Terugval van colitis ulcerosa voorspellen met gastro-intestinale echografie (PRELAPSE)

INLEIDING EN RATIONALE

1.1 Inleiding Dit protocol beschrijft PRELAPSE, een verkennend, prospectief, longitudinaal observationeel onderzoek naar diagnostische nauwkeurigheid waarbij trans-abdominale gastro-intestinale echografie (GIUS) wordt vergeleken met ileocolonoscopie voor de beoordeling van ziekteactiviteit bij patiënten met colitis ulcerosa (UC) en met betrekking tot terugval als uitkomst .

1.2 Achtergrond Colitis ulcerosa is een inflammatoire darmaandoening die wordt gekenmerkt door chronische ontsteking die meestal beperkt is tot het colonslijmvlies. De diagnostische "gouden standaard" is ileocolonoscopie en histologisch onderzoek van de biopten. De ziekte heeft een variabele oorzaak en er zijn objectieve diagnostische criteria nodig om de ziekteactiviteit te evalueren (1, 2). Hoewel de ziekte bij veel patiënten mild is, hebben sommigen een biologische behandeling met tumornecrose-alfa-receptorremmers (anti-TNF's) nodig. Dit zijn dure medicijnen met potentieel ernstige bijwerkingen en patiënten moeten herhaalde onderzoeken ondergaan om het behandelingseffect te evalueren. Hoewel ileocolonoscopie momenteel de beste methode is om de ziekteactiviteit objectief te beoordelen, veroorzaakt zowel de darmvoorbereiding als het onderzoek patiënten aanzienlijk ongemak (3, 4). Daarom zou GIUS voor de evaluatie van ziekteactiviteit een goed alternatief kunnen zijn voor de follow-up van de behandeling bij deze patiënten.

Bij colitis ulcerosa wordt de term terugval vaak gebruikt voor een opflakkering van symptomen bij patiënten die voorheen in klinische remissie waren. Het kan optreden bij een patiënt zonder lopende behandeling of tijdens onderhoudsbehandeling als verlies van behandelingseffect (5). Hoewel verhoogde ontlastingsfrequentie, rectale bloeding en abnormale mucosa gevonden door sigmoïdoscopie belangrijk werden geacht bij het definiëren van terugval, werd er geen consensus bereikt over de definitie in de 2e ECCO-richtlijnen uit 2012 (5). Er werd echter gesuggereerd dat de criteria voor terugval vooraf zouden moeten worden gedefinieerd in klinische onderzoeken. Gewoonlijk is een combinatie van klinische scores en een endoscopische score gebruikt voor de beoordeling van terugval in klinische onderzoeken (6).

Het percentage terugval na stopzetting van de anti-TNF-behandeling varieert tussen 20-50% gedurende het eerste jaar (7-9). Voor patiënten die behandeld worden met anti-TNF is het terugvalpercentage ongeveer 10-30% (10, 11). Het algehele risico op terugval in beide populaties is dus vrij hoog. Een strategie voor het detecteren van terugval bij patiënten op een objectieve manier zonder ongemak en met lagere kosten en risico's is gerechtvaardigd.

GIUS is een snelle, efficiënte, niet-invasieve en goedkope beeldvormingstechniek. Het kan worden gebruikt voor het diagnosticeren van IBD en voor het bepalen van de omvang en locatie van de ziekte (12). Longitudinale studies hebben aangetoond dat GIUS kan worden gebruikt voor het monitoren van het effect van therapie bij IBD-patiënten (13-16) en dat het door de patiënten goed wordt geaccepteerd als methode voor monitoring (17). Er zijn echter slechts enkele onderzoeken uitgevoerd die GIUS vergelijken met endoscopie (13, 18-21). Er is slechts één prospectieve studie waarin wordt gekeken naar de detectie van terugval en dit suggereert een verhoogde doorstroming in de arteria mesenterica inferior geassocieerd met een verhoogd risico op terugval (22). Vanwege de variabiliteit en de moeilijkheid om deze metingen te verkrijgen, zijn ze echter klinisch van weinig nut (23). Een onderzoek met behulp van endoscopische echografie toonde aan dat oedeem in het rectale slijmvlies geassocieerd was met een verhoogd risico op terugval (24).

