Prevendo a recidiva da colite ulcerativa com ultrassom gastrointestinal (PRELAPSE)

INTRODUÇÃO E FUNDAMENTAÇÃO

1.1 Introdução Este protocolo descreve o PRELAPSE, um estudo observacional exploratório, prospectivo e longitudinal de precisão diagnóstica comparando a ultrassonografia gastrointestinal transabdominal (GIUS) com a ileocolonoscopia para a avaliação da atividade da doença em pacientes com colite ulcerativa (UC) e com relação à recidiva como resultado .

1.2 Antecedentes A colite ulcerosa é uma doença inflamatória intestinal caracterizada por inflamação crónica principalmente limitada à mucosa do cólon. O "padrão ouro" diagnóstico é a ileocolonoscopia e o exame histológico das biópsias. A doença tem uma causa variável e critérios diagnósticos objetivos são necessários para avaliar a atividade da doença (1, 2). Embora a doença seja leve em muitos pacientes, alguns requerem tratamento biológico com inibidores dos receptores alfa da necrose tumoral (anti-TNFs). São medicamentos caros com efeitos adversos potencialmente graves e os pacientes devem ser submetidos a exames repetidos para avaliar o efeito do tratamento. Embora a ileocolonoscopia atualmente seja o melhor método para avaliar objetivamente a atividade da doença, tanto a preparação intestinal quanto o exame causam desconforto considerável aos pacientes (3, 4). Portanto, o GIUS para avaliação da atividade da doença pode ser uma boa alternativa para acompanhamento do tratamento desses pacientes.

Na colite ulcerativa, o termo recaída é comumente usado para um surto de sintomas em pacientes previamente em remissão clínica. Pode ocorrer em pacientes sem tratamento contínuo ou durante o tratamento de manutenção como perda do efeito do tratamento (5). Embora o aumento da frequência evacuatória, o sangramento retal e a mucosa anormal encontrada pela sigmoidoscopia tenham sido considerados importantes na definição de recidiva, não houve consenso na definição nas 2ª diretrizes ECCO de 2012 (5). No entanto, foi sugerido que os critérios para recidiva devem ser predefinidos em estudos clínicos. Comumente, uma combinação de pontuações clínicas e uma pontuação endoscópica tem sido usada para avaliação de recidiva em ensaios clínicos (6).

A taxa de recaída após a interrupção do tratamento anti-TNF varia entre 20-50% durante o primeiro ano (7-9). Para pacientes recebendo tratamento com anti-TNF, as taxas de recaída são de cerca de 10-30% (10, 11). Assim, o risco geral de recaída em ambas as populações é bastante alto. Justifica-se uma estratégia para detectar a recidiva nos pacientes de forma objetiva, sem desconforto e com menor custo e risco.

GIUS é uma técnica de imagem rápida, eficiente, não invasiva e barata. Pode ser usado para diagnosticar DII e para determinar a extensão e localização da doença (12). Estudos longitudinais mostraram que o GIUS pode ser usado para monitorar o efeito da terapia em pacientes com DII (13-16) e é bem aceito pelos pacientes como método de monitoramento (17). No entanto, apenas alguns estudos foram realizados comparando GIUS com endoscopia (13, 18-21). Há apenas um estudo prospectivo analisando a detecção de recidiva e isso sugere aumento do fluxo na artéria mesentérica inferior associado ao aumento do risco de recidiva (22). Porém, devido à variabilidade e à dificuldade em obter essas medidas, elas são clinicamente de pouca utilidade (23). Um estudo com ultrassonografia endoscópica mostrou que o edema na mucosa retal foi associado a maior risco de recidiva (24).

Em estudos anteriores de nosso grupo de pesquisa, examinamos pacientes com síndrome de diarreia familiar GUCY2C (FGDS) (n = 35) causada por uma mutação ativadora que codifica o receptor de guanilato ciclase C (GC-C) na borda em escova das células intestinais (25 , 26). Essa ativação leva ao aumento do cGMP intracelular e à secreção aumentada de Cl- e HCO3-, levando ao aumento do fluido intraluminal no intestino. O receptor GC-C é ativado pelos hormônios endógenos guanilina (GN) e uroguanilina (UGN), que podem ser medidos como os pró-hormônios ProGN e ProUGN no plasma (27, 28).

A maioria dos pacientes FGDS tem diarreia (mediana de 4 por dia) e suscetibilidade à doença inflamatória intestinal (20% têm doença de Crohn). Resultados não publicados de nosso grupo (von Volkmann et al) mostram que os níveis plasmáticos de ProGN e ProUGN são significativamente menores em pacientes com FGDS e DC em comparação com um grupo saudável de idade e sexo compatível. Além disso, os investigadores descobriram que o número de diarreia em pacientes com DC se correlacionou negativamente com os níveis plasmáticos de ProGN, enquanto não houve correlação entre guanilinas e marcadores inflamatórios, como Calprotectina fecal e PCR.

Esses achados podem sugerir uma ligação entre a regulação hormonal endógena das guanilinas e a diarreia. Os investigadores especulam que a diminuição da secreção de guanilinas poderia combater a diarreia e, portanto, este estudo deve avaliar se esses peptídeos podem ser importantes também em pacientes com UC.

1.3 Justificativa para o estudo e finalidade O estudo incluirá pacientes com UC que estiveram em terapia anti-TNF de manutenção por um ano ou mais e em remissão clínica nos últimos 3 meses, pelo menos. Os pacientes serão incluídos na mesma população de pacientes incluídos no estudo Biostop (Protocol ID no: HMR2016-0.6 e EudraCT no: 2016-001409-18) em dois centros, Haukeland University Hospital e Ålesund Hospital. A infraestrutura para recrutar esses pacientes já foi estabelecida e os parâmetros coletados no estudo BIOSTOP podem ser acessados ​​no diário eletrônico do paciente e usados ​​no estudo PRELAPSE. Esses parâmetros incluem endoscopia, pontuação de sintomas simples repetidos (escore de Mayo de 6 pontos) (29-32), química do sangue, calprotectina fecal (33-36) e histologia.

O estudo proposto é exploratório e visa encontrar parâmetros ultrassonográficos que possam ser usados ​​para predizer o risco de recidiva em pacientes em remissão endoscópica e preditores precoces de recidiva da doença durante o seguimento.

Como em vários estudos anteriores importantes (3, 11, 37-40), a cicatrização da mucosa é definida como uma subpontuação endoscópica de Mayo (MES) <2 e, portanto, a recidiva do resultado é definida como MES ≥ 2. Como alguns argumentam que pacientes com MES = 0 se saem melhor do que aqueles com MES=1 (41, 42) e outros que a remissão histológica deve ser usada como referência (43-45), os investigadores também os examinarão como desfechos exploratórios (6, 35, 45-48).

Conforme mencionado acima, o monitoramento por pontuação de sintomas repetidos e teste de calprotectina fecal serão ferramentas de avaliação antes de realizar retossigmoidoscopia não programada para confirmar estágios iniciais de recidiva verdadeira definida como pontuação endoscópica de Mayo (MES) ≥2. A critério do médico responsável e de acordo com o paciente, o tratamento anti-inflamatório será então intensificado sem demora conforme descrito no estudo BIOSTOP. No estudo PRELAPSE, o acompanhamento será interrompido se um paciente atingir o ponto final primário no período de acompanhamento de 2 anos.

No estudo BIOSTOP, os pacientes serão randomizados para continuar ou descontinuar o tratamento anti-TNF no momento da inclusão. No PRELAPSE, todos os pacientes serão incluídos independentemente do grupo para o qual foram randomizados. As diferenças entre os grupos em relação à aparência ultrassonográfica da recidiva serão examinadas como um objetivo exploratório.

2. OBJETIVOS DO ESTUDO

Objetivo primário:

Estudar se GIUS pode predizer recidiva endoscópica em exames de acompanhamento em um grupo de pacientes com colite ulcerosa em remissão clínica e endoscópica sustentada

Objetivos secundários:

• Avaliar se GIUS ou parâmetros individuais de US na linha de base podem prever recidiva endoscópica e clínica
• Para avaliar a variação interobservador do GIUS

Objetivos exploratórios:

• Avaliar se GIUS ou parâmetros individuais de US na linha de base podem prever recidiva endoscópica estrita
• Avaliar se GIUS ou parâmetros individuais de US na linha de base podem prever recidiva histológica
• Avaliar se o GIUS ou os parâmetros individuais do US na recidiva são diferentes em pacientes com e sem tratamento de manutenção com anti-TNFs.
• Avaliar se os parâmetros GIUS ou US individuais se correlacionam com fatores que indicam recidiva, como escore histológico, PCR, calprotectina

• Avaliar se prouroguanilina ou proguanilina pode ser usada para prever recidiva endoscópica

  3. FINALIDADES DO ESTUDO

Pontos finais primários:

• Recidiva endoscópica definida como uma subpontuação endoscópica MAYO ≥2 durante um período de acompanhamento de dois anos

Pontos de extremidade secundários:

• Recidiva endoscópica definida como uma subpontuação endoscópica MAYO ≥2 durante um período de acompanhamento de dois anos
• Recaída clínica definida como 6. Pontuação MAYO ≥ 2
• Estatística Kappa para variação interobservador da classificação do paciente nas categorias recaída/sem recaída
• Estatísticas de Bland Altman de parâmetros de ultrassom individuais e uma pontuação de ultrassom combinada.

DESIGN DE ESTUDO

3.1 Visão geral do desenho do estudo O estudo PRELAPSE é um estudo exploratório, prospectivo, longitudinal e multicêntrico que investiga a aplicabilidade do GIUS para prever a recidiva da doença em pacientes com UC em comparação com a colonoscopia como padrão de referência. Serão incluídos 40 pacientes, o tempo total de inclusão será de 2 anos.

Pacientes com diagnóstico estabelecido de colite ulcerativa que foram tratados por no mínimo um ano com terapia anti-TNF de manutenção e que estiveram em remissão clínica durante os últimos 3 meses são pacientes potenciais do estudo. Os critérios de elegibilidade são descritos na seção 5.3 (Critérios de inclusão) e 5.4 (Critérios de exclusão) como no estudo BIOSTOP. Por fim, apenas os pacientes incluídos no BIOSTOP são elegíveis para inclusão no PRELAPSE.

Tanto os pacientes que interromperam o tratamento anti-TNF quanto os pacientes que continuaram o tratamento serão incluídos. Os pacientes seguirão o mesmo regime agendado e não agendado conforme descrito no protocolo BIOSTOP (incluído)

Período do estudo: Estimativa do primeiro paciente inscrito: 30 de setembro. 2017 Período de recrutamento antecipado: 30 de setembro. 2017 a 31 de Des 2019 Data estimada dos últimos pacientes concluídos 31 de Des 2021

Duração do acompanhamento do estudo: 104 semanas

Avaliação de desfecho 104 semanas

3.2 Localização O estudo será realizado no departamento de medicina do Haukeland University Hospital em Bergen e no Ålesund Hospital, Ålesund.

4. POPULAÇÃO DO ESTUDO

4.1 População (base) Doentes adultos de ambos os sexos com diagnóstico estabelecido de colite ulcerosa tratados durante um período mínimo de 1 ano com terapêutica anti-TNF de manutenção e em remissão clínica durante os últimos 3 meses. Serão incluídos pacientes de dois hospitais na Noruega (Haukeland University Hospital em Bergen e Ålesund Hospital em Ålesund).

4.2 Número de pacientes Quarenta pacientes estão planejados para inclusão neste estudo. O período de inclusão está estimado em dois anos.

5. TRATAMENTO

Como todos os pacientes do estudo PRELAPSE também participarão do estudo BIOSTOP, eles seguirão o mesmo regime de tratamento do estudo BIOSTOP. Nenhuma intervenção de tratamento será realizada como resultado da participação no estudo PRELAPSE.

6. PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

6.2 Visitas do estudo As visitas regulares do estudo serão realizadas pela enfermeira do estudo e pelo investigador do estudo a cada 3 meses no primeiro ano. O investigador do estudo realizará o GIUS enquanto a enfermeira do estudo realizará as outras tarefas relacionadas ao estudo. Após 12 meses, a frequência das visitas será reduzida para uma a cada 6 meses. Durante o período de estudo de 2 anos (104±4 semanas), haverá 7 visitas regulares de estudo, uma visita inicial incluindo ileocolonoscopia e 1 retossigmoidoscopia agendada na visita final do estudo em 2 anos. As avaliações realizadas em diferentes visitas são apresentadas na seção 8. Antes da inclusão, os pacientes supostamente elegíveis receberão uma carta com informações sobre o estudo.

6.2.1 Avaliação de triagem No estudo BIOPSTOP, os pacientes com colite ulcerosa que preenchem os critérios abaixo e que preenchem os principais critérios de inclusão podem ser agendados para consulta inicial, que deve ser realizada após duas calprotectinas fecais consecutivas dentro dos limites de inclusão. O intervalo de tempo entre a triagem e a visita inicial não deve ser superior a 4 semanas.

• Pontuação MAYO de 6 pontos ≤ 1
• Dois testes consecutivos de calprotectina fecal < 200mg/kg (Calpro)

6.2.2 Visita de linha de base

Depois de assinar o consentimento informado, as seguintes avaliações serão feitas de acordo com o estudo BIOSTOP da seguinte forma:

1. Uma "ileocolonoscopia basal" A. Se o escore endoscópico de Mayo (MES) for 0 ou 1, o paciente pode ser incluído no estudo. As biópsias do reto serão enviadas para um laboratório central para avaliação histológica (fixado em formalina).

   B. Se o escore endoscópico de Mayo (MES) for > 1, o paciente não pode ser randomizado. Os pacientes serão tratados pelo médico responsável de acordo com as diretrizes locais e internacionais.

2. Plasma de jejum para ProGN e ProUGN, bem como amostras de soro para análises laboratoriais locais (PCR, Hb, contagem de plaquetas, contagem de leucócitos e ferritina serão obtidos).

3. Avaliações do enfermeiro/investigador do estudo:

   eu. Demografia (sexo, data de nascimento e origem étnica) ii. Estado clínico (história médica incluindo comorbidade, exame físico e sinais vitais, história de tabagismo) iii. Histórico de DII (idade no diagnóstico, tempo desde o diagnóstico até o início do anti-TNF, classificação de Montreal, escore endoscópico de Mayo no momento do diagnóstico, tratamento antiinflamatório anterior para colite ulcerativa, necessidade de escalonamento da dose de anti-TNF para atingir a remissão) iv. Medicação concomitante (imunomodulador, 5-aminosalisilatos, outro)

4. Revisão dos critérios de inclusão/exclusão

6.2.3 Ultrassonografia gastrointestinal basal Realizada dentro de 14 dias antes do preparo intestinal antes do início da ilecolonoscopia ou entre 2-7 dias após a ilecolonoscopia pelo investigador do estudo. O ultrassom não pode ser realizado em relação ao preparo intestinal, pois teoricamente poderia causar edema da mucosa, confundindo os resultados.

6.2.4 Visitas Regulares

Visita agendada pela enfermeira do estudo no estudo BIOSTOP:

• Marcação de 6 pontos em Mayo
• Coleta de amostras de sangue e fezes
• Jejum ProGN e ProUGN
• Registro de medicação concomitante de qualquer tipo de acordo com um diário de autorrelato do paciente

Exame agendado no estudo PRELAPSE realizado no mesmo dia:

• Ultrassonografia gastrointestinal pelo investigador do estudo

Amostras laboratoriais para química clínica e análises fecais serão coletadas preferencialmente no mesmo dia e não mais de 7 dias antes ou depois de cada visita regular.

Para pacientes em uso de infliximabe, amostras de sangue adicionais para medição da concentração do medicamento e anticorpos anti-medicamentos serão coletadas dentro de 3 dias antes de cada dose de tratamento programada. Para pacientes em anti-TNFs administrados por via subcutânea, amostras para concentração de drogas e medições de anticorpos serão coletadas em visitas regulares a cada 3 meses.

Após dois anos, uma retossigmoidoscopia programada com espécimes de biópsia é realizada em todos os pacientes ainda no estudo.

6.2.5 Visita não agendada em caso de agravamento da doença Se o paciente, enfermeiro do estudo ou investigador suspeitar que a doença piorou entre ou em visitas regulares, uma visita não agendada incluindo um teste adicional de calprotectina fecal deve ser organizada sem demora.

6.2.6 Fim do período de acompanhamento e fim da visita do estudo O fim da visita do estudo será realizado próximo à semana 104 ±4 (2 anos) ou quando ocorrer recaída.

6.2.7 Após o término do acompanhamento O tratamento adicional será decidido pelo médico assistente. 6.3 Critérios que definem a recidiva 6.3.1 Indicação de GIUS não programada e endoscopia

• Pontuação de Mayo de 6 pontos ≥2
• Duas medições consecutivas de calprotectina fecal >200mg/kg
• A critério do investigador ou do paciente Para verificar a recidiva da doença, uma retossigmoidoscopia não programada será realizada sem demora. A recidiva da doença neste estudo é definida como Mayo endoscópica (MES) ≥2. O GIUS será realizado dentro de 7 dias antes da preparação para a sigmoidoscopia ou 2 dias após e antes de uma mudança no tratamento médico ser realizada.

6.4 Procedimentos para tratamento de recidiva Se for encontrada recidiva, o acompanhamento do paciente no estudo PRELAPSE será interrompido. A continuidade do tratamento depende se o paciente continuou o tratamento anti-TNF no início do estudo ou não. O paciente que interromper o tratamento anti-TNF no início do estudo seguirá o algoritmo de tratamento conforme descrito no estudo BIOSTOP. Os pacientes que continuaram o tratamento anti-TNF no início do estudo, que durante os anos de acompanhamento do período do estudo estão apresentando uma recidiva verificada endoscopicamente, são considerados falhas de tratamento e serão tratados individualmente a critério do médico responsável.

6.5 Critérios para descontinuação do paciente

Os pacientes podem ser descontinuados do estudo a qualquer momento. Razões específicas para descontinuar um paciente deste estudo são:

• Descontinuação voluntária pelo paciente que, a qualquer momento, estiver livre para interromper sua participação no estudo, sem prejuízo da continuação do tratamento
• Grande desvio de protocolo
• Inscrição incorreta, ou seja, o paciente não atende aos critérios de inclusão/exclusão exigidos para o estudo
• Paciente perdeu seguimento

6.6 Procedimentos para descontinuação 6.6.1 Descontinuação do paciente Os pacientes têm o direito de se retirar do estudo a qualquer momento e por qualquer motivo. No caso de um paciente decidir se retirar prematuramente do estudo, ele deve ser questionado se ainda pode ser contatado para maiores informações, para que uma avaliação final possa ser feita com uma explicação do motivo pelo qual o paciente está se retirando do estudo , incluindo avaliação de possíveis eventos adversos. Embora um sujeito não seja obrigado a fornecer seu(s) motivo(s) para se retirar prematuramente de um estudo, o investigador deve fazer um esforço razoável para determinar o(s) motivo(s), respeitando plenamente os direitos do sujeito.

Se um paciente desistir do estudo, os investigadores devem fazer um esforço (se possível) para fazer todas as avaliações como se fosse "o fim do estudo em 2 anos" - consulte o fluxograma do teste de fluxo para obter detalhes.

6.6.2 Interrupção do tratamento Doentes que por alguma razão (p. gravidez, reações ao tratamento, intervenções cirúrgicas ou outras questões de segurança) devem interromper o tratamento anti-TNF durante o estudo, serão solicitados a continuar o acompanhamento no estudo.

6.6.3 Descontinuação do teste

Todo o teste pode ser interrompido a critério do PI no caso de qualquer um dos seguintes:

• Razões médicas ou éticas que afetam a continuação do desempenho do estudo
• Dificuldades no recrutamento de pacientes O investigador principal informará todos os investigadores, as Autoridades Competentes e os Comitês de Ética relevantes sobre o término do estudo, juntamente com os motivos de tal ação. Se o estudo for encerrado antecipadamente por motivos de segurança, as Autoridades Competentes e os Comitês de Ética serão informados em até 15 dias

6.7 Exames laboratoriais Amostras de sangue para análises de química clínica serão coletadas e, dependendo da disponibilidade, analisadas no laboratório local de acordo com os procedimentos hospitalares. As amostras fecais para calprotectina serão encaminhadas para um laboratório central para análise (CALPRO AS). Amostras de sangue para medições de concentrações de drogas e anticorpos anti-drogas, bem como sangue adicional serão enviadas para um laboratório central para análise e biobanco de acordo com o estudo BIOSTOP. No entanto, cópias dos resultados dessas análises serão enviadas para ambos os hospitais no estudo PRELAPSE e disponibilizadas aos investigadores principais no diário eletrônico do paciente.

7. AVALIAÇÕES 7.1 Avaliações de eficácia 7.1.1 Avaliações gerais de eficácia Avaliação de inflamação por parâmetros bioquímicos

Os seguintes testes laboratoriais e análises fecais serão registrados em todas as visitas regulares de acordo com o estudo BIOSTOP:

• química do sangue
• Hemoglobina, PCR, ferritina (analisados ​​em laboratórios locais)
• Níveis de drogas anti-TNF e anticorpos
• Análises fecais: Medição de calprotectina (analisada no laboratório central, CALPRO AS).

O seguinte teste de laboratório é exclusivo para o estudo PRELAPSE

• ProGN e ProUGN (analisados ​​no Haukeland University Hospital) 7.1.2 Avaliação da Eficácia Específica da Doença
• Pontuação de Mayo A pontuação de Mayo (49) consiste em quatro componentes (sangramento retal, frequência das fezes, avaliação médica da atividade da doença e aparência da mucosa na endoscopia) classificados de 0 a 3 (subpontuação endoscópica de Mayo, Apêndice 14.2) que são somados para fornecer uma pontuação total que varia de 0-12. O escore não invasivo de 6 pontos de Mayo (29-32) não requer endoscopia nem classificação do médico e, portanto, varia de 0 a 6 (consulte o apêndice 14.3).

A remissão clínica é definida como um escore de Mayo de 6 pontos ≤ 1

7.1.3 Determinação de guanilinas em plasma EDTA 3 ml de sangue total EDTA deve ser obtido em jejum e depois centrifugado a 1800 x g, 4 °C por 10 minutos. As amostras de plasma são então congeladas em alíquotas de 250 µl e armazenadas a -80 °C até serem analisadas. As concentrações plasmáticas de proGN e proUGN são determinadas usando kits sanduíche de imunoensaio enzimático (ELISA) (BioVendor, Karasek, República Tcheca).

Em Ålesund, as alíquotas de plasma podem ser armazenadas temporariamente a -80°C até que um número apropriado de amostras seja coletado e serão enviadas em gelo seco para o Haukeland University Hospital em Bergen para armazenamento e análises de longo prazo.

7.1.4 Avaliação com ultrassom gastrointestinal O principal parâmetro de estudo deste estudo é um escore de ultrassom simplificado baseado em uma combinação de espessura da parede intestinal (BWT) e detecção de vasos na área mais espessa do cólon (veja abaixo e apêndice 14.3).

Os parâmetros de estudo secundário deste estudo são vistos com GIUS:

Espessura da parede do cólon Vascularização da parede do cólon Estratificação da camada da parede do cólon Haustrações do cólon Visibilidade do cólon Conteúdo do cólon Espessura relativa da submucosa Linfonodos Elasticidade da parede intestinal Líquido livre

Alterações nessas características são típicas da colite ulcerosa e foram identificadas em estudos anteriores (13, 18, 19). Os exames serão realizados por todos os médicos colaboradores do estudo.

Será utilizado um aparelho de ultrassom Logiq E9 (GE, Milwaukee, EUA) com os seguintes transdutores de ultrassom: array curvo C1-5 e C1-6 e array linear 9L. O C1-5 será usado para visão geral do abdômen e o 9L para exame detalhado da parede GI.

As configurações de frequência, foco e ganho são otimizadas para obter as melhores imagens do paciente. O exame será realizado com o paciente em decúbito dorsal. O intestino grosso será escaneado seguindo seu curso desde o íleo terminal até o reto. Todos os segmentos (íleo, cólon direito, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e reto) serão escaneados em cortes longitudinais e transversais. Pelo menos um breve cine loop (<5 segundos) será obtido de cada segmento intestinal, em cada plano e anotado com texto e/ou marcadores externos.

A espessura da parede do cólon será medida a partir, mas não incluindo, da linha hiperecóica central do lúmen até o final da margem hipoecóica externa da parede (representando a muscular própria). O corte entre intestino normal e patológico é definido como 3 mm, exceto no reto, onde o corte é de 4 mm.

Nas áreas do intestino afetado (espessura da parede intestinal > 3 mm), serão feitas medições de Doppler colorido. O reto não será incluído, pois está localizado profundamente. Cada área digitalizada no exame em modo B também é examinada com Doppler colorido. Os loops de cine de 5 segundos são salvos. As medidas do Doppler colorido são realizadas com presets padronizados no transdutor com escala de velocidade de 5 cm/s para detecção de vasos com fluxo lento na parede GI. A densidade dos vasos com Doppler colorido será pontuada como 0 = nenhum ou apenas um único vaso visível, 1 = sinais de vasos dispersos e manchados, 2 = sinais de vasos alongados e dispersos, 3 sinais de vasos alongados e confluentes.

O escore ultrassonográfico foi adotado de Parente et al (19), porém ajustado e definido da seguinte forma:

Pontuação do ultrassom: Achados no GIUS 0 BTW <3 mm

1. BWT = 3-4,9 mm e pontuação Doppler colorida 1 BWT = 2-2,9 e pontuação Doppler colorida 2-3
2. BWT = 3-4,9 mm e pontuação Doppler colorida 3 BWT = 3-7,9 mm e pontuação Doppler colorida 2 BWT≥ 5-7,9 mm e pontuação Doppler colorida 1 BWT≥ 8 mm e pontuação Doppler colorida 0
3. BWT≥5-7,9 e pontuação Doppler colorida 3 BWT≥ 8 se pontuação Doppler colorida 1-3

A acurácia diagnóstica do escore ultrassonográfico será investigada tanto para cut off ≥1 quanto ≥2.

Normalmente, cinco camadas de parede podem ser vistas na parede GI com ultrassom de alta frequência. Na parede anterior do intestino e marcado a partir do lúmen, a primeira camada é hiperecóica e a interface ecoa entre o conteúdo luminal e a mucosa. A segunda camada é hipoecóica correspondendo parcialmente à mucosa. A terceira camada é hiperecóica correspondendo parcialmente à submucosa. A quarta camada é hipoecóica correspondendo parcialmente ao próprio músculo. Finalmente, a quinta camada é hiperecóica, correspondendo ao eco da interface entre a serosa e qualquer estrutura adjacente. Se todas as camadas estiverem presentes, há estratificação normal. Perdas focais e difusas de haustrações na parede GI serão registradas por segmento.

Presença ou ausência de haustrações, líquido livre no abdome, conteúdo colônico e linfonodos normais (eixo curto <5mm) ou aumentados (eixo curto ≥5mm) no mesentério também serão registrados por segmento.

A elasticidade da parede intestinal será medida em quilopascal usando elastografia de onda de cisalhamento no subconjunto de pacientes do Haukeland University Hospital (50, 51).

Todos os parâmetros registrados são mostrados no formulário "Parâmetros de ultrassom" (Apêndice 14.3).

7.1.5 Avaliação interobservador de imagens e loops de cine Medições em imagens gravadas e loops de cine serão realizadas por dois observadores para 20 pacientes selecionados aleatoriamente usando software apropriado para visualização e edição de arquivos DICOM.

7.1.6 Cegamento Os exames de ultrassom serão realizados por um investigador que desconheça os resultados endoscópicos. No momento da endoscopia, o gastroenterologista responsável não terá conhecimento dos resultados do exame de ultrassom.

7.2 Avaliação do agravamento da doença Um agravamento da doença na colite ulcerosa é definido como um aumento na pontuação de 6 pontos de Mayo para um total de ≥ 2 pontos e/ou calprotectina fecal > 200 mg/kg em 2 medições consecutivas independentemente dos sintomas.

7.3 Amostras do Biobanco O plasma obtido para ProGN e ProUGN será armazenado em um biobanco.

7.4 Outras avaliações

As seguintes amostras serão coletadas como parte do estudo BIOSTOP na inclusão e 2 anos, e em visitas de endoscopia não agendadas para pacientes que recidivam durante o estudo:

Amostras de biópsia

• Amostras da mucosa do reto (8 espécimes por endoscopia)
• Interpretação e classificação histológica rotineira de luz branca pelo patologista local

O histórico médico será cuidadosamente avaliado e informações sobre a duração da colite ulcerosa, doença concomitante da classificação de Montreal (Apêndice 14.1), tratamento médico e cirúrgico anterior, idade, sexo, peso e altura serão coletadas. No início e após 2 anos, a pulsação e a pressão arterial serão medidas.

10. ANÁLISE ESTATÍSTICA E ANÁLISE DE DADOS

10.1 Determinação do tamanho da amostra: Este é um estudo exploratório e o tamanho da amostra é baseado no ponto final primário que é a recidiva na ileocolonoscopia definida como pontuação MES ≥2 durante o período do estudo. Uma vez que aproximadamente metade dos pacientes receberá tratamento anti-TNF e a outra metade não receberá aproximadamente 1/3 dos pacientes, espera-se uma recaída durante o acompanhamento. Isso será suficiente para examinar se a pontuação do ultrassom é útil para detectar recidivas nesse grupo de pacientes.

10.2 Análise estatística:

A concordância entre a subpontuação endoscópica de Mayo (MES) e a pontuação GIUS nos diferentes pontos de tempo será determinada usando estatísticas kappa. Sensibilidade, especificidade e precisão para prever a recidiva também serão calculadas para o escore de ultrassom sugerido. Para investigar como os parâmetros individuais do ultrassom contribuem, a regressão logística passo a passo será realizada com o MES como variável dependente.

Para a variabilidade interobservador das medidas, a estatística kappa será realizada para dados categóricos, enquanto a análise de Bland Altmann será realizada para variáveis ​​contínuas.

Será realizada a análise de correlação entre os vários parâmetros ultrassonográficos, achados endoscópicos pontuados com o subescore endoscópico de Mayo e marcadores bioquímicos.