Decompressieve craniectomie voor ernstig traumatisch hersenletsel bij kinderen met refractaire intracraniële hypertensie (RANDECPED)

Severe Traumatic Brain Injury (STBI) vormt de belangrijkste doodsoorzaak en ernstige invaliditeit bij pediatrische patiënten. De ernst van schedeltrauma wordt beoordeeld aan de hand van de Glasgow-score. STBI komt overeen met een initiële Glasgow-score van ≤ 8. De prognose voor patiënten met schedeltrauma hangt af van de ernst van de initiële laesies, evenals van de doeltreffendheid van de toegepaste therapieën om secundaire laesies te voorkomen of op zijn minst te beperken die voornamelijk verband houden met intracraniale hypertensie (ICH). Therapeutische behandelingen zijn gebaseerd op de richtlijnen van de Stichting Hersentrauma. Deze behandelingen omvatten voornamelijk zware sedatie, bekend als "neurosedatie" (behoud van hemodynamica, normothermie, hyperventilatie, hyperosmolaire therapie en toediening van barbituraten).

Wanneer deze therapieën niet voldoende effectief zijn, treedt refractaire ICH op, die wordt gedefinieerd door een maximale waarde van de intracraniale druk (ICP) en een minimale waarde voor de cerebrale perfusiedruk (CPP), die overeenkomt met de arteriële druk (AP) minus het ICP (CPP=AP-ICP). Decompressieve craniectomie (DC) kan worden gebruikt om refractaire ICH te behandelen. DC bestaat uit het verwijderen van een deel van de schedel, waardoor het "intracraniale volume" toeneemt, wat resulteert in een afname van de ICP.

Deze chirurgische techniek wordt al enkele jaren systematisch gebruikt om maligne ischemische beroerte bij volwassenen te behandelen. Er zijn tot nu toe drie gerandomiseerde onderzoeken geweest naar het gebruik ervan bij soa's, waarvan er slechts één betrekking had op kinderen. Hoewel decompressieve craniectomie de ICP lijkt te verlagen, is er geen significant verschil waargenomen bij volwassenen wat betreft de neurologische uitkomsten bij het vergelijken van patiënten die een optimale medische behandeling hadden en degenen die dezelfde behandeling hadden ondergaan in combinatie met een decompressieve craniectomie. De resultaten bij kinderen lijken echter anders te zijn, hoewel de enige gerandomiseerde pediatrische studie slechts 27 patiënten had en de chirurgische techniek die werd gebruikt niet voldeed aan de huidige normen. De andere pediatrische publicaties betreffen tot nu toe meestal series met een beperkt aantal casussen, waardoor er geen conclusies kunnen worden getrokken over de werkzaamheid van craniectomie.

De nieuwste richtlijnen onderstrepen de noodzaak van gecontroleerde en gerandomiseerde studies om de voordelen van decompressieve craniectomie bij kinderen vast te stellen. Daarom stellen de onderzoekers voor om dit onderzoek uit te voeren.

Het hoofddoel van deze studie is het vergelijken van decompressieve craniectomie in combinatie met een optimale medische behandeling bij kinderen met ernstig traumatisch hersenletsel met refractaire intracraniale hypertensie, versus een optimale medische behandeling alleen, in termen van de lange termijn (d.w.z. twee jaar) functionele neurologische prognose.

Een van de secundaire doelstellingen is het vergelijken van de effectiviteit van decompressieve craniectomie geassocieerd met een optimale medische behandeling, versus een optimale medische behandeling alleen, op de progressie van de ICP in de 24 uur na randomisatie. De andere secundaire doelstellingen zijn het identificeren van mogelijke voorspellende succesfactoren twee jaar na de decompressieve craniectomie die verband houden met kenmerken van de patiënt, het type trauma, de initiële klinische toestand, hersenmonitoring, radiologische laesies of chirurgische ingrepen.

Voor het belangrijkste evaluatiecriterium zullen de onderzoekers de functionele neurologische status van de patiënten na twee jaar gebruiken, die zal worden geëvalueerd door de Glasgow Outcomes Scale-Extended Pediatric-versie (GOS E Peds). Een bevredigende functionele neurologische status (d.w.z. succes van de behandeling) wordt gedefinieerd als een GOS E Peds ≥ 3.

De duur van de verwachte inclusies is twee jaar, met een totale duur van de studie van vier jaar en zes maanden. In een eerdere retrospectieve studie met 150 patiënten ontdekten de onderzoekers dat de snelheid van gunstige neurologische progressie na twee jaar ongeveer 60% was van de patiënten na een decompressieve craniectomie (publicatie in ontwikkeling). Door extrapolatie van de hoofdreeksen in de literatuur konden we veronderstellen dat het gunstige neurologische progressiepercentage na twee jaar voor patiënten in de controlegroep ongeveer 20% was.

Dus met een verschil van 40% tussen de groepen, een power van 80% en een α-risico=0,05; het aantal benodigde patiënten is 27 in elke groep. Op basis van onze ervaring, in het licht van de zeer ernstige context van de pathologie die deze kinderen vertonen en het risico op ernstige gevolgen, verwachten de onderzoekers dat er weinig verloren zullen gaan voor de follow-up.

De onderzoekers schatten dat jaarlijks ongeveer 90 kinderen die voldoen aan de selectiecriteria worden behandeld in de centra die deelnemen aan het onderzoek. Op basis van onze ervaring uit eerdere studies in pediatrische neurochirurgie, gaan de onderzoekers ervan uit dat het deelnamepercentage ongeveer 40% zal zijn. Het is daarom redelijk om te voorspellen dat inclusie over twee jaar 30 patiënten in elke groep zal opleveren.

Na opname op de reanimatie-afdeling na een ernstige CT, worden alle patiënten gecontroleerd op hun ICP en krijgen de patiënten een eerste behandeling volgens de geldende richtlijnen. Als een patiënt in een staat van refractaire ICