zurückzutreten. Für den Fall, dass sich ein Patient entscheidet, die Studie vorzeitig abzubrechen, sollte er oder sie gefragt werden, ob er oder sie noch für weitere Informationen kontaktiert werden kann, damit eine abschließende Bewertung mit einer Erklärung vorgenommen werden kann, warum der Patient die Studie abbricht , einschließlich der Bewertung möglicher unerwünschter Ereignisse. Obwohl eine Versuchsperson nicht verpflichtet ist, ihre Gründe für den vorzeitigen Abbruch einer Studie anzugeben, sollte der Prüfer angemessene Anstrengungen unternehmen, um die Gründe zu ermitteln, und dabei die Rechte der Versuchsperson uneingeschränkt respektieren.

Wenn ein Patient aus der Studie ausscheidet, sollten sich die Prüfärzte (wenn möglich) bemühen, alle Bewertungen so durchzuführen, als ob es „das Ende der Studie nach 2 Jahren“ wäre – siehe Ablaufdiagramm der Flussstudie für Einzelheiten.

6.6.2 Behandlungsabbruch Patienten, die aus irgendeinem Grund (z. Schwangerschaft, Reaktionen auf die Behandlung, chirurgische Eingriffe oder andere Sicherheitsprobleme) während der Studie die Anti-TNF-Behandlung absetzen müssen, werden gebeten, die Studie fortzusetzen.

6.6.3 Studienabbruch

Die gesamte Studie kann nach Ermessen des PI in folgenden Fällen abgebrochen werden:

• Medizinische oder ethische Gründe, die die weitere Durchführung der Studie beeinträchtigen
• Schwierigkeiten bei der Rekrutierung von Patienten Der Hauptprüfarzt informiert alle Prüfärzte, die zuständigen Behörden und Ethikkommissionen über die Beendigung der Studie zusammen mit den Gründen für eine solche Maßnahme. Wird die Studie aus Sicherheitsgründen vorzeitig beendet, werden die zuständigen Behörden und Ethikkommissionen innerhalb von 15 Tagen informiert

6.7 Laboruntersuchungen Blutproben für klinisch-chemische Analysen werden entnommen und je nach Verfügbarkeit im örtlichen Labor gemäß den Krankenhausverfahren analysiert. Stuhlproben für Calprotectin werden zur Analyse an ein zentrales Labor überwiesen (CALPRO AS). Blutproben zur Bestimmung von Drogenkonzentrationen und Anti-Drogen-Antikörpern sowie zusätzliches Blut werden gemäß der BIOSTOP-Studie zur Analyse und Biobanking an ein Zentrallabor geschickt. Kopien der Ergebnisse dieser Analysen werden jedoch an beide Krankenhäuser der PRELAPSE-Studie gesendet und den primären Prüfärzten im elektronischen Patientenjournal zur Verfügung gestellt.

7. BEWERTUNGEN 7.1 Wirksamkeitsbewertungen 7.1.1 Allgemeine Wirksamkeitsbewertung Entzündungsbewertung durch biochemische Parameter

Die folgenden Labortests und Kotanalysen werden gemäß der BIOSTOP-Studie bei allen regelmäßigen Besuchen aufgezeichnet:

• Blutchemie
• Hämoglobin, CRP, Ferritin (in örtlichen Labors analysiert)
• Wirkstoffspiegel Anti-TNF und Antikörper
• Stuhlanalysen: Calprotectin-Messung (ausgewertet im Zentrallabor CALPRO AS).

Der folgende Labortest ist exklusiv für die PRELAPSE-Studie

• ProGN und ProUGN (ausgewertet am Haukeland University Hospital) 7.1.2 Krankheitsspezifische Wirksamkeitsbewertung
• Mayo-Score Der Mayo-Score (49) besteht aus vier Komponenten (Rektalblutung, Stuhlhäufigkeit, Arztbewertung der Krankheitsaktivität und Schleimhauterscheinung bei der Endoskopie), bewertet von 0–3 (Mayo-Endoskopie-Subscore, Anhang 14.2), die summiert werden, um a zu ergeben Gesamtpunktzahl, die von 0-12 reicht. Der nicht-invasive 6-Punkte-Mayo-Score (29–32) erfordert weder eine Endoskopie noch eine ärztliche Bewertung und reicht daher von 0–6 (siehe Anhang 14.3).

Klinische Remission ist definiert als ein 6-Punkte-Mayo-Score von ≤ 1

7.1.3 Bestimmung von Guanylinen in EDTA-Plasma 3 ml EDTA-Vollblut werden nüchtern entnommen und anschließend 10 Minuten bei 1800 x g, 4 °C zentrifugiert. Die Plasmaproben werden dann in Aliquots von 250 &mgr;l eingefroren und bis zur Analyse bei –80 °C gelagert. Plasma-proGN- und proUGN-Konzentrationen werden unter Verwendung von Sandwich-Enzyme-Linked-Immunoassay (ELISA)-Kits (BioVendor, Karasek, Tschechische Republik) bestimmt.

In Ålesund können die Plasmaaliquots vorübergehend bei -80 °C gelagert werden, bis eine angemessene Anzahl von Proben gesammelt wurde, und werden zur Langzeitlagerung und Analyse auf Trockeneis an das Universitätskrankenhaus Haukeland in Bergen geschickt.

7.1.4 Bewertung mit Magen-Darm-Ultraschall Der Hauptstudienparameter dieser Studie ist ein vereinfachter Ultraschall-Score, der auf einer Kombination aus Darmwanddicke (BWT) und Erkennung von Gefäßen im dicksten Bereich des Dickdarms basiert (siehe unten und Anhang 14.3).

Sekundäre Studienparameter dieser Studie sind wie bei GIUS zu sehen:

Dicke der Dickdarmwand Vaskularität der Dickdarmwand Schichtung der Dickdarmwand Dickdarmhaustrationen Dickdarmsichtbarkeit Dickdarminhalt Relative Dicke der Submukosa Lymphknoten Elastizität der Darmwand Freie Flüssigkeit

Veränderungen dieser Merkmale sind typisch für Colitis ulcerosa und wurden in früheren Studien identifiziert (13, 18, 19). Die Untersuchungen werden von allen kooperierenden Ärzten der Studie durchgeführt.

Ein Logiq E9-Ultraschallgerät (GE, Milwaukee, USA) wird mit den folgenden Ultraschallwandlern verwendet: C1-5 und C1-6 Curved Array und 9L Linear Array. C1-5 wird für den Überblick über das Abdomen und 9L für eine detaillierte Untersuchung der GI-Wand verwendet.

Frequenz-, Fokus- und Verstärkungseinstellungen werden optimiert, um die besten Bilder im Patienten zu erhalten. Die Untersuchung wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Der Dickdarm wird gescannt, indem sein Verlauf vom terminalen Ileum bis zum Rektum verfolgt wird. Alle Segmente (Ileum, rechter Dickdarm, Querdarm, absteigender Dickdarm, Sigma und Rektum) werden im Längs- und Querschnitt gescannt. Mindestens eine kurze Cine-Schleife (< 5 Sekunden) wird von jedem Darmsegment in jeder Ebene erhalten und mit Text und/oder externen Markern kommentiert.

Die Dickdarmwanddicke wird von der echoreichen Mittellinie des Lumens bis zum Ende des äußeren echoarmen Rands der Wand (der die Muscularis propria darstellt) gemessen, schließt diese jedoch nicht ein. Der Cut-off zwischen normalem und pathologischem Darm ist als 3 mm definiert, außer im Rektum, wo der Cut-off 4 mm beträgt.

In betroffenen Darmbereichen (Darmwandstärke > 3 mm) werden Farbdopplermessungen durchgeführt. Das Rektum wird nicht eingeschlossen, da es sehr tief liegt. Jeder bei der B-Mode-Untersuchung gescannte Bereich wird auch mit Farbdoppler untersucht. Filmschleifen von 5 Sekunden werden gespeichert. Die Farbdopplermessungen werden mit standardisierten Voreinstellungen am Schallkopf mit einer Geschwindigkeitsskala von 5 cm/s zur Detektion von Gefäßen mit langsamer Strömung in der GI-Wand durchgeführt. Die Gefäßdichte mit Farbdoppler wird bewertet als 0 = kein oder nur ein einzelnes Gefäß sichtbar, 1 = verstreute, gefleckte Gefäßsignale, 2 = verstreute, elongierte Gefäßsignale, 3 konfluente, elongierte Gefäßsignale.

Der Ultraschall-Score wurde von Parente et al. (19) übernommen, jedoch angepasst und ist wie folgt definiert:

Ultraschall-Score: Befunde zu GIUS 0 BTW<3 mm

1. BWT = 3–4,9 mm und Farbdoppler-Score 1 BWT = 2–2,9 und Farbdoppler-Score 2–3
2. BWT = 3–4,9 mm und Farbdoppler-Score 3 BWT = 3–7,9 mm und Farbdoppler-Score 2 BWT≥ 5-7,9 mm und Farbdoppler-Score 1 BWT≥ 8 mm und Farbdoppler-Score 0
3. BWT≥5–7,9 und Farbdoppler-Score 3 BWT≥8, wenn Farbdoppler-Score 1–3

Die diagnostische Genauigkeit des Ultraschall-Scores wird sowohl für den Cut-off ≥1 als auch ≥2 untersucht.

Normalerweise sind in der GI-Wand mit Hochfrequenz-Ultraschall fünf Wandschichten zu sehen. In der Vorderwand des Darms und markiert vom Lumen ist die erste Schicht echoreich und das Grenzflächenecho zwischen dem Lumeninhalt und der Schleimhaut. Die zweite Schicht ist echoarm und entspricht teilweise der Schleimhaut. Die dritte Schicht ist echoreich und entspricht teilweise der Submukosa. Die vierte Schicht ist echoarm und entspricht teilweise dem eigentlichen Muskel. Schließlich ist die fünfte Schicht echoreich, was dem Grenzflächenecho zwischen der Serosa und der angrenzenden Struktur entspricht. Sind alle Schichten vorhanden, liegt eine normale Schichtung vor. Der fokale und diffuse Verlust von Haustrationen in der GI-Wand wird pro Segment registriert.

Das Vorhandensein oder Fehlen von Haustrationen, freier Flüssigkeit im Abdomen, Dickdarminhalt und normale (kurze Achse <5 mm) oder vergrößerte Lymphknoten (kurze Achse ≥5 mm) im Mesenterium werden ebenfalls pro Segment registriert.

Die Elastizität der Darmwand wird in Kilopascal mittels Scherwellen-Elastographie bei einer Untergruppe von Patienten am Haukeland University Hospital gemessen (50, 51).

Alle registrierten Parameter werden im Formular „Ultraschallparameter“ (Anhang 14.3) angezeigt.

7.1.5 Bewertung von Bildern und Cine-Loops durch Beobachter Messungen an aufgezeichneten Bildern und Cine-Loops werden von zwei Beobachtern für 20 zufällig ausgewählte Patienten unter Verwendung geeigneter Software zum Anzeigen und Bearbeiten von DICOM-Dateien durchgeführt.

7.1.6 Verblindung Die Ultraschalluntersuchungen werden von einem Untersucher durchgeführt, der die endoskopischen Ergebnisse nicht kennt. Zum Zeitpunkt der Endoskopie ist dem durchführenden Gastroenterologen das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung nicht bekannt.

7.2 Beurteilung der Krankheitsverschlechterung Eine Krankheitsverschlechterung bei Colitis ulcerosa ist definiert als ein Anstieg des 6-Punkte-Mayo-Scores auf insgesamt ≥ 2 Punkte und/oder fäkales Calprotectin > 200 mg/kg in 2 aufeinanderfolgenden Messungen, unabhängig von Symptomen.

7.3 Biobankproben Das für ProGN und ProUGN gewonnene Plasma wird in einer Biobank aufbewahrt.

7.4 Sonstige Bewertungen

Die folgenden Proben werden im Rahmen der BIOSTOP-Studie bei der Aufnahme und nach 2 Jahren sowie bei außerplanmäßigen Endoskopiebesuchen für Patienten entnommen, die während der Studie einen Rückfall erleiden:

Biopsieproben

• Proben von Rektumschleimhaut (8 Proben pro Endoskopie)
• Routinemäßige histologische Weißlicht-Interpretation und -Klassifizierung durch einen örtlichen Pathologen

Die Krankengeschichte wird sorgfältig erhoben und Informationen über die Dauer der Colitis ulcerosa, Montreal-Klassifikation (Anhang 14.1), Begleiterkrankungen, frühere medizinische und chirurgische Behandlung, Alter, Geschlecht, Gewicht, Körpergröße werden erhoben. Zu Beginn und nach 2 Jahren werden Pulsfrequenz und Blutdruck gemessen.

10. STATISTISCHE ANALYSE UND DATENANALYSE

10.1 Bestimmung der Stichprobengröße: Dies ist eine explorative Studie und die Stichprobengröße basiert auf dem primären Endpunkt, der als Rückfall bei der Ileokoloskopie definiert ist als MES-Score ≥2 während des Studienzeitraums. Da ungefähr die Hälfte der Patienten eine Anti-TNF-Behandlung erhalten und die andere Hälfte nicht, wird bei ungefähr 1/3 der Patienten während der Nachsorge mit einem Rückfall gerechnet. Dies reicht aus, um zu prüfen, ob der Ultraschall-Score für die Erkennung eines Rückfalls in dieser Patientengruppe geeignet ist.

10.2 Statistische Analyse:

Die Übereinstimmung zwischen dem endoskopischen Mayo-Subscore (MES) und dem GIUS-Score zu den verschiedenen Zeitpunkten wird mithilfe der Kappa-Statistik bestimmt. Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit für die Vorhersage eines Rückfalls werden auch für den vorgeschlagenen Ultraschall-Score berechnet. Um zu untersuchen, wie die einzelnen Ultraschallparameter dazu beitragen, wird eine schrittweise logistische Regression mit der MES als abhängiger Variable durchgeführt.

Für die Variabilität der Messungen zwischen den Beobachtern wird Kappa-Statistik für kategoriale Daten durchgeführt, während eine Bland-Altmann-Analyse für kontinuierliche Variablen durchgeführt wird.

Es wird eine Korrelationsanalyse zwischen den verschiedenen Ultraschallparametern, endoskopischen Befunden, die mit dem Mayo-Endoskopie-Subscore bewertet werden, und biochemischen Markern durchgeführt.