In eerdere studies van onze onderzoeksgroep hebben we patiënten onderzocht met familiair GUCY2C-diarreesyndroom (FGDS) (n=35) veroorzaakt door een activerende mutatie die codeert voor de guanylaatcyclase C (GC-C)-receptor op de borstelrand van de darmcellen (25 , 26). Deze activatie leidt tot verhoogde intracellulaire cGMP en tot verhoogde secretie van Cl- en HCO3- leidend tot verhoogde intraluminale vloeistof in de darm. De GC-C-receptor wordt geactiveerd door de endogene hormonen guanyline (GN) en uroguanyline (UGN), die kunnen worden gemeten als de prohormonen ProGN en ProUGN in plasma (27, 28).

De meerderheid van de FGDS-patiënten heeft diarree (mediaan 4 per dag) en vatbaarheid voor inflammatoire darmaandoeningen (20% heeft de ziekte van Crohn). Niet-gepubliceerde resultaten van onze groep (von Volkmann et al) laten zien dat de plasmaspiegels van ProGN en ProUGN significant lager zijn bij patiënten met FGDS en CD in vergelijking met een groep met een gezonde leeftijd en geslacht. Bovendien hebben de onderzoekers ontdekt dat het aantal diarree bij CD-patiënten negatief correleerde met plasmaspiegels van ProGN, terwijl er geen correlatie was tussen guanylinen en ontstekingsmarkers zoals fecaal Calprotectine en CRP.

Deze bevindingen kunnen wijzen op een verband tussen de endogene hormoonregulatie van guanylinen en diarree. De onderzoekers speculeren dat verminderde secretie van guanylinen diarree zou kunnen tegengaan, en daarom zou deze studie moeten evalueren of deze peptiden ook van belang kunnen zijn bij UC-patiënten.

1.3 Rationeel voor het onderzoek en doel In het onderzoek zullen UC-patiënten worden opgenomen die gedurende een jaar of langer een anti-TNF-onderhoudstherapie hebben ondergaan en die gedurende ten minste de afgelopen 3 maanden in klinische remissie zijn. De patiënten zullen worden geïncludeerd uit dezelfde patiëntenpopulatie die is opgenomen in de Biostop-studie (Protocol ID nr: HMR2016-0.6 en EudraCT nr: 2016-001409-18) in twee centra, Haukeland University Hospital en Ålesund Hospital. De infrastructuur voor het rekruteren van deze patiënten is al opgezet en de parameters die in de BIOSTOP-studie zijn verzameld, kunnen worden geraadpleegd in het elektronische patiëntendagboek en worden gebruikt in de PRELAPSE-studie. Deze parameters omvatten endoscopie, herhaalde eenvoudige symptoomscore (6-punts Mayo-score) (29-32), bloedchemie, fecale calprotectine (33-36) en histologie.

De voorgestelde studie is verkennend en gericht op het vinden van ultrasone parameters die kunnen worden gebruikt om het risico op terugval te voorspellen bij patiënten in endoscopische remissie en vroege voorspellers van terugval van de ziekte tijdens de follow-up.

Net als in verschillende eerdere belangrijke onderzoeken (3, 11, 37-40) wordt mucosale genezing gedefinieerd als een Mayo endoscopische subscore (MES) <2 en dus wordt de uitkomst van terugval gedefinieerd als MES ≥ 2. Sommigen beweren dat patiënten met een MES = 0 het beter doen dan die met MES=1 (41, 42) en anderen dat histologische remissie als referentie moet worden gebruikt (43-45), zullen de onderzoekers deze ook onderzoeken als verkennende uitkomsten (6, 35, 45-48).

Zoals hierboven vermeld, zullen monitoring door middel van herhaalde symptoomscores en fecale calprotectinetesten evaluatiehulpmiddelen zijn voordat ongeplande rectosigmoïdoscopie wordt uitgevoerd om vroege stadia van echte terugval te bevestigen, gedefinieerd als Mayo endoscopische score (MES) ≥2. Naar goeddunken van de verantwoordelijke arts en in overleg met de patiënt zal de ontstekingsremmende behandeling dan onverwijld worden geïntensiveerd zoals beschreven in de BIOSTOP-studie. In de PRELAPSE-studie stopt de follow-up als een patiënt het primaire eindpunt bereikt in de follow-upperiode van 2 jaar.

In de BIOSTOP-studie zullen patiënten gerandomiseerd worden om de anti-TNF-behandeling voort te zetten of te staken op het moment van opname. Bij PRELAPSE worden alle patiënten opgenomen, ongeacht in welke groep ze gerandomiseerd zijn. Verschillen tussen de groepen met betrekking tot het optreden van terugval via echografie zullen als verkennend doel worden onderzocht.

2. STUDIEDOELSTELLINGEN

Hoofddoel:

Om te onderzoeken of GIUS endoscopische terugval kan voorspellen bij vervolgonderzoeken in een groep patiënten met colitis ulcerosa in aanhoudende klinische en endoscopische remissie

Secundaire doelstellingen:

• Om te beoordelen of GIUS of individuele US-parameters bij baseline endoscopische en klinische terugval kunnen voorspellen
• Om de variatie tussen waarnemers van GIUS te beoordelen

Verkennende doelstellingen:

• Om te beoordelen of GIUS of individuele US-parameters bij aanvang een strikte endoscopische terugval kunnen voorspellen
• Om te beoordelen of GIUS of individuele US-parameters bij baseline histologische terugval kunnen voorspellen
• Om te beoordelen of GIUS of individuele US-parameters bij terugval verschillend zijn bij patiënten met en zonder onderhoudsbehandeling met anti-TNF's.
• Om te beoordelen of GIUS of individuele US-parameters correleren met factoren die wijzen op terugval, zoals histologiescore, CRP, calprotectine

• Om te beoordelen of prouroguanyline of proguanyline kan worden gebruikt om endoscopische terugval te voorspellen

  3. ONDERZOEK EINDPUNTEN

Primaire eindpunten:

• Endoscopische terugval gedefinieerd als een MAYO endoscopische subscore ≥2 gedurende een follow-upperiode van twee jaar

Secundaire eindpunten:

• Endoscopische terugval gedefinieerd als een MAYO endoscopische subscore ≥2 gedurende een follow-upperiode van twee jaar
• Klinische terugval gedefinieerd als 6. Punt MAYO-score ≥ 2
• Kappa-statistieken voor variatie tussen waarnemers van patiëntenclassificatie in de categorieën terugval/geen terugval
• Bland Altman-statistieken van individuele echografieparameters en een gecombineerde echografiescore.

STUDIE ONTWERP

3.1 Overzicht van onderzoeksopzet Het PRELAPSE-onderzoek is een verkennend, prospectief, longitudinaal, multicentrisch onderzoek dat de toepasbaarheid van GIUS onderzoekt voor de voorspelling van ziekteterugval bij UC-patiënten in vergelijking met colonoscopie als referentiestandaard. Er zullen 40 patiënten worden opgenomen, de totale opnameduur is 2 jaar.

Patiënten met een vastgestelde diagnose van colitis ulcerosa die gedurende minimaal één jaar zijn behandeld met anti-TNF-onderhoudstherapie en die de afgelopen 3 maanden in klinische remissie zijn geweest, zijn potentiële onderzoekspatiënten. Geschiktheidscriteria worden beschreven in paragraaf 5.3 (Inclusiecriteria) en 5.4 (Exclusiecriteria) zoals in de BIOSTOP-studie. Ten slotte komen alleen patiënten die zijn opgenomen in BIOSTOP in aanmerking voor opname in PRELAPSE.

Zowel patiënten die stoppen met anti-TNF-behandeling als patiënten die de behandeling voortzetten, zullen worden opgenomen. De patiënten volgen hetzelfde geplande en ongeplande regime zoals beschreven in het BIOSTOP-protocol (inbegrepen)

Onderzoeksperiode: geschatte eerste ingeschreven patiënt: 30 september. 2017 Verwachte aanwervingsperiode: 30 september. 2017 tot 31 december 2019 Geschatte datum van laatste voltooide patiënten 31 december 2021

Duur van de follow-up van het onderzoek: 104 weken

Eindpuntevaluatie 104 weken

3.2 Locatie De studie zal worden uitgevoerd op de afdeling geneeskunde van het Haukeland University Hospital in Bergen en het Ålesund Hospital, Ålesund.

4. ONDERZOEKSBEVOLKING

4.1 Populatie (basis) Volwassen mannelijke en vrouwelijke patiënten met een vastgestelde diagnose van colitis ulcerosa, behandeld gedurende minimaal 1 jaar met anti-TNF-onderhoudstherapie en in klinische remissie gedurende de laatste 3 maanden. Er zullen patiënten worden opgenomen uit twee ziekenhuizen in Noorwegen (Haukeland University Hospital in Bergen en Ålesund Hospital in Ålesund).

4.2 Aantal patiënten Er zijn veertig patiënten gepland voor opname in deze studie. De opnameperiode duurt naar schatting twee jaar.

5. BEHANDELING

Aangezien alle patiënten in de PRELAPSE-studie ook zullen deelnemen aan de BIOSTOP-studie, zullen ze hetzelfde behandelingsregime volgen als in de BIOSTOP-studie. Er zullen geen behandelingsinterventies worden uitgevoerd als gevolg van deelname aan de PRELAPSE-studie.

6. STUDIEPROCEDURES

6.2 Studiebezoeken De reguliere studiebezoeken worden het eerste jaar om de 3 maanden uitgevoerd door studieverpleegkundige en onderzoeksonderzoeker. De onderzoeksonderzoeker voert de GIUS uit terwijl de onderzoeksverpleegkundige de andere taken met betrekking tot het onderzoek uitvoert. Na 12 maanden wordt de frequentie van bedbezoeken teruggebracht tot één per 6 maanden. Gedurende de studieperiode van 2 jaar (104 ± 4 weken) zullen er 7 reguliere studiebezoeken zijn, één basisbezoek inclusief ileocolonoscopie en 1 geplande rectosigmoïdoscopie aan het einde van de studie na 2 jaar. De beoordelingen die tijdens de verschillende bezoeken zijn uitgevoerd, worden gepresenteerd in rubriek 8. Voorafgaand aan opname zullen veronderstelde in aanmerking komende patiënten een brief ontvangen met informatie over het onderzoek.

6.2.1 Screeningsevaluatie In de BIOPSTOP-studie kunnen patiënten met colitis ulcerosa die voldoen aan de onderstaande criteria en die voldoen aan de belangrijkste inclusiecriteria, worden ingepland voor een basisbezoek, dat moet worden uitgevoerd na twee opeenvolgende fecale calprotectine binnen de inclusielimieten. Het tijdsbestek tussen de screening en het basisbezoek mag niet langer zijn dan 4 weken.

• 6-punts MAYO-score ≤ 1
• Twee opeenvolgende fecale calprotectinetesten < 200 mg/kg (Calpro)

6.2.2 Basislijnbezoek

Na ondertekening van de geïnformeerde toestemming zullen de volgende beoordelingen worden uitgevoerd in overeenstemming met de BIOSTOP-studie als volgt:

1. Een "baseline ileocolonoscopie" A. Als de Mayo endoscopische score (MES) 0 of 1 is, kan de patiënt in het onderzoek worden opgenomen. Biopsies van het rectum worden voor histologische beoordeling naar een centraal laboratorium gestuurd (formaline gefixeerd).

   B. Als de Mayo endoscopische score (MES) > 1 is, kan de patiënt niet worden gerandomiseerd. De patiënten worden behandeld door een verantwoordelijke arts volgens lokale en internationale richtlijnen.

2. Nuchter plasma voor ProGN en ProUGN, evenals serummonsters voor lokale laboratoriumanalyses (CRP, Hb, aantal bloedplaatjes, aantal leukocyten en ferritine zullen worden verkregen.)

3. Bestudeer de beoordelingen van verpleegsters / onderzoekers:

   i. Demografische gegevens (geslacht, geboortedatum en etnische afkomst) ii. Klinische status (medische voorgeschiedenis inclusief comorbiditeit, lichamelijk onderzoek en vitale functies, voorgeschiedenis van roken) iii. IBD-geschiedenis (leeftijd bij diagnose, tijd vanaf diagnose tot anti-TNF-start, Montreal-classificatie, Mayo-endoscopische score bij diagnose, eerdere ontstekingsremmende CU-behandeling, behoefte aan anti-TNF-dosisescalatie om remissie te bereiken) iv. Gelijktijdige medicatie (immunomodulator, 5-aminosalisylaten, andere)

4. Beoordeling van opname-/uitsluitingscriteria

6.2.3 Baseline gastro-intestinale echografie Uitgevoerd binnen 14 dagen vóór darmvoorbereiding voordat ilecolonoscopie begint of tussen 2-7 dagen na de ilecolonoscopie door onderzoeksonderzoeker. Echografie kan niet worden uitgevoerd in verband met darmvoorbereiding, aangezien dit theoretisch mucosaal oedeem kan veroorzaken dat de resultaten kan verstoren.

6.2.4 Regelmatige bezoeken

Gepland bezoek van studieverpleegkundige in BIOSTOP-studie:

• 6-punts Mayo-score
• Verzameling van bloed- en ontlastingsmonsters
• Nuchtere ProGN en ProUGN
• Registratie van gelijktijdige medicatie van welke aard dan ook volgens een zelfrapportagedagboek van de patiënt

Gepland onderzoek in PRELAPSE-onderzoek uitgevoerd op dezelfde dag:

• Gastro-intestinale echografie door onderzoeksonderzoeker

Laboratoriummonsters voor klinische chemie en fecesanalyses worden bij voorkeur op dezelfde dag en uiterlijk 7 dagen voor of na elk regulier bezoek afgenomen.

Voor patiënten die infliximab gebruiken, zullen binnen 3 dagen vóór elke geplande behandelingsdosis aanvullende bloedmonsters voor geneesmiddelconcentratie en antilichaammetingen tegen het geneesmiddel worden verzameld. Voor patiënten die subcutaan anti-TNF's krijgen, zullen monsters voor geneesmiddelconcentratie en antilichaammetingen worden verzameld tijdens regelmatige bezoeken om de 3 maanden.

Na twee jaar wordt een geplande rectosigmoïdoscopie met biopsiespecimens uitgevoerd bij alle patiënten die nog in de studie zijn.

6.2.5 Ongepland bezoek in geval van verergering van de ziekte Als de patiënt, onderzoeksverpleegkundige of onderzoeker tussen of tijdens regelmatige bezoeken een verergering van de ziekte vermoedt, dient er onverwijld een ongepland bezoek te worden georganiseerd, inclusief een aanvullende fecale calprotectinetest.

6.2.6 Einde van de follow-upperiode en einde van het studiebezoek Het einde van het studiebezoek vindt plaats in of rond week 104 ±4 (2 jaar) of wanneer er een terugval optreedt.

6.2.7 Na afloop van de follow-up Verdere behandeling wordt bepaald door de behandelend arts. 6.3 Criteria die terugval definiëren 6.3.1 Indicatie voor ongeplande GIUS en endoscopie

• 6-punts Mayo-score ≥2
• Twee opeenvolgende fecale calprotectinemetingen >200mg/kg
• Naar goeddunken van onderzoeker of patiënt Om terugval van de ziekte te verifiëren zal onverwijld een ongeplande rectosigmoïdoscopie worden uitgevoerd. Terugval van de ziekte in deze studie wordt gedefinieerd als Mayo endoscopisch (MES) ≥2. GIUS wordt uitgevoerd binnen 7 dagen vóór de voorbereiding op de sigmoïdoscopie of 2 dagen nadat en voordat een wijziging in de medische behandeling wordt uitgevoerd.

6.4 Procedures voor terugvalbehandeling Als terugval wordt gevonden, wordt de follow-up van de patiënt in het PRELAPSE-onderzoek stopgezet. Doorlopende behandeling is afhankelijk van het feit of de patiënt de anti-TNF-behandeling aan het begin van de studie had voortgezet of niet. De patiënt die de anti-TNF-behandeling stopt bij de start van de studie, volgt het behandelingsalgoritme zoals beschreven in de BIOSTOP-studie. Patiënten die bij aanvang van de studie de anti-TNF-behandeling voortzetten, die tijdens de follow-upjaren van de studieperiode een endoscopisch geverifieerde terugval ervaren, worden beschouwd als falende behandelingen en zullen op individuele basis worden behandeld naar goeddunken van de verantwoordelijke arts.

6.5 Criteria voor stopzetting van de patiënt

Patiënten kunnen op elk moment uit het onderzoek worden gestaakt. Specifieke redenen voor het stoppen van een patiënt uit dit onderzoek zijn:

• Vrijwillige stopzetting door de patiënt die te allen tijde vrij is om zijn/haar deelname aan de studie stop te zetten, zonder afbreuk te doen aan verdere behandeling
• Grote protocolafwijking
• Onjuiste inschrijving, d.w.z. de patiënt voldoet niet aan de vereiste opname-/uitsluitingscriteria voor het onderzoek
• Patiënt lost to follow-up

6.6 Procedures voor stopzetting 6.6.1 Stopzetting van de patiënt Patiënten hebben het recht om zich op elk moment en om welke reden dan ook terug te trekken uit het onderzoek. In het geval dat een patiënt besluit om zich voortijdig terug te trekken uit het onderzoek, moet hem of haar worden gevraagd of er nog steeds contact met hen kan worden opgenomen voor verdere informatie, zodat een eindevaluatie kan worden gemaakt met uitleg waarom de patiënt zich terugtrekt uit het onderzoek , inclusief beoordeling van mogelijke bijwerkingen. Hoewel een proefpersoon niet verplicht is om zijn of haar reden(en) voor het voortijdig terugtrekken uit een onderzoek op te geven, moet de onderzoeker een redelijke inspanning leveren om de reden(en) vast te stellen, met volledige eerbiediging van de rechten van de proefpersoon.

Als een patiënt zich terugtrekt uit het onderzoek, moeten de onderzoekers zich inspannen (indien mogelijk) om alle beoordelingen uit te voeren alsof het "het einde van het onderzoek na 2 jaar" is - zie stroomschema voor details.

6.6.2 Stopzetting van de behandeling Patiënten die om de een of andere reden (bijv. zwangerschap, reacties op behandeling, chirurgische ingrepen of andere veiligheidskwesties) moet stoppen met anti-TNF-behandeling tijdens het onderzoek zal worden gevraagd om de follow-up in het onderzoek voort te zetten.

6.6.3 Stopzetting van de proef

De hele studie kan worden stopgezet naar goeddunken van de PI in de volgende gevallen:

• Medische of ethische redenen die de verdere uitvoering van het onderzoek beïnvloeden
• Moeilijkheden bij het rekruteren van patiënten De hoofdonderzoeker zal alle onderzoekers, de relevante bevoegde autoriteiten en ethische commissies informeren over de beëindiging van het onderzoek, samen met de redenen daarvoor. Als het onderzoek om veiligheidsredenen voortijdig wordt beëindigd, worden de bevoegde autoriteiten en de ethische commissies binnen 15 dagen op de hoogte gebracht

6.7 Laboratoriumonderzoeken Bloedmonsters voor klinische chemische analyses zullen worden verzameld en, afhankelijk van beschikbaarheid, worden geanalyseerd in het plaatselijke laboratorium volgens de procedures van het ziekenhuis. Fecesmonsters voor calprotectine zullen voor analyse worden doorverwezen naar een centraal laboratorium (CALPRO AS). Bloedmonsters voor metingen van medicijnconcentraties en anti-drug-antilichamen, evenals van aanvullend bloed, zullen naar een centraal laboratorium worden gestuurd voor analyse en biobanking in overeenstemming met de BIOSTOP-studie. Kopieën van de resultaten van deze analyses zullen echter naar beide ziekenhuizen in het PRELAPSE-onderzoek worden gestuurd en beschikbaar worden gesteld aan de primaire onderzoekers in het elektronische patiëntendagboek.

7. BEOORDELINGEN 7.1 Doeltreffendheidsbeoordelingen 7.1.1 Algemene werkzaamheidsbeoordelingen Ontstekingsbeoordeling door biochemische parameters

De volgende laboratoriumtesten en fecale analyses zullen volgens de BIOSTOP-studie bij alle reguliere bezoeken worden geregistreerd:

• Bloed samenstelling
• Hemoglobine, CRP, ferritine (geanalyseerd in lokale laboratoria)
• Geneesmiddelniveaus anti-TNF en antilichamen
• Fecale analyses: Calprotectinemeting (geanalyseerd in centraal laboratorium, CALPRO AS).

De volgende laboratoriumtest is exclusief voor het PRELAPSE-onderzoek

• ProGN en ProUGN (geanalyseerd in Haukeland University Hospital) 7.1.2 Ziektespecifieke werkzaamheidsbeoordeling
• Mayo-score De Mayo-score (49) bestaat uit vier componenten (rectale bloeding, ontlastingsfrequentie, artsbeoordeling van ziekteactiviteit en slijmvliesuiterlijk bij endoscopie) met een score van 0-3 (Mayo endoscopische subscore, bijlage 14.2) die worden opgeteld om een totaalscore die varieert van 0-12. De niet-invasieve 6-punts Mayo-score (29-32) vereist geen endoscopie of beoordeling door een arts en varieert daardoor van 0-6 (zie bijlage 14.3).

Klinische remissie wordt gedefinieerd als een 6-punts Mayo-score van ≤ 1

7.1.3 Bepaling van guanylines in EDTA-plasma 3 ml volledig EDTA-bloed moet in nuchtere toestand worden verkregen en daarna gedurende 10 minuten worden gecentrifugeerd bij 1800 x g, 4 °C. Plasmamonsters worden vervolgens ingevroren in aliquots van 250 µl en bewaard bij -80°C tot analyse. Plasma proGN- en proUGN-concentraties worden bepaald met behulp van sandwich-enzym-gekoppelde immunoassay (ELISA) kits (BioVendor, Karasek, Tsjechische Republiek).

In Ålesund kunnen de plasma-aliquots tijdelijk bij -80°C worden bewaard totdat een geschikt aantal monsters is verzameld en op droogijs naar het Haukeland University Hospital in Bergen worden gestuurd voor langdurige opslag en analyse.

7.1.4 Beoordeling met gastro-intestinale echografie De belangrijkste onderzoeksparameter van deze studie is een vereenvoudigde echoscore gebaseerd op een combinatie van darmwanddikte (BWT) en detectie van bloedvaten in het dikste deel van de dikke darm (zie hieronder en bijlage 14.3).

Secundaire studieparameters van deze studie zijn zoals gezien met GIUS:

Colonwanddikte Colonwandvasculariteit Colonwandlaagstratificatie Colonhaustraties Colonzichtbaarheid Coloninhoud Relatieve submucosale dikte Lymfeklieren Elasticiteit van de darmwand Vrije vloeistof

Veranderingen in deze kenmerken zijn kenmerkend voor colitis ulcerosa en zijn in eerdere onderzoeken vastgesteld (13, 18, 19). De onderzoeken zullen worden uitgevoerd door alle samenwerkende artsen in de studie.

Er zal een Logiq E9-echografiemachine (GE, Milwaukee, VS) worden gebruikt met de volgende ultrasone transducers: C1-5 en C1-6 curved array en 9L linear array. De C1-5 wordt gebruikt voor overzicht van de buik en de 9L voor gedetailleerd onderzoek van de maagdarmwand.

Frequentie-, focus- en versterkingsinstellingen zijn geoptimaliseerd om de beste beelden bij de patiënt te krijgen. Het onderzoek wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging. De dikke darm wordt gescand door het traject van het terminale ileum naar het rectum te volgen. Alle segmenten (ileum, rechter karteldarm, transversaal colon, dalend colon, sigmoïd colon en rectum) worden gescand in longitudinale en transversale secties. Er wordt ten minste één korte cinelus (<5 seconden) verkregen van elk darmsegment, in elk vlak en geannoteerd met tekst en/of externe markeringen.

De wanddikte van de dikke darm wordt gemeten vanaf, maar niet inclusief, de centrale hyperechoïsche lijn van het lumen tot aan het einde van de buitenste hypoechoïsche rand van de wand (die de muscularis propria voorstelt). Afgesneden tussen normale en pathologische darm wordt gedefinieerd als 3 mm behalve in het rectum waar de afgesneden is 4 mm.

In delen van de aangetaste darm (darmwanddikte >3 mm) worden kleuren-Doppler-metingen uitgevoerd. De endeldarm wordt niet meegenomen omdat deze erg diep ligt. Elk gebied dat op het B-modusonderzoek wordt gescand, wordt ook onderzocht met kleurendoppler. Cine loops van 5 seconden worden opgeslagen. De kleuren-Doppler-metingen worden uitgevoerd met gestandaardiseerde presets op de transducer met een snelheidsschaal van 5 cm/s voor detectie van vaten met langzame stroming in de GI-wand. Vatdichtheid met Doppler-kleur wordt gescoord als 0=geen of slechts één zichtbaar bloedvat, 1=verstrooide, gevlekte bloedvatsignalen, 2= verstrooide, langwerpige bloedvatsignalen, 3 samenvloeiende, langwerpige bloedvatsignalen.

De echoscore is overgenomen van Parente et al (19), maar aangepast en is als volgt gedefinieerd:

Echoscore: Bevindingen op GIUS 0 BTW<3 mm

1. BWT=3-4,9 mm en kleuren-Doppler-score 1 BWT=2-2,9 en kleuren-Doppler-score 2-3
2. BWT=3-4,9 mm en kleur Doppler-score 3 BWT=3-7,9 mm en kleuren-Doppler-score 2 BWT≥ 5-7,9 mm en kleuren-Doppler-score 1 BWT≥ 8 mm en kleuren-Doppler-score 0
3. BWT≥5-7,9 en kleuren Doppler-score 3 BWT≥ 8 indien kleuren-Doppler-score 1-3

Zowel voor de afkapwaarde ≥1 als ≥2 wordt de diagnostische juistheid van de echoscore onderzocht.

Normaal gesproken zijn er vijf wandlagen te zien in de GI-wand met hoogfrequent ultrageluid. In de voorste wand van de darm en gelabeld vanuit het lumen, is de eerste laag hyperechoïsch en de interface-echo tussen de luminale inhoud en het slijmvlies. De tweede laag is hypoechoisch en komt gedeeltelijk overeen met het slijmvlies. De derde laag is hyperechoïsch en komt gedeeltelijk overeen met de submucosa. De vierde laag is hypoechoisch en komt gedeeltelijk overeen met de juiste spier. Ten slotte is de vijfde laag hyperechoïsch, wat overeenkomt met de interface-echo tussen de serosa en de aangrenzende structuur. Als alle lagen aanwezig zijn, is er sprake van normale gelaagdheid. Focaal en diffuus verlies van haustraties in de GI-wand wordt per segment geregistreerd.

Aan- of afwezigheid van haustraties, vrij vocht in de buik, inhoud van de dikke darm en normale (korte as <5mm) of vergrote lymfeklieren (korte as ≥5mm) in het mesenterium worden eveneens per segment geregistreerd.

Elasticiteit van de darmwand zal worden gemeten in kilopascal met behulp van shear wave elastography in de subgroep van patiënten in het Haukeland University Hospital (50, 51).

Alle geregistreerde parameters worden getoond in het formulier "Ultrasone parameters" (Bijlage 14.3).

7.1.5 Interobserver-beoordeling van beelden en cine-loops Metingen op opgenomen beelden en cine-loops worden uitgevoerd door twee waarnemers voor 20 willekeurig geselecteerde patiënten met behulp van geschikte software voor het bekijken en bewerken van DICOM-bestanden.

7.1.6 Blindering De echografische onderzoeken worden uitgevoerd door een onderzoeker die niet op de hoogte is van de endoscopische resultaten. Op het moment van endoscopie zal de uitvoerende gastro-enteroloog niet op de hoogte zijn van de resultaten van het echografisch onderzoek.

7.2 Beoordeling van verslechtering van de ziekte Een verergering van de ziekte bij colitis ulcerosa wordt gedefinieerd als een toename van de 6-punts Mayo-score tot een totaal van ≥ 2 punten en/of fecale calprotectine > 200 mg/kg in 2 opeenvolgende metingen, ongeacht de symptomen.

7.3 Biobankmonsters Het verkregen plasma voor ProGN en ProUGN wordt opgeslagen in een biobank.

7.4 Overige beoordelingen

De volgende monsters zullen worden verzameld als onderdeel van de BIOSTOP-studie bij opname en 2 jaar, en bij ongeplande endoscopiebezoeken voor patiënten die terugvallen tijdens de studie:

Biopsie exemplaren

• Monsters van rectumslijmvlies (8 exemplaren per endoscopie)
• Routinematige histologische interpretatie en classificatie van wit licht door lokale patholoog

De medische geschiedenis zal zorgvuldig worden beoordeeld en informatie over de duur van colitis ulcerosa, de Montreal-classificatie (bijlage 14.1), bijkomende ziekte, eerdere medische en chirurgische behandeling, leeftijd, geslacht, gewicht en lengte zal worden verzameld. Bij baseline en na 2 jaar worden polsslag en bloeddruk gemeten.

10. STATISTISCHE ANALYSE EN GEGEVENSANALYSE

10.1 Bepaling van de steekproefomvang: Dit is een verkennend onderzoek en de steekproefomvang is gebaseerd op het primaire eindpunt, namelijk terugval bij ileocolonoscopie, gedefinieerd als MES-score ≥2 tijdens de onderzoeksperiode. Aangezien ongeveer de helft van de patiënten anti-TNF-behandeling krijgt en de andere helft niet, wordt verwacht dat ongeveer 1/3 van de patiënten terugvalt tijdens de follow-up. Dit is voldoende om te onderzoeken of de echoscore bruikbaar is voor het opsporen van terugval bij deze patiëntengroep.

10.2 Statistische analyse:

Overeenstemming tussen de Mayo endoscopische subscore (MES) en de GIUS-score op de verschillende tijdstippen zal worden bepaald met behulp van kappa-statistieken. Gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid voor het voorspellen van terugval zullen ook worden berekend voor de voorgestelde echografiescore. Om te onderzoeken hoe de individuele ultrasone parameters bijdragen, zal stapsgewijze logistische regressie worden uitgevoerd met de MES als afhankelijke variabele.

Voor variabiliteit tussen waarnemers van de metingen zullen kappa-statistieken worden uitgevoerd voor categorische gegevens, terwijl Bland Altmann-analyse zal worden uitgevoerd voor continue variabelen.

Analyse van correlatie tussen de verschillende ultrasone parameters, endoscopische bevindingen zoals gescoord met de Mayo endoscopische subscore en biochemische markers zullen worden uitgevoerd.