Previsione della ricaduta della colite ulcerosa con l'ecografia gastrointestinale (PRELAPSE)

INTRODUZIONE E RAZIONALE

1.1 Introduzione Questo protocollo descrive PRELAPSE, uno studio osservazionale esplorativo, prospettico longitudinale sull'accuratezza diagnostica che confronta l'ecografia gastrointestinale transaddominale (GIUS) con l'ileocolonoscopia per la valutazione dell'attività della malattia in pazienti con colite ulcerosa (CU) e per quanto riguarda la recidiva come esito .

1.2 Contesto La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria intestinale caratterizzata da un'infiammazione cronica per lo più limitata alla mucosa del colon. Il "gold standard" diagnostico è l'ileocolonscopia e l'esame istologico delle biopsie. La malattia ha una causa variabile e sono necessari criteri diagnostici oggettivi per valutare l'attività della malattia (1, 2). Sebbene la malattia sia lieve in molti pazienti, alcuni richiedono un trattamento biologico con inibitori del recettore alfa della necrosi tumorale (anti-TNF). Si tratta di farmaci costosi con effetti avversi potenzialmente gravi e i pazienti devono sottoporsi a esami ripetuti per valutare l'effetto del trattamento. Sebbene l'ileocolonscopia sia attualmente il metodo migliore per valutare obiettivamente l'attività della malattia, sia la preparazione intestinale che l'esame provocano ai pazienti un notevole disagio (3, 4). Pertanto, GIUS per la valutazione dell'attività della malattia potrebbe essere una buona alternativa per il follow-up del trattamento in questi pazienti.

Nella colite ulcerosa il termine recidiva è comunemente usato per una riacutizzazione dei sintomi in pazienti precedentemente in remissione clinica. Può verificarsi in pazienti senza trattamento in corso o durante il trattamento di mantenimento come perdita dell'effetto del trattamento (5). Sebbene l'aumento della frequenza delle feci, il sanguinamento rettale e la mucosa anormale rilevata dalla sigmoidoscopia fossero considerati importanti nella definizione della recidiva, non è stato raggiunto un consenso nella definizione nelle linee guida 2nd ECCO del 2012 (5). Tuttavia, è stato suggerito che i criteri per la recidiva dovrebbero essere predefiniti negli studi clinici. Comunemente, una combinazione di punteggi clinici e un punteggio endoscopico è stata utilizzata per la valutazione della recidiva negli studi clinici (6).

Il tasso di recidiva dopo l'interruzione del trattamento anti-TNF varia tra il 20-50% durante il primo anno (7-9). Per i pazienti in trattamento con anti-TNF, i tassi di recidiva sono di circa il 10-30% (10, 11). Pertanto, il rischio complessivo di recidiva in entrambe le popolazioni è piuttosto elevato. È giustificata una strategia per rilevare le ricadute nei pazienti in modo oggettivo senza disagio e costi e rischi inferiori.

GIUS è una tecnica di imaging rapida, efficiente, non invasiva ed economica. Può essere utilizzato per diagnosticare l'IBD e per determinare l'estensione e la localizzazione della malattia (12). Studi longitudinali hanno dimostrato che GIUS può essere utilizzato per monitorare l'effetto della terapia nei pazienti con IBD (13-16) ed è ben accettato dai pazienti come metodo di monitoraggio (17). Tuttavia, sono stati eseguiti solo pochi studi che confrontano GIUS con l'endoscopia (13, 18-21). Esiste un solo studio prospettico che esamina l'individuazione della recidiva e questo suggerisce un aumento del flusso nell'arteria mesenterica inferiore associato ad un aumentato rischio di recidiva (22). Tuttavia, a causa della variabilità e della difficoltà nell'ottenere queste misurazioni, sono clinicamente di scarsa utilità (23). Uno studio che utilizzava l'ecografia endoscopica ha mostrato che l'edema nella mucosa rettale era associato ad un aumentato rischio di recidiva (24).

In studi precedenti del nostro gruppo di ricerca abbiamo esaminato pazienti con sindrome da diarrea familiare GUCY2C (FGDS) (n=35) causata da una mutazione attivante che codifica per il recettore della guanilato ciclasi C (GC-C) sull'orletto a spazzola delle cellule intestinali (25 , 26). Questa attivazione porta ad un aumento del cGMP intracellulare e ad un aumento della secrezione di Cl- e HCO3- che porta ad un aumento del fluido intraluminale nell'intestino. Il recettore GC-C è attivato dagli ormoni endogeni guanilina (GN) e uroguanilina (UGN), che possono essere misurati come proormoni ProGN e ProUGN nel plasma (27, 28).

La maggior parte dei pazienti affetti da FGDS ha diarrea (mediana 4 al giorno) e suscettibilità alla malattia infiammatoria intestinale (il 20% ha il morbo di Crohn). I risultati non pubblicati del nostro gruppo (von Volkmann et al) mostrano che i livelli plasmatici di ProGN e ProUGN sono significativamente più bassi nei pazienti con FGDS e CD rispetto a un gruppo sano di età e sesso. Inoltre, i ricercatori hanno scoperto che il numero di diarrea nei pazienti affetti da celiachia era correlato negativamente con i livelli plasmatici di ProGN mentre non vi era alcuna correlazione tra guaniline e marcatori infiammatori come la calprotectina fecale e la PCR.

Questi risultati possono suggerire un legame tra la regolazione ormonale endogena delle guaniline e la diarrea. I ricercatori ipotizzano che una ridotta secrezione di guaniline potrebbe contrastare la diarrea, e quindi questo studio dovrebbe valutare se questi peptidi possono essere importanti anche nei pazienti con CU.

1.3 Motivazione dello studio e scopo Lo studio includerà pazienti con CU che sono stati in terapia di mantenimento anti-TNF per almeno un anno e in remissione clinica per almeno gli ultimi 3 mesi. I pazienti saranno inclusi dalla stessa popolazione di pazienti inclusa nello studio Biostop (Protocol ID no: HMR2016-0.6 e EudraCT no: 2016-001409-18) in due centri, Haukeland University Hospital e Ålesund Hospital. L'infrastruttura per il reclutamento di questi pazienti è già stata stabilita e i parametri raccolti nello studio BIOSTOP possono essere consultati nel diario elettronico del paziente e utilizzati nello studio PRELAPSE. Questi parametri includono l'endoscopia, il punteggio dei sintomi semplici ripetuti (punteggio Mayo a 6 punti) (29-32), gli esami ematochimici, la calprotectina fecale (33-36) e l'istologia.

Lo studio proposto è esplorativo e mira a trovare parametri ecografici che possano essere utilizzati per prevedere il rischio di recidiva nei pazienti in remissione endoscopica e predittori precoci di recidiva di malattia durante il follow-up.

Come in diversi importanti studi precedenti (3, 11, 37-40) la guarigione della mucosa è definita come un sottopunteggio Mayo endoscopico (MES) <2 e quindi la recidiva dell'esito è definita come MES ≥ 2. Come alcuni sostengono che i pazienti con un MES = 0 vanno meglio di quelli con MES=1 (41, 42) e altri che la remissione istologica dovrebbe essere usata come riferimento (43-45), gli investigatori li esamineranno anche come risultati esplorativi (6, 35, 45-48).

Come accennato in precedenza, il monitoraggio mediante punteggio ripetuto dei sintomi e test della calprotectina fecale saranno strumenti di valutazione prima di eseguire la rettosigmoidoscopia non programmata per confermare le prime fasi della vera recidiva definita come punteggio endoscopico Mayo (MES) ≥2. A discrezione del medico responsabile e in accordo con il paziente, verrà quindi intensificato senza indugio il trattamento antinfiammatorio come descritto nello studio BIOSTOP. Nello studio PRELAPSE il follow-up si interromperà se un paziente raggiunge l'end-point primario nel periodo di follow-up di 2 anni.

Nello studio BIOSTOP i pazienti saranno randomizzati per continuare o interrompere il trattamento anti-TNF al momento dell'inclusione. In PRELAPSE saranno inclusi tutti i pazienti indipendentemente dal gruppo in cui sono stati randomizzati. Le differenze tra i gruppi per quanto riguarda l'aspetto ecografico della recidiva saranno esaminate come obiettivo esplorativo.

2. OBIETTIVI DI STUDIO

Obiettivo primario:

Studiare se GIUS può prevedere la recidiva endoscopica agli esami di follow-up in un gruppo di pazienti con colite ulcerosa in remissione clinica ed endoscopica sostenuta

Obiettivi secondari:

• Per valutare se GIUS oi singoli parametri ecografici al basale possono prevedere recidive endoscopiche e cliniche
• Per valutare la variazione inter-osservatore di GIUS

Obiettivi esplorativi:

• Per valutare se GIUS oi singoli parametri ecografici al basale possono prevedere una recidiva endoscopica rigorosa
• Valutare se il GIUS oi singoli parametri ecografici al basale possono predire la recidiva istologica
• Valutare se GIUS oi singoli parametri ecografici alla recidiva sono diversi nei pazienti con e senza trattamento di mantenimento con anti-TNF.
• Per valutare se GIUS o i singoli parametri ecografici sono correlati a fattori che indicano recidiva come punteggio istologico, CRP, calprotectina

• Per valutare se la prouroguanilina o la proguanilina possono essere utilizzate per prevedere la recidiva endoscopica

  3. ENDPOINT DELLO STUDIO

Endpoint primari:

• Recidiva endoscopica definita come sottopunteggio endoscopico MAYO ≥2 durante un periodo di follow-up di due anni

Endpoint secondari:

• Recidiva endoscopica definita come sottopunteggio endoscopico MAYO ≥2 durante un periodo di follow-up di due anni
• Recidiva clinica definita come 6. Punteggio punto MAYO ≥ 2
• Statistiche Kappa per la variazione inter-osservatore della classificazione dei pazienti nelle categorie recidiva/nessuna ricaduta
• Bland Altman statistiche dei singoli parametri ecografici e un punteggio ecografico combinato.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

3.1 Panoramica del disegno dello studio Lo studio PRELAPSE è uno studio esplorativo, prospettico, longitudinale, multicentrico che indaga l'applicabilità del GIUS per la previsione della recidiva della malattia nei pazienti con CU rispetto alla colonscopia come standard di riferimento. Saranno inclusi 40 pazienti, il tempo totale di inclusione sarà di 2 anni.

I pazienti con una diagnosi accertata di colite ulcerosa che sono stati trattati per un minimo di un anno con terapia di mantenimento anti-TNF e che sono stati in remissione clinica negli ultimi 3 mesi sono potenziali pazienti dello studio. I criteri di ammissibilità sono descritti nella sezione 5.3 (Criteri di inclusione) e 5.4 (Criteri di esclusione) come nello studio BIOSTOP. Infine, solo i pazienti inclusi in BIOSTOP possono essere inclusi in PRELAPSE.

Saranno inclusi sia i pazienti che interrompono il trattamento anti-TNF sia i pazienti che continuano il trattamento. I pazienti seguiranno lo stesso regime programmato e non programmato descritto nel protocollo BIOSTOP (incluso)

Periodo di studio: Primo paziente arruolato stimato: 30 settembre. Periodo previsto per l'assunzione 2017: 30 settembre. Dal 2017 al 31stDes2019 Data stimata degli ultimi pazienti completati 31stDes 2021

Durata del follow-up dello studio: 104 settimane

Valutazione dell'endpoint 104 settimane

3.2 Sede Lo studio sarà condotto presso il dipartimento di medicina dell'ospedale universitario Haukeland di Bergen e l'ospedale di Ålesund, Ålesund.

4. POPOLAZIONE IN STUDIO

4.1 Popolazione (base) Pazienti adulti di sesso maschile e femminile con diagnosi accertata di colite ulcerosa trattati per minimo 1 anno con terapia di mantenimento anti-TNF e in remissione clinica negli ultimi 3 mesi. I pazienti saranno inclusi da due ospedali in Norvegia (Haukeland University Hospital di Bergen e Ålesund Hospital di Ålesund.).

4.2 Numero di pazienti È prevista l'inclusione in questo studio di quaranta pazienti. Il periodo di inclusione è stimato in due anni.

5. TRATTAMENTO

Poiché tutti i pazienti nello studio PRELAPSE parteciperanno anche allo studio BIOSTOP, seguiranno lo stesso regime di trattamento dello studio BIOSTOP. Nessun intervento di trattamento sarà eseguito a seguito della partecipazione allo studio PRELAPSE.

6. PROCEDURE DI STUDIO

6.2 Visite di studio Le visite di studio regolari saranno effettuate dall'infermiere dello studio e dallo sperimentatore dello studio ogni 3 mesi il primo anno. Lo sperimentatore dello studio eseguirà il GIUS mentre l'infermiere dello studio svolgerà gli altri compiti relativi allo studio. Dopo 12 mesi la frequenza delle visite sarà ridotta a una ogni 6 mesi. Durante il periodo di studio di 2 anni (104 ± 4 settimane) ci saranno 7 visite di studio regolari, una visita di riferimento inclusa ileocolonoscopia e 1 rettosigmoidoscopia programmata alla visita di fine studio a 2 anni. Le valutazioni eseguite durante le diverse visite sono presentate nella sezione 8. Prima dell'inclusione, i presunti pazienti idonei riceveranno una lettera con le informazioni sullo studio.

6.2.1 Valutazione dello screening Nello studio BIOPSTOP i pazienti con colite ulcerosa che soddisfano i criteri seguenti e che soddisfano i principali criteri di inclusione possono essere programmati per una visita basale, che deve essere effettuata dopo due calprotectine fecali consecutive entro i limiti di inclusione. L'intervallo di tempo tra lo screening e la visita di base non deve essere superiore a 4 settimane.

• Punteggio MAYO a 6 punti ≤ 1
• Due test consecutivi della calprotectina fecale < 200 mg/kg (Calpro)

6.2.2 Visita di riferimento

Dopo aver firmato il consenso informato, verranno effettuate le seguenti valutazioni in accordo con lo studio BIOSTOP come segue:

1. Una "ileocolonscopia di base" A. Se il punteggio endoscopico Mayo (MES) è 0 o 1, il paziente può essere incluso nello studio Le biopsie del retto verranno inviate a un laboratorio centrale per la valutazione istologica (fissata in formalina).

   B. Se il punteggio endoscopico Mayo (MES) è > 1, il paziente non può essere randomizzato. I pazienti saranno curati dal medico responsabile secondo le linee guida locali e internazionali.

2. Plasma a digiuno per ProGN e ProUGN nonché campioni di siero per analisi di laboratorio locali (saranno ottenuti CRP, Hb, conta piastrinica, conta leucocitaria e ferritina).

3. Valutazioni dell'infermiere/ricercatore dello studio:

   io. Dati demografici (sesso, data di nascita e origine etnica) ii. Stato clinico (storia medica inclusa comorbilità, esame fisico e segni vitali, storia del fumo) iii. Anamnesi IBD (età alla diagnosi, tempo dalla diagnosi all'inizio dell'anti-TNF, classificazione di Montreal, punteggio endoscopico Mayo alla diagnosi, precedente trattamento antinfiammatorio della CU, necessità di aumentare la dose di anti-TNF per ottenere la remissione) iv. Farmaci concomitanti (immunomodulatore, 5-aminosalisilati, altro)

4. Revisione dei criteri di inclusione/esclusione

6.2.3 Ecografia gastrointestinale di base Eseguita entro 14 giorni prima della preparazione dell'intestino prima dell'inizio dell'ilecolonscopia o tra 2 e 7 giorni dopo l'ilecoloscopia dallo sperimentatore dello studio. L'ecografia non può essere eseguita in relazione alla preparazione dell'intestino in quanto ciò potrebbe teoricamente causare edema della mucosa confondendo i risultati.

6.2.4 Visite regolari

Visita programmata da parte dell'infermiere dello studio nello studio BIOSTOP:

• Punteggio Mayo da 6 punti
• Raccolta di campioni di sangue e feci
• Digiuno ProGN e ProUGN
• Registrazione di farmaci concomitanti di qualsiasi tipo secondo un diario di autovalutazione del paziente

Esame programmato nello studio PRELAPSE eseguito lo stesso giorno:

• Ecografia gastrointestinale eseguita dallo sperimentatore dello studio

I campioni di laboratorio per le analisi di chimica clinica e fecale saranno raccolti preferibilmente lo stesso giorno e non più di 7 giorni prima o dopo ogni visita regolare.

Per i pazienti trattati con infliximab, verranno raccolti ulteriori campioni di sangue per la concentrazione del farmaco e le misurazioni degli anticorpi anti-farmaco entro 3 giorni prima di ogni dose di trattamento programmata. Per i pazienti sottoposti a somministrazione sottocutanea di anti-TNF, i campioni per la concentrazione del farmaco e le misurazioni degli anticorpi verranno raccolti durante le visite regolari ogni 3 mesi.

Dopo due anni viene eseguita una rettosigmoidoscopia programmata con campioni bioptici in tutti i pazienti ancora nello studio.

6.2.5 Visita non programmata in caso di peggioramento della malattia Se il paziente, l'infermiere dello studio o lo sperimentatore sospettano un peggioramento della malattia tra o durante le visite regolari, deve essere organizzata senza indugio una visita non programmata che includa un ulteriore test della calprotectina fecale.

6.2.6 Fine del periodo di follow-up e fine della visita dello studio La fine della visita dello studio sarà effettuata alla o in prossimità della settimana 104 ±4 (2 anni) o quando si verifica una ricaduta.

6.2.7 Dopo la fine del follow-up L'ulteriore trattamento verrà deciso dal medico curante. 6.3 Criteri che definiscono la recidiva 6.3.1 Indicazione per GIUS non programmata ed endoscopia

• Punteggio Mayo a 6 punti ≥2
• Due misurazioni consecutive della calprotectina fecale >200 mg/kg
• A discrezione dello sperimentatore o del paziente Al fine di verificare la recidiva della malattia verrà eseguita senza indugio una rettosigmoidoscopia non programmata. La recidiva della malattia in questo studio è definita come Mayo endoscopico (MES) ≥2. GIUS verrà eseguito entro 7 giorni prima della preparazione per la sigmoidoscopia o 2 giorni dopo e prima che venga eseguita una modifica del trattamento medico.

6.4 Procedure per il trattamento delle ricadute Se viene riscontrata una ricaduta, il follow-up del paziente nello studio PRELAPSE verrà interrotto. Il trattamento in corso dipende dal fatto che il paziente abbia continuato o meno il trattamento anti-TNF all'inizio dello studio. Il paziente che interrompe il trattamento anti-TNF all'inizio dello studio seguirà l'algoritmo di trattamento descritto nello studio BIOSTOP. I pazienti che hanno continuato il trattamento anti-TNF all'inizio dello studio, che durante gli anni di follow-up del periodo di studio stanno vivendo una ricaduta verificata endoscopicamente, sono considerati fallimenti terapeutici e saranno trattati su base individuale a discrezione del medico responsabile.

6.5 Criteri per l'interruzione da parte del paziente

I pazienti possono essere sospesi dallo studio in qualsiasi momento. Ragioni specifiche per interrompere un paziente da questo studio sono:

• Interruzione volontaria da parte del paziente che è in qualsiasi momento libero di interrompere la propria partecipazione allo studio, senza pregiudizio per ulteriori trattamenti
• Importante deviazione dal protocollo
• Iscrizione errata, ovvero il paziente non soddisfa i criteri di inclusione/esclusione richiesti per lo studio
• Paziente perso al follow-up

6.6 Procedure per l'interruzione 6.6.1 Interruzione del paziente I pazienti hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo. Nel caso in cui un paziente decida di ritirarsi prematuramente dallo studio, gli dovrebbe essere chiesto se può ancora essere contattato per ulteriori informazioni, in modo che possa essere fatta una valutazione finale con una spiegazione del motivo per cui il paziente si sta ritirando dallo studio , compresa la valutazione di possibili eventi avversi. Sebbene un soggetto non sia obbligato a fornire le proprie ragioni per il ritiro prematuro da uno studio, l'investigatore dovrebbe compiere uno sforzo ragionevole per accertare le ragioni, nel pieno rispetto dei diritti del soggetto.

Se un paziente si ritira dallo studio, gli investigatori dovrebbero fare uno sforzo (se possibile) per fare tutta la valutazione come se fosse "la fine dello studio a 2 anni" - vedere il diagramma di flusso della prova di flusso per i dettagli.

6.6.2 Interruzione del trattamento Pazienti che per qualche motivo (ad es. gravidanza, reazioni al trattamento, interventi chirurgici o altri problemi di sicurezza) deve interrompere il trattamento anti-TNF durante lo studio sarà chiesto di continuare il follow-up nello studio.

6.6.3 Interruzione della prova

L'intero processo può essere interrotto a discrezione del PI in caso di una delle seguenti condizioni:

• Ragioni mediche o etiche che incidono sulla continuazione dello studio
• Difficoltà nel reclutamento dei pazienti Il ricercatore principale informerà tutti i ricercatori, le Autorità Competenti e i Comitati Etici della conclusione della sperimentazione e le ragioni di tale azione. Se lo studio viene interrotto anticipatamente per motivi di sicurezza, le Autorità Competenti e i Comitati Etici saranno informati entro 15 giorni

6.7 Esami di laboratorio I campioni di sangue per le analisi chimico cliniche saranno raccolti e, a seconda della disponibilità, analizzati presso il laboratorio locale secondo le procedure ospedaliere. I campioni fecali per la calprotectina verranno inviati a un laboratorio centrale per l'analisi (CALPRO AS). I campioni di sangue per le misurazioni delle concentrazioni di farmaci e degli anticorpi anti-farmaco, nonché di sangue aggiuntivo saranno inviati a un laboratorio centrale per l'analisi e la biobanca in conformità con lo studio BIOSTOP. Tuttavia, copie dei risultati di queste analisi saranno inviate a entrambi gli ospedali nello studio PRELAPSE e rese disponibili ai ricercatori primari nel diario elettronico del paziente.

7. VALUTAZIONI 7.1 Valutazioni di efficacia 7.1.1 Valutazioni generali di efficacia Valutazione dell'infiammazione mediante parametri biochimici

I seguenti test di laboratorio e analisi fecali saranno registrati in tutte le visite regolari secondo lo studio BIOSTOP:

• Chimica del sangue
• Emoglobina, CRP, ferritina (analisi presso laboratori locali)
• Livelli di farmaci anti-TNF e anticorpi
• Analisi fecali: misurazione della calprotectina (eseguita presso il laboratorio centrale, CALPRO AS).

Il seguente test di laboratorio è esclusivo per lo studio PRELAPSE

• ProGN e ProUGN (analizzato presso Haukeland University Hospital) 7.1.2 Valutazione dell'efficacia specifica della malattia
• Punteggio Mayo Il punteggio Mayo (49) consiste di quattro componenti (sanguinamento rettale, frequenza delle feci, valutazione medica dell'attività della malattia e aspetto della mucosa all'endoscopia) valutate da 0 a 3 (punteggio secondario endoscopico Mayo, Appendice 14.2) che vengono sommate per dare un punteggio totale compreso tra 0 e 12. Il punteggio Mayo non invasivo a 6 punti (29-32) non richiede né l'endoscopia né la valutazione del medico, e quindi varia da 0 a 6 (vedi appendice 14.3).

La remissione clinica è definita come un punteggio Mayo a 6 punti ≤ 1

7.1.3 Determinazione delle guaniline nel plasma EDTA 3 ml di sangue intero EDTA devono essere ottenuti a digiuno e successivamente centrifugati a 1800 x g, 4 °C per 10 minuti. I campioni di plasma vengono quindi congelati in aliquote di 250 µl e conservati a -80 °C fino all'analisi. Le concentrazioni plasmatiche di proGN e proUGN sono determinate utilizzando kit ELISA (sandwich enzyme-linked immunoassay) (BioVendor, Karasek, Repubblica Ceca).

Ad Ålesund, le aliquote di plasma possono essere conservate temporaneamente a -80°C fino a quando non viene raccolto un numero appropriato di campioni e saranno inviate su ghiaccio secco all'Haukeland University Hospital di Bergen per la conservazione e le analisi a lungo termine.

7.1.4 Valutazione con ecografia gastrointestinale Il principale parametro di studio di questo studio è un punteggio ecografico semplificato basato su una combinazione di spessore della parete intestinale (BWT) e rilevamento di vasi nell'area più spessa del colon (vedere sotto e appendice 14.3).

I parametri di studio secondari di questo studio sono quelli visti con GIUS:

Spessore della parete del colon Vascolarizzazione della parete del colon Stratificazione dello strato della parete del colon Austrazioni del colon Visibilità del colon Contenuto del colon Spessore relativo della sottomucosa Linfonodi Elasticità della parete intestinale Fluido libero

I cambiamenti in queste caratteristiche sono tipici della colite ulcerosa e sono stati identificati in studi precedenti (13, 18, 19). Gli esami saranno eseguiti da tutti i medici collaboratori dello studio.

Verrà utilizzato un ecografo Logiq E9 (GE, Milwaukee, USA) con i seguenti trasduttori a ultrasuoni: array curvo C1-5 e C1-6 e array lineare 9L. Il C1-5 verrà utilizzato per la panoramica dell'addome e il 9L per l'esame dettagliato della parete gastrointestinale.

Le impostazioni di frequenza, messa a fuoco e guadagno sono ottimizzate per ottenere le migliori immagini nel paziente. L'esame verrà eseguito con il paziente in posizione supina. L'intestino crasso verrà scansionato seguendo il suo percorso dall'ileo terminale al retto. Tutti i segmenti (ileo, colon destro, colon trasverso, colon discendente, colon sigmoideo e retto) saranno scansionati in sezioni longitudinali e trasversali. Almeno un breve cine loop (<5 secondi) sarà ottenuto da ciascun segmento intestinale, in ciascun piano e annotato con testo e/o marcatori esterni.

Lo spessore della parete del colon sarà misurato dalla linea iperecogena centrale del lume, ma non inclusa, fino all'estremità del margine ipoecogeno esterno della parete (che rappresenta la muscolare propria). Il taglio tra intestino normale e patologico è definito come 3 mm tranne che nel retto dove il taglio è 4 mm.

Nelle aree dell'intestino interessato (spessore della parete intestinale >3 mm) verranno effettuate misurazioni color Doppler. Il retto non sarà incluso poiché è situato molto in profondità. Ogni area scansionata nell'esame B-mode viene esaminata anche con color Doppler. Vengono salvati loop cinematografici di 5 secondi. Le misurazioni color Doppler vengono eseguite con preimpostazioni standardizzate sul trasduttore con una scala di velocità di 5 cm/s per il rilevamento di vasi con flusso lento nella parete gastrointestinale. La densità vasale con il color Doppler sarà valutata come 0=Nessun o solo singolo vaso visibile, 1=segnali vasali sparsi e macchiati, 2= segnali vasali sparsi e allungati, 3 segnali vascolari confluenti e allungati.

Il punteggio ecografico è stato adottato da Parente et al (19), ma aggiustato ed è definito come segue:

Punteggio ecografico: Risultati su GIUS 0 BTW<3 mm

1. BWT=3-4,9 mm e punteggio color Doppler 1 BWT=2-2,9 e punteggio color Doppler 2-3
2. BWT=3-4,9 mm e punteggio color Doppler 3 BWT=3-7,9 mm e punteggio color Doppler 2 BWT≥ 5-7,9 mm e punteggio color Doppler 1 BWT≥ 8 mm e punteggio color Doppler 0
3. BWT≥5-7,9 e punteggio color Doppler 3 BWT≥ 8 se punteggio color Doppler 1-3

L'accuratezza diagnostica del punteggio ecografico sarà indagata sia per il cut off ≥1 che per ≥2.

Normalmente cinque strati di parete possono essere visti nella parete gastrointestinale con ultrasuoni ad alta frequenza. Nella parete anteriore dell'intestino ed etichettato dal lume, il primo strato è iperecogeno e l'interfaccia echeggia tra il contenuto luminale e la mucosa. Il secondo strato è ipoecogeno e corrisponde parzialmente alla mucosa. Il terzo strato è iperecogeno e corrisponde parzialmente alla sottomucosa. Il quarto strato è ipoecogeno e corrisponde parzialmente al muscolo proprio. Infine, il quinto strato è iperecogeno corrispondente all'eco di interfaccia tra la sierosa e qualsiasi struttura adiacente. Se tutti gli strati sono presenti, c'è una normale stratificazione. La perdita focale e diffusa di austrazioni nella parete GI sarà registrata per segmento.

Saranno inoltre registrati per segmento la presenza o l'assenza di austrazioni, liquido libero nell'addome, contenuto del colon e linfonodi normali (asse corto <5 mm) o ingrossati (asse corto ≥5 mm) nel mesentere.

L'elasticità della parete intestinale sarà misurata in kilopascal utilizzando l'elastografia delle onde di taglio nel sottogruppo di pazienti dell'Haukeland University Hospital (50, 51).

Tutti i parametri registrati sono mostrati nel modulo "Parametri ultrasuoni" (Appendice 14.3).

7.1.5 Valutazione inter-osservatore di immagini e cine loop Le misurazioni su immagini registrate e cine loop saranno eseguite da due osservatori per 20 pazienti selezionati in modo casuale utilizzando un software appropriato per la visualizzazione e la modifica dei file DICOM.

7.1.6 Accecamento Gli esami ecografici saranno eseguiti da un investigatore ignaro dei risultati endoscopici. Al momento dell'endoscopia il gastroenterologo che esegue non sarà a conoscenza dei risultati dell'esame ecografico.

7.2 Valutazione del peggioramento della malattia Un peggioramento della malattia nella colite ulcerosa è definito come un aumento del punteggio Mayo a 6 punti fino a un totale di ≥ 2 punti e/o calprotectina fecale > 200 mg/kg in 2 misurazioni consecutive indipendentemente dai sintomi.

7.3 Campioni da biobanca Il plasma ottenuto per ProGN e ProUGN sarà conservato in una biobanca.

7.4 Altre valutazioni

I seguenti campioni saranno raccolti come parte dello studio BIOSTOP all'inclusione e 2 anni e durante le visite endoscopiche non programmate per i pazienti che hanno avuto una ricaduta durante lo studio:

Campioni bioptici

• Campioni dalla mucosa del retto (8 campioni per endoscopia)
• Interpretazione e classificazione istologica della luce bianca di routine da parte del patologo locale

L'anamnesi sarà attentamente valutata e verranno raccolte informazioni sulla durata della colite ulcerosa, sulla classificazione di Montreal (Appendice 14.1), sulla malattia concomitante, sui precedenti trattamenti medici e chirurgici, sull'età, sul sesso, sul peso, sull'altezza. Al basale e dopo 2 anni verranno misurate la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.

10. ANALISI STATISTICA E ANALISI DEI DATI

10.1 Determinazione della dimensione del campione: questo è uno studio esplorativo e la dimensione del campione si basa sull'endpoint primario che è la recidiva all'ileocolonoscopia definita come punteggio MES ≥2 durante il periodo di studio. Poiché circa la metà dei pazienti riceverà un trattamento anti-TNF e l'altra metà no, si prevede che circa 1/3 dei pazienti ricadrà durante il follow-up. Questo sarà sufficiente per esaminare se il punteggio ecografico è utile per rilevare la ricaduta in questo gruppo di pazienti.

10.2 Analisi statistica:

La concordanza tra il sottopunteggio endoscopico Mayo (MES) e il punteggio GIUS nei diversi punti temporali sarà determinata utilizzando la statistica kappa. La sensibilità, la specificità e l'accuratezza per la previsione della recidiva saranno calcolate anche per il punteggio ecografico suggerito. Per studiare come i singoli parametri ecografici contribuiscono alla regressione logistica graduale verrà eseguita con il MES una variabile dipendente.

Per la variabilità inter-osservatore delle misurazioni, la statistica kappa sarà eseguita per i dati categorici mentre l'analisi di Bland Altmann sarà eseguita per le variabili continue.

Verrà eseguita l'analisi della correlazione tra i vari parametri ecografici, i reperti endoscopici valutati con il Mayo endoscopic subscore ei marcatori biochimici.