Dekompressive Kraniektomie bei schwerer traumatischer Hirnverletzung bei Kindern mit refraktärer intrakranieller Hypertonie (RANDECPED)

Schweres Schädel-Hirn-Trauma (STBI) ist die häufigste Todesursache und schwere Behinderung in der pädiatrischen Population. Die Schwere des Schädeltraumas wird durch den Glasgow-Score bewertet. STBI entspricht einem anfänglichen Glasgow-Score von ≤ 8. Die Prognose für Patienten mit Schädeltrauma hängt von der Schwere der anfänglichen Läsionen sowie der Wirksamkeit der angewandten Therapien ab, um sekundäre Läsionen zu verhindern oder zumindest einzuschränken, die hauptsächlich mit intrakranieller Hypertonie (ICH) verbunden sind. Die therapeutischen Behandlungen richten sich nach den Richtlinien der Brain Trauma Foundation. Diese Behandlungen umfassen hauptsächlich eine starke Sedierung, die als "Neurosedierung" bekannt ist (Aufrechterhaltung der Hämodynamik, Normothermie, Hyperventilation, hyperosmolare Therapie und die Verabreichung von Barbituraten).

Wenn diese Therapien nicht ausreichend wirksam sind, kommt es zu einer refraktären ICB, die durch einen maximalen Wert des intrakraniellen Drucks (ICP) sowie einen minimalen Wert des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) definiert ist, der dem arteriellen Druck (AP) minus entspricht das ICP (CPP=AP-ICP). Dekompressive Kraniektomie (DC) kann zur Behandlung von refraktärer ICB verwendet werden. DC besteht aus der Entfernung eines Teils des Schädels, wodurch das "intrakranielle Volumen" erhöht wird, was zu einer Verringerung des ICP führt.

Diese Operationstechnik wird seit mehreren Jahren systematisch zur Behandlung des malignen ischämischen Schlaganfalls bei Erwachsenen eingesetzt. Bisher wurden drei randomisierte Studien zur Anwendung bei STBI durchgeführt, von denen sich nur eine auf Kinder bezog. Während die dekompressive Kraniektomie den ICP zu verringern scheint, wurde bei Erwachsenen kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die neurologischen Ergebnisse festgestellt, wenn Patienten mit optimaler medizinischer Behandlung mit denen verglichen wurden, die dieselbe Behandlung in Verbindung mit einer dekompressiven Kraniektomie erhielten. Die Ergebnisse bei Kindern scheinen jedoch anders zu sein, obwohl die einzige randomisierte pädiatrische Studie nur 27 Patienten umfasste und die verwendete Operationstechnik nicht den aktuellen Standards entsprach. Die bisherigen pädiatrischen Publikationen handelten meist von Serien mit begrenzten Fallzahlen, die daher keine Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der Kraniektomie zulassen.

Die neuesten Leitlinien unterstreichen die Notwendigkeit kontrollierter und randomisierter Studien, um die Vorzüge der dekompressiven Kraniektomie bei Kindern zu belegen. Aus diesem Grund schlagen die Ermittler vor, diese Studie durchzuführen.

Das Hauptziel dieser Studie ist es, die Dekompressionskraniektomie in Verbindung mit einer optimalen medizinischen Behandlung bei Kindern mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma mit refraktärer intrakranieller Hypertonie mit einer optimalen medizinischen Behandlung allein in Bezug auf die Langzeitfunktion (d. h. zwei Jahre) zu vergleichen neurologische Prognose.

Eines der sekundären Ziele ist der Vergleich der Wirksamkeit einer dekompressiven Kraniektomie in Verbindung mit einer optimalen medizinischen Behandlung gegenüber einer reinen optimalen medizinischen Behandlung hinsichtlich des Fortschreitens des ICP in den 24 Stunden nach der Randomisierung. Die anderen sekundären Ziele werden sein, mögliche prädiktive Erfolgsfaktoren zwei Jahre nach der dekompressiven Kraniektomie zu identifizieren, die mit Merkmalen des Patienten, der Art des Traumas, dem anfänglichen klinischen Zustand, der Überwachung des Gehirns, radiologischen Läsionen oder chirurgischen Eingriffen zusammenhängen.

Als Hauptbewertungskriterium verwenden die Forscher den funktionellen neurologischen Status der Patienten nach zwei Jahren, der von der Glasgow Outcomes Scale-Extended Pediatric Version (GOS E Peds) bewertet wird. Ein zufriedenstellender funktioneller neurologischer Status (d. h. Behandlungserfolg) wird als GOS E Peds ≥ 3 definiert.

Die Dauer der voraussichtlichen Einschlüsse beträgt zwei Jahre, bei einer Gesamtstudiendauer von vier Jahren und sechs Monaten. In einer früheren retrospektiven Studie mit 150 Patienten stellten die Forscher fest, dass die Rate einer günstigen neurologischen Progression nach zwei Jahren bei etwa 60 % der Patienten nach einer dekompressiven Kraniektomie lag (Publikation in Arbeit). Die Extrapolation der Hauptserie in der Literatur erlaubte uns die Hypothese, dass die günstige neurologische Progressionsrate nach zwei Jahren für Patienten in der Kontrollgruppe etwa 20 % betrug.

Bei einem Unterschied von 40 % zwischen den Gruppen, einer Power von 80 % und einem α-Risiko = 0,05; die Anzahl der erforderlichen Patienten beträgt 27 in jeder Gruppe. Basierend auf unserer Erfahrung gehen die Ermittler angesichts des sehr ernsten Zusammenhangs der Pathologie, die diese Kinder aufweisen, und des Risikos schwerwiegender Folgeerscheinungen davon aus, dass nur wenige für die Nachsorge verloren gehen werden.

Die Forscher schätzen, dass in den an der Studie teilnehmenden Zentren jährlich etwa 90 Kinder behandelt werden, die den Auswahlkriterien entsprechen. Basierend auf unseren Erfahrungen aus früheren Studien in der pädiatrischen Neurochirurgie gehen die Prüfärzte von einer Teilnahmequote von etwa 40 % aus. Es ist daher vernünftig vorherzusagen, dass die Aufnahme über zwei Jahre 30 Patienten in jeder Gruppe ergeben wird.

Nach der Aufnahme in die Reanimationseinheit nach einem schweren CT werden alle Patienten einer ICP-Überwachung unterzogen und die Patienten werden gemäß den entsprechenden Richtlinien initial behandelt. Wenn ein Patient in einen Zustand refraktärer ICB gerät, wird die Einhaltung der Auswahlkriterien überprüft, wonach die Studie den Eltern vom Anästhesisten und dem Chirurgen erklärt wird. Wenn die Patienten der Teilnahme an der Studie zustimmen, wird der Patient nach Erhalt der unterschriebenen Einverständniserklärung in die Studie aufgenommen, und die Patienten werden (durch eine zentralisierte elektronische Randomisierung) entweder der chirurgischen Gruppe oder der konservativen Gruppe randomisiert. Die Operation muss innerhalb von 4 bis 6 Stunden nach der Randomisierung durchgeführt werden. In beiden Fällen wird auch das optimale medizinische Management angestrebt.

Die Nachsorge erfolgt zunächst in der Reanimationseinheit und dann in einer Krankenstation für die beiden Gruppen. Besuche nach 1, 3, 6, 12 und 24 Monaten werden zusammen mit Aufzeichnungen der verschiedenen klinischen und radiologischen Parameter geplant, insbesondere mit GOS E Peds-Scores nach 12 und 24 Monaten (das Hauptkriterium).