Przewidywanie nawrotu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego za pomocą ultrasonografii przewodu pokarmowego (PRELAPSE)

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE

1.1 Wprowadzenie Niniejszy protokół opisuje PRELAPSE, eksploracyjne, prospektywne, obserwacyjne badanie podłużne dokładności diagnostycznej porównujące USG przezbrzuszne przewodu pokarmowego (GIUS) z ileokolonoskopią w celu oceny aktywności choroby u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (UC) oraz w odniesieniu do nawrotu jako wyniku .

1.2 Wstęp Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest chorobą zapalną jelit charakteryzującą się przewlekłym stanem zapalnym ograniczonym głównie do błony śluzowej okrężnicy. Diagnostycznym „złotym standardem” jest ileokolonoskopia i badanie histologiczne biopsji. Choroba ma zmienną przyczynę i do oceny aktywności choroby potrzebne są obiektywne kryteria diagnostyczne (1, 2). Chociaż choroba jest łagodna u wielu pacjentów, niektórzy wymagają leczenia biologicznego inhibitorami receptora martwicy nowotworu alfa (anty-TNF). Są to drogie leki z potencjalnie poważnymi działaniami niepożądanymi i pacjenci powinni mieć powtarzane badania w celu oceny efektu leczenia. Chociaż ileokolonoskopia jest obecnie najlepszą metodą obiektywnej oceny aktywności choroby, to zarówno przygotowanie jelita, jak i samo badanie powoduje u pacjentów znaczny dyskomfort (3, 4). Dlatego GIUS do oceny aktywności choroby może być dobrą alternatywą dla kontroli leczenia u tych pacjentów.

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego termin „nawrót” jest powszechnie używany w odniesieniu do zaostrzenia objawów u pacjentów, u których wcześniej występowała remisja kliniczna. Może wystąpić zarówno u pacjenta nie będącego w trakcie leczenia, jak iw trakcie leczenia podtrzymującego jako utrata efektu leczenia (5). Chociaż zwiększona częstość stolca, krwawienie z odbytu i nieprawidłowa błona śluzowa stwierdzona w sigmoidoskopii zostały uznane za istotne w definiowaniu nawrotu, nie osiągnięto konsensusu w definicji zawartej w 2. wytycznych ECCO z 2012 r. (5). Zasugerowano jednak, że kryteria nawrotu powinny być wcześniej określone w badaniach klinicznych. Powszechnie do oceny nawrotu w badaniach klinicznych stosowano kombinację wyników klinicznych i wyniku endoskopowego (6).

Częstość nawrotów po przerwaniu leczenia anty-TNF waha się między 20-50% w ciągu pierwszego roku (7-9). U pacjentów otrzymujących leczenie anty-TNF częstość nawrotów wynosi około 10-30% (10, 11). Zatem ogólne ryzyko nawrotu w obu populacjach jest dość wysokie. Uzasadniona jest strategia wykrywania nawrotów u pacjentów w obiektywny sposób, bez dyskomfortu i przy niższych kosztach i ryzyku.

GIUS to szybka, wydajna, nieinwazyjna i tania technika obrazowania. Może być stosowany do diagnozowania NZJ oraz określania rozległości i lokalizacji choroby (12). Badania longitudinalne wykazały, że GIUS może być stosowany do monitorowania efektów terapii u pacjentów z NZJ (13-16) i jest dobrze akceptowany przez pacjentów jako metoda monitorowania (17). Jednak przeprowadzono tylko kilka badań porównujących GIUS z endoskopią (13, 18-21). Istnieje tylko jedno badanie prospektywne dotyczące wykrywania nawrotu, które sugeruje zwiększony przepływ w tętnicy krezkowej dolnej związany ze zwiększonym ryzykiem nawrotu (22). Ze względu na zmienność i trudność w uzyskaniu tych pomiarów są one jednak mało przydatne klinicznie (23). W badaniu z wykorzystaniem ultrasonografii endoskopowej wykazano, że obrzęk błony śluzowej odbytnicy wiązał się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu (24).

We wcześniejszych badaniach naszej grupy badaliśmy pacjentów z rodzinnym zespołem biegunki GUCY2C (FGDS) (n=35) spowodowanym mutacją aktywującą kodującą receptor cyklazy guanylowej C (GC-C) na rąbku szczoteczkowym komórek jelitowych (25 , 26). Ta aktywacja prowadzi do zwiększonego wewnątrzkomórkowego cGMP i do zwiększonego wydzielania Cl- i HCO3-, co prowadzi do zwiększonego przepływu płynu w świetle jelita. Receptor GC-C jest aktywowany przez endogenne hormony guanylinę (GN) i uroguanylinę (UGN), które można zmierzyć jako prohormony ProGN i ProUGN w osoczu (27, 28).

Większość pacjentów z FGDS ma biegunkę (mediana 4 dziennie) i podatność na choroby zapalne jelit (20% cierpi na chorobę Leśniowskiego-Crohna). Niepublikowane wyniki z naszej grupy (von Volkmann i wsp.) pokazują, że poziomy ProGN i ProUGN w osoczu są znacznie niższe u pacjentów z FGDS i CD w porównaniu z grupą osób zdrowych pod względem wieku i płci. Co więcej, badacze odkryli, że liczba biegunek u pacjentów z CD korelowała ujemnie z poziomami ProGN w osoczu, podczas gdy nie było korelacji między guanylinami a markerami stanu zapalnego, takimi jak kalprotektyna w kale i CRP.

Odkrycia te mogą sugerować związek między endogenną regulacją hormonalną guanylin a biegunką. Badacze spekulują, że zmniejszone wydzielanie guanylin może przeciwdziałać biegunce, dlatego w tym badaniu należy ocenić, czy te peptydy mogą mieć znaczenie również u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

1.3 Przesłanki i cel badania Badanie obejmie pacjentów z WZJG, którzy byli na podtrzymującej terapii anty-TNF przez rok lub dłużej i byli w remisji klinicznej przez co najmniej 3 ostatnie miesiące. Pacjenci będą pochodzić z tej samej populacji pacjentów, którą objęto badaniem Biostop (nr identyfikacyjny protokołu: HMR2016-0.6 i nr EudraCT: 2016-001409-18) w dwóch ośrodkach, szpitalu uniwersyteckim Haukeland i szpitalu Ålesund. Stworzono już infrastrukturę do rekrutacji tych pacjentów, a parametry zebrane w badaniu BIOSTOP można znaleźć w elektronicznym dzienniku pacjenta i wykorzystać w badaniu PRELAPSE. Parametry te obejmują endoskopię, powtarzaną prostą ocenę objawów (6-punktowa ocena Mayo) (29-32), chemię krwi, kalprotektynę w kale (33-36) i histologię.

Proponowane badanie ma charakter eksploracyjny i ma na celu znalezienie parametrów ultrasonograficznych, które można wykorzystać do przewidywania ryzyka nawrotu choroby u pacjentów w remisji endoskopowej oraz wczesnych predyktorów nawrotu choroby w okresie obserwacji.

Podobnie jak w kilku wcześniejszych ważnych badaniach (3, 11, 37-40) gojenie błony śluzowej definiuje się jako wynik endoskopii Mayo (MES) <2, a zatem nawrót wyniku definiuje się jako MES ≥ 2. Niektórzy twierdzą, że pacjenci z MES = 0 wypadają lepiej niż te z MES=1 (41, 42) i inne, że remisję histologiczną należy wykorzystać jako punkt odniesienia (43-45), badacze zbadają je również jako wyniki eksploracyjne (6, 35, 45-48).

Jak wspomniano powyżej, monitorowanie za pomocą powtarzanej oceny objawów i oznaczania kalprotektyny w kale będzie narzędziem oceny przed wykonaniem nieplanowanej rektosigmoidoskopii w celu potwierdzenia wczesnych stadiów prawdziwego nawrotu, definiowanego jako wynik endoskopii Mayo (MES) ≥2. Według uznania lekarza prowadzącego iw porozumieniu z pacjentem leczenie przeciwzapalne zostanie następnie niezwłocznie zintensyfikowane, zgodnie z opisem w badaniu BIOSTOP. W badaniu PRELAPSE obserwacja zostanie przerwana, jeśli pacjent osiągnie główny punkt końcowy w 2-letnim okresie obserwacji.

W badaniu BIOSTOP pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy kontynuującej lub przerywającej leczenie anty-TNF w momencie włączenia. W badaniu PRELAPSE zostaną uwzględnieni wszyscy pacjenci, niezależnie od grupy, do której zostaną przydzieleni losowo. Jako cel eksploracyjny zostaną zbadane różnice między grupami w zakresie ultrasonograficznego wyglądu nawrotu.

2. CELE STUDIÓW

Podstawowy cel:

Zbadanie, czy GIUS może przewidywać nawrót endoskopowy podczas badań kontrolnych w grupie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w trwałej remisji klinicznej i endoskopowej

Cele drugorzędne:

• Aby ocenić, czy GIUS lub poszczególne parametry USG na początku badania mogą przewidzieć nawrót endoskopowy i kliniczny
• Aby ocenić zmienność GIUS między obserwatorami

Cele eksploracyjne:

• Aby ocenić, czy GIUS lub poszczególne parametry USG na początku badania mogą przewidzieć ścisły nawrót endoskopowy
• Aby ocenić, czy GIUS lub poszczególne parametry USG na początku badania mogą przewidzieć nawrót histologiczny
• Ocena, czy GIUS lub poszczególne parametry USG w chwili nawrotu różnią się u pacjentów z i bez leczenia podtrzymującego lekami anty-TNF.
• Aby ocenić, czy GIUS lub poszczególne parametry USG korelują z czynnikami wskazującymi na nawrót, takimi jak wynik histologiczny, CRP, kalprotektyna

• Aby ocenić, czy prouroguanylina lub proguanylina mogą być stosowane do przewidywania nawrotu endoskopowego

  3. PUNKTY KOŃCOWE BADANIA

Podstawowe punkty końcowe:

• Nawrót endoskopowy zdefiniowany jako punktacja endoskopowa MAYO ≥2 podczas dwuletniego okresu obserwacji

Drugorzędowe punkty końcowe:

• Nawrót endoskopowy zdefiniowany jako punktacja endoskopowa MAYO ≥2 podczas dwuletniego okresu obserwacji
• Nawrót kliniczny zdefiniowany jako 6. Punktacja MAYO ≥ 2
• Statystyki Kappa dla różnic między obserwatorami w klasyfikacji pacjentów do kategorii nawrót/brak nawrotu
• Statystyki Blanda Altmana dotyczące poszczególnych parametrów ultrasonograficznych i połączonej oceny ultrasonograficznej.

PROJEKT BADANIA

3.1 Przegląd projektu badania Badanie PRELAPSE jest odkrywczym, prospektywnym, podłużnym, wieloośrodkowym badaniem, które ocenia przydatność GIUS do przewidywania nawrotu choroby u pacjentów z UC w porównaniu z kolonoskopią jako standardem referencyjnym. 40 pacjentów zostanie włączonych, całkowity czas włączenia wyniesie 2 lata.

Pacjenci z ustalonym rozpoznaniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, którzy byli leczeni przez co najmniej rok terapią podtrzymującą anty-TNF i którzy byli w remisji klinicznej w ciągu ostatnich 3 miesięcy, są potencjalnymi pacjentami uczestniczącymi w badaniu. Kryteria kwalifikowalności opisano w sekcji 5.3 (Kryteria włączenia) i 5.4 (Kryteria wyłączenia), podobnie jak w badaniu BIOSTOP. Wreszcie, tylko pacjenci objęci BIOSTOP kwalifikują się do włączenia do PRELAPSE.

Uwzględnieni zostaną zarówno pacjenci przerywający leczenie anty-TNF, jak i pacjenci kontynuujący leczenie. Pacjenci będą przestrzegać tego samego zaplanowanego i nieplanowanego reżimu, jak opisano w protokole BIOSTOP (w zestawie)

Okres badania: Przewidywana data włączenia pierwszego pacjenta: 30 września. 2017 Przewidywany okres rekrutacji: 30 września. 2017 do 31.Des2019 Szacunkowa data zakończenia ostatnich pacjentów 31.Des 2021

Okres obserwacji po badaniu: 104 tygodnie

Ocena punktu końcowego 104 tygodnie

3.2 Lokalizacja Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale lekarskim Szpitala Uniwersyteckiego Haukeland w Bergen oraz Szpitala Ålesund w Ålesund.

4. BADANA POPULACJA

4.1 Populacja (baza) Dorośli pacjenci płci męskiej i żeńskiej z ustalonym rozpoznaniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczeni przez co najmniej 1 rok leczeniem podtrzymującym anty-TNF iw okresie remisji klinicznej w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Pacjenci zostaną włączeni z dwóch szpitali w Norwegii (Haukeland University Hospital w Bergen i Ålesund Hospital w Ålesund.).

4.2 Liczba pacjentów Planuje się włączenie do tego badania czterdziestu pacjentów. Okres włączenia szacuje się na dwa lata.

5. LECZENIE

Ponieważ wszyscy pacjenci w badaniu PRELAPSE również wezmą udział w badaniu BIOSTOP, będą oni podlegać temu samemu schematowi leczenia, co w badaniu BIOSTOP. W wyniku udziału w badaniu PRELAPSE nie będą wykonywane żadne interwencje lecznicze.

6. PROCEDURY STUDIÓW

6.2 Wizyty studyjne Regularne wizyty studyjne będą przeprowadzane przez pielęgniarkę badającą i badacza co 3 miesiące w pierwszym roku. Badacz przeprowadzi GIUS, podczas gdy pielęgniarka badająca wykona inne zadania związane z badaniem. Po 12 miesiącach częstotliwość wizyt zostanie zmniejszona do jednej na 6 miesięcy. W ciągu 2 lat (104 ± 4 tygodnie) okresu badania odbędzie się 7 regularnych wizyt w ramach badania, jedna wizyta wyjściowa obejmująca ileokolonoskopię i 1 zaplanowana rektosigmoidoskopia podczas wizyty końcowej badania po 2 latach. Oceny przeprowadzane podczas różnych wizyt przedstawiono w części 8. Przed włączeniem, uznani za kwalifikujący się pacjenci otrzymają list z informacjami o badaniu.

6.2.1 Ocena przesiewowa W badaniu BIOPSTOP pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, którzy spełniają poniższe kryteria i którzy spełniają główne kryteria włączenia, można zaplanować na wizytę wyjściową, którą należy przeprowadzić po dwóch kolejnych kalprotektynach w kale w granicach włączenia. Przedział czasowy między badaniem przesiewowym a wizytą wyjściową nie powinien być dłuższy niż 4 tygodnie.

• 6-punktowy wynik MAYO ≤ 1
• Dwa kolejne testy kalprotektyny w kale < 200 mg/kg (Calpro)

6.2.2 Wizyta wyjściowa

Po podpisaniu świadomej zgody zostaną przeprowadzone następujące oceny zgodnie z badaniem BIOSTOP w następujący sposób:

1. „Wyjściowa ileokolonoskopia” A. Jeśli wynik endoskopii Mayo (MES) wynosi 0 lub 1, pacjent może zostać włączony do badania. Biopsje z odbytnicy zostaną wysłane do laboratorium centralnego w celu oceny histologicznej (utrwalone w formalinie).

   B. Jeśli wynik endoskopii Mayo (MES) wynosi > 1, pacjenta nie można poddać randomizacji. Pacjenci będą leczeni przez odpowiedzialnego lekarza zgodnie z lokalnymi i międzynarodowymi wytycznymi.

2. Osocze na czczo dla ProGN i ProUGN oraz próbki surowicy do lokalnych analiz laboratoryjnych (CRP, Hb, liczba płytek krwi, liczba leukocytów i ferrytyna zostaną uzyskane).

3. Oceny pielęgniarki prowadzącej badanie/badacza:

   ja. Dane demograficzne (płeć, data urodzenia i pochodzenie etniczne) ii. Stan kliniczny (historia medyczna, w tym choroby współistniejące, badanie fizykalne i parametry życiowe, historia palenia tytoniu) iii. Historia IBD (wiek w momencie rozpoznania, czas od rozpoznania do rozpoczęcia anty-TNF, klasyfikacja montrealska, ocena endoskopowa Mayo w chwili rozpoznania, wcześniejsze leczenie przeciwzapalne wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, potrzeba zwiększenia dawki anty-TNF w celu uzyskania remisji) iv. Leki towarzyszące (immunomodulator, 5-aminosalizylany, inne)

4. Przegląd kryteriów włączenia/wyłączenia

6.2.3 Wyjściowe USG przewodu pokarmowego Wykonywane przez badacza w ciągu 14 dni przed przygotowaniem jelita przed rozpoczęciem ilekolonoskopii lub między 2 a 7 dniami po ilekolonoskopii. USG nie można wykonać w związku z przygotowaniem jelita, ponieważ teoretycznie mogłoby to spowodować obrzęk błony śluzowej, który zafałszowałby wyniki.

6.2.4 Regularne wizyty

Zaplanowana wizyta pielęgniarki prowadzącej badanie w badaniu BIOSTOP:

• 6-punktowa punktacja Mayo
• Pobieranie próbek krwi i kału
• ProGN i ProUGN na czczo
• Rejestracja towarzyszących leków dowolnego rodzaju zgodnie z dziennikiem samoopisowym pacjenta

Badanie planowe w badaniu PRELAPSE wykonywane tego samego dnia:

• USG przewodu pokarmowego wykonane przez badacza

Próbki laboratoryjne do chemii klinicznej i analiz kału będą pobierane najlepiej tego samego dnia i nie więcej niż 7 dni przed lub po każdej regularnej wizycie.

W przypadku pacjentów leczonych infliksymabem zostaną pobrane dodatkowe próbki krwi do pomiaru stężenia leku i przeciwciał przeciwlekowych w ciągu 3 dni przed każdą zaplanowaną dawką leczniczą. W przypadku pacjentów otrzymujących podskórnie przeciwciała anty-TNF próbki do pomiaru stężenia leku i przeciwciał będą pobierane podczas regularnych wizyt co 3 miesiące.

Po dwóch latach u wszystkich pacjentów nadal objętych badaniem wykonuje się planową rektosigmoidoskopię z biopsją.

6.2.5 Wizyta nieplanowana w przypadku pogorszenia się choroby Jeśli pacjent, pielęgniarka badająca lub badacz podejrzewa pogorszenie choroby pomiędzy regularnymi wizytami lub w ich trakcie, należy niezwłocznie zorganizować nieplanowaną wizytę obejmującą dodatkowe oznaczenie kalprotektyny w kale.

6.2.6 Zakończenie okresu obserwacji i wizyta w ramach badania Zakończenie wizyty w ramach badania nastąpi w tygodniu 104 ±4 (2 lata) lub w jego pobliżu lub w przypadku nawrotu choroby.

6.2.7 Po zakończeniu obserwacji Dalsze leczenie zostanie ustalone przez lekarza prowadzącego. 6.3 Kryteria definiujące nawrót 6.3.1 Wskazania do nieplanowego GIUS i endoskopii

• 6-punktowy wynik Mayo ≥2
• Dwa kolejne pomiary kalprotektyny w kale >200 mg/kg
• Według uznania badacza lub pacjenta W celu weryfikacji nawrotu choroby zostanie niezwłocznie wykonana nieplanowana rektosigmoidoskopia. Nawrót choroby w tym badaniu definiuje się jako endoskopowy Mayo (MES) ≥2. GIUS zostanie wykonany w ciągu 7 dni przed przygotowaniem do sigmoidoskopii lub 2 dni po i przed zmianą leczenia.

6.4 Procedury leczenia nawrotu W przypadku stwierdzenia nawrotu, obserwacja pacjenta w badaniu PRELAPSE zostanie przerwana. Trwające leczenie zależy od tego, czy pacjent kontynuował leczenie anty-TNF na początku badania, czy nie. Pacjent przerywający leczenie anty-TNF na początku badania będzie postępował zgodnie z algorytmem leczenia opisanym w badaniu BIOSTOP. Pacjenci, którzy kontynuowali leczenie anty-TNF na początku badania, u których w kolejnych latach okresu badania doświadczają nawrotu potwierdzonego endoskopowo, są uważani za niepowodzeń leczenia i będą leczeni indywidualnie według uznania lekarza odpowiedzialnego.

6.5 Kryteria przerwania leczenia przez pacjenta

Pacjentów można w dowolnym momencie przerwać w badaniu. Konkretne powody przerwania udziału pacjenta w tym badaniu to:

• Dobrowolne wycofanie się pacjenta, który może w każdej chwili zrezygnować z udziału w badaniu, bez uszczerbku dla dalszego leczenia
• Duże odstępstwo od protokołu
• Nieprawidłowa rejestracja, tj. pacjent nie spełnia wymaganych kryteriów włączenia/wyłączenia do badania
• Pacjent stracił kontrolę

6.6 Procedury przerwania badania 6.6.1 Przerwanie badania przez pacjenta Pacjenci mają prawo do wycofania się z badania w dowolnym momencie iz dowolnego powodu. W przypadku, gdy pacjent zdecyduje się przedwcześnie wycofać z badania, powinien zostać zapytany, czy nadal można się z nim skontaktować w celu uzyskania dalszych informacji, tak aby można było dokonać ostatecznej oceny z wyjaśnieniem, dlaczego pacjent wycofuje się z badania , w tym ocena możliwych zdarzeń niepożądanych. Chociaż uczestnik nie ma obowiązku podania przyczyny przedwczesnego wycofania się z badania, badacz powinien dołożyć uzasadnionych starań w celu ustalenia przyczyny (powodów), przy pełnym poszanowaniu praw uczestnika.

Jeśli pacjent wycofa się z badania, badacze powinni dołożyć wszelkich starań (jeśli to możliwe), aby przeprowadzić całą ocenę tak, jakby był to „koniec badania po 2 latach” — szczegółowe informacje można znaleźć w schemacie blokowym badania przepływowego.

6.6.2 Przerwanie leczenia Pacjenci, którzy z jakiegoś powodu (np. ciąża, reakcje na leczenie, interwencje chirurgiczne lub inne kwestie związane z bezpieczeństwem) muszą przerwać leczenie anty-TNF podczas badania, zostaną poproszeni o kontynuację obserwacji w badaniu.

6.6.3 Przerwanie okresu próbnego

Cały okres próbny może zostać przerwany według uznania PI w przypadku wystąpienia któregokolwiek z poniższych przypadków:

• Przyczyny medyczne lub etyczne mające wpływ na dalsze prowadzenie badania
• Trudności w rekrutacji pacjentów Główny badacz poinformuje wszystkich badaczy, odpowiednie Właściwe Organy i Komisję Etyki o zakończeniu badania wraz z podaniem przyczyn takiego działania. Jeśli badanie zostanie zakończone przedwcześnie ze względów bezpieczeństwa, właściwe organy i komisje etyczne zostaną o tym poinformowane w ciągu 15 dni

6.7 Badania laboratoryjne Próbki krwi do analiz chemii klinicznej będą pobierane iw zależności od dostępności analizowane w lokalnym laboratorium zgodnie z procedurami szpitalnymi. Próbki kału na obecność kalprotektyny zostaną przekazane do analizy do centralnego laboratorium (CALPRO AS). Próbki krwi do pomiarów stężeń leków i przeciwciał przeciwlekowych oraz dodatkowej krwi zostaną przesłane do laboratorium centralnego w celu analizy i biobankowania zgodnie z badaniem BIOSTOP. Jednak kopie wyników tych analiz zostaną przesłane do obu szpitali w badaniu PRELAPSE i udostępnione głównym badaczom w elektronicznym dzienniku pacjenta.

7. OCENY 7.1 Oceny skuteczności 7.1.1 Ogólne oceny skuteczności Ocena stanu zapalnego na podstawie parametrów biochemicznych

Następujące badania laboratoryjne i analizy kału będą rejestrowane podczas wszystkich regularnych wizyt zgodnie z badaniem BIOSTOP:

• Chemia krwi
• Hemoglobina, CRP, ferrytyna (analizowane w lokalnych laboratoriach)
• Poziomy leków anty-TNF i przeciwciał
• Analiza kału: Pomiar kalprotektyny (analiza w laboratorium centralnym, CALPRO AS).

Poniższy test laboratoryjny dotyczy wyłącznie badania PRELAPSE

• ProGN i ProUGN (analizowane w Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland) 7.1.2 Ocena skuteczności specyficznej dla choroby
• Wynik Mayo Wynik Mayo (49) składa się z czterech elementów (krwawienie z odbytu, częstość wypróżnień, ocena aktywności choroby przez lekarza i wygląd błony śluzowej podczas endoskopii) ocenianych w skali od 0-3 (podpunktacja endoskopii Mayo, Załącznik 14.2), które są sumowane w celu uzyskania łączny wynik w zakresie od 0 do 12. Nieinwazyjna 6-punktowa skala Mayo (29-32) nie wymaga ani endoskopii, ani oceny lekarza, a zatem mieści się w zakresie od 0-6 (patrz załącznik 14.3).

Remisję kliniczną definiuje się jako 6-punktową punktację Mayo ≤ 1

7.1.3 Oznaczanie guanylin w osoczu EDTA 3 ml pełnej krwi EDTA należy pobrać na czczo, a następnie odwirować przy 1800 x g, 4 °C przez 10 minut. Próbki osocza są następnie zamrażane w porcjach po 250 ul i przechowywane w temperaturze -80°C do czasu analizy. Stężenia proGN i proUGN w osoczu oznacza się za pomocą zestawów typu sandwich z enzymami (ELISA) (BioVendor, Karasek, Czechy).

W Ålesund porcje osocza mogą być tymczasowo przechowywane w temperaturze -80°C do czasu zebrania odpowiedniej liczby próbek i zostaną wysłane w suchym lodzie do Szpitala Uniwersyteckiego Haukeland w Bergen w celu dłuższego przechowywania i analiz.

7.1.4 Ocena za pomocą ultrasonografii przewodu pokarmowego Głównym parametrem badania w tym badaniu jest uproszczona ocena ultrasonograficzna oparta na połączeniu grubości ściany jelita (BWT) i wykryciu naczyń w najgrubszym obszarze okrężnicy (patrz poniżej i załącznik 14.3).

Wtórne parametry badania tego badania są takie, jak w przypadku GIUS:

Grubość ściany okrężnicy Unaczynienie ściany okrężnicy Rozwarstwienie warstwy ściany okrężnicy Ostrość okrężnicy Widoczność okrężnicy Zawartość okrężnicy Względna grubość warstwy podśluzówkowej Węzły chłonne Elastyczność ściany jelita Wolny płyn

Zmiany tych cech są typowe dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i zostały zidentyfikowane we wcześniejszych badaniach (13, 18, 19). Badania będą wykonywane przez wszystkich lekarzy współpracujących w badaniu.

Aparat ultrasonograficzny Logiq E9 (GE, Milwaukee, USA) będzie używany z następującymi głowicami ultradźwiękowymi: zakrzywiona matryca C1-5 i C1-6 oraz liniowa matryca 9L. C1-5 będzie używany do przeglądu jamy brzusznej, a 9L do szczegółowego badania ściany przewodu pokarmowego.

Ustawienia częstotliwości, ostrości i wzmocnienia są zoptymalizowane w celu uzyskania jak najlepszych obrazów pacjenta. Badanie zostanie przeprowadzone u pacjenta w pozycji leżącej. Jelito grube zostanie przeskanowane, śledząc jego przebieg od końcowego odcinka jelita krętego do odbytnicy. Wszystkie segmenty (jelito kręte, okrężnica prawa, okrężnica poprzeczna, okrężnica zstępująca, okrężnica esowata i odbytnica) zostaną zeskanowane w przekrojach podłużnych i poprzecznych. Co najmniej jedna krótka pętla filmowa (<5 sekund) zostanie uzyskana z każdego odcinka jelita, w każdej płaszczyźnie i opisana tekstem i/lub zewnętrznymi znacznikami.

Grubość ściany okrężnicy będzie mierzona od centralnej hiperechogenicznej linii światła do końca zewnętrznego hipoechogenicznego brzegu ściany (reprezentującego mięśniówkę właściwą), ale z wyłączeniem tej części. Odcięcie między jelitem prawidłowym a patologicznym określa się jako 3 mm, z wyjątkiem odbytnicy, gdzie odcięcie wynosi 4 mm.

W obszarach zmienionego jelita (grubość ściany jelita >3 mm) zostaną wykonane pomiary kolorowego Dopplera. Odbytnica nie zostanie uwzględniona, ponieważ jest bardzo głęboko położona. Każdy obszar skanowany w badaniu B-mode jest również badany za pomocą kolorowego Dopplera. Zapisywane są 5-sekundowe pętle Cine. Pomiary metodą kolorowego Dopplera są wykonywane ze znormalizowanymi ustawieniami przetwornika ze skalą prędkości 5 cm/s do wykrywania naczyń o wolnym przepływie w ścianie przewodu pokarmowego. Gęstość naczyń z kolorowym Dopplerem zostanie oceniona jako 0=brak lub tylko pojedyncze widoczne naczynie, 1=rozproszone, cętkowane sygnały naczyń, 2=rozproszone, wydłużone sygnały naczyń, 3 zlewające się, wydłużone sygnały naczyń.

Skala ultrasonograficzna została przejęta z Parente i wsp. (19), ale skorygowana i zdefiniowana w następujący sposób:

Ocena USG: wyniki na GIUS 0 BTW<3 mm

1. BWT=3-4,9 mm i wynik kolorowego Dopplera 1 BWT=2-2,9 i wynik kolorowego Dopplera 2-3
2. BWT=3-4,9 mm i wynik kolorowego Dopplera 3 BWT=3-7,9 mm i wynik kolorowego Dopplera 2 BWT≥ 5-7,9 mm i wynik kolorowego Dopplera 1 BWT≥ 8 mm i wynik kolorowego Dopplera 0
3. BWT≥5-7,9 i wynik kolorowego Dopplera 3 BWT≥8, jeśli wynik kolorowego Dopplera 1-3

Badana będzie trafność diagnostyczna oceny ultrasonograficznej zarówno dla punktu odcięcia ≥1, jak i ≥2.

Zwykle w ścianie przewodu pokarmowego można zobaczyć pięć warstw ściany za pomocą ultradźwięków o wysokiej częstotliwości. W przedniej ścianie jelita i znakowanej od światła pierwsza warstwa jest hiperechogeniczna, a granica echa między treścią światła a błoną śluzową. Druga warstwa jest hipoechogeniczna, odpowiadająca częściowo błonie śluzowej. Trzecia warstwa jest hiperechogeniczna, odpowiadająca częściowo warstwie podśluzówkowej. Czwarta warstwa jest hipoechogeniczna, odpowiadająca częściowo mięśniowi właściwemu. Wreszcie, piąta warstwa jest hiperechogeniczna, co odpowiada echu interfejsu między błoną surowiczą a jakąkolwiek sąsiednią strukturą. Jeśli wszystkie warstwy są obecne, występuje normalne rozwarstwienie. Ogniskowa i rozproszona utrata wybrzuszeń w ścianie przewodu pokarmowego zostanie zarejestrowana dla każdego segmentu.

Obecność lub brak wzdęć, wolny płyn w jamie brzusznej, zawartość okrężnicy oraz prawidłowe (krótka oś <5 mm) lub powiększone węzły chłonne (krótka oś ≥5 mm) w krezce będą również rejestrowane w każdym segmencie.

Elastyczność ściany jelita będzie mierzona w kilopaskalach przy użyciu elastografii fali ścinającej w podgrupie pacjentów w Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland (50, 51).

Wszystkie zarejestrowane parametry są pokazane w formularzu „Parametry USG” (Załącznik 14.3).

7.1.5 Ocena międzyobserwacyjna obrazów i pętle cine Pomiary na zarejestrowanych obrazach i pętlach cine będą wykonywane przez dwóch obserwatorów dla 20 losowo wybranych pacjentów przy użyciu odpowiedniego oprogramowania do przeglądania i edycji plików DICOM.

7.1.6 Zaślepienie Badania ultrasonograficzne będą wykonywane przez badacza nieświadomego wyników badań endoskopowych. W czasie endoskopii wykonujący gastroenterolog nie będzie świadomy wyników badania USG.

7.2 Ocena pogorszenia choroby Pogorszenie choroby we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego definiuje się jako wzrost w 6-punktowej skali Mayo do łącznie ≥ 2 punktów i/lub kalprotektyny w kale > 200 mg/kg w 2 kolejnych pomiarach, niezależnie od objawów.

7.3 Biobank próbek Osocze uzyskane dla ProGN i ProUGN będzie przechowywane w biobanku.

7.4 Inne oceny

Następujące próbki zostaną pobrane w ramach badania BIOSTOP w momencie włączenia i po 2 latach oraz podczas nieplanowanych wizyt endoskopowych u pacjentów, u których wystąpił nawrót choroby w trakcie badania:

Próbki biopsyjne

• Próbki z błony śluzowej odbytnicy (8 próbek na endoskopię)
• Rutynowa interpretacja i klasyfikacja histologiczna światła białego przez lokalnego patologa

Starannie oceniony zostanie wywiad chorobowy i zostaną zebrane informacje dotyczące czasu trwania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, klasyfikacji montrealskiej (załącznik 14.1), choroby współistniejącej, wcześniejszego leczenia zachowawczego i chirurgicznego, wieku, płci, masy ciała, wzrostu. Na początku badania i po 2 latach zostanie zmierzony puls i ciśnienie krwi.

10. ANALIZA STATYSTYCZNA I ANALIZA DANYCH

10.1 Określenie wielkości próby: Jest to badanie eksploracyjne, a wielkość próby opiera się na pierwszorzędowym punkcie końcowym, którym jest nawrót w ileokolonoskopii definiowany jako wynik MES ≥2 w okresie badania. Ponieważ około połowa pacjentów otrzyma leczenie anty-TNF, a druga połowa nie, oczekuje się, że około 1/3 pacjentów nawróci w czasie obserwacji. Będzie to wystarczające do zbadania, czy ocena ultrasonograficzna jest przydatna do wykrywania nawrotu choroby w tej grupie pacjentów.

10.2 Analiza statystyczna:

Zgodność między wynikiem endoskopowym Mayo (MES) a wynikiem GIUS w różnych punktach czasowych zostanie określona przy użyciu statystyki kappa. Czułość, swoistość i dokładność przewidywania nawrotu zostaną również obliczone dla sugerowanej oceny ultrasonograficznej. Aby zbadać, w jaki sposób poszczególne parametry ultrasonograficzne przyczyniają się do tego, zostanie przeprowadzona krokowa regresja logistyczna ze zmienną zależną MES.

W przypadku zmienności pomiarów między obserwatorami, statystyki kappa zostaną przeprowadzone dla danych kategorycznych, podczas gdy analiza Blanda Altmanna zostanie przeprowadzona dla zmiennych ciągłych.

Przeprowadzona zostanie analiza korelacji między różnymi parametrami ultrasonograficznymi, wynikami badań endoskopowych ocenianymi za pomocą podskali endoskopowej Mayo oraz markerami biochemicznymi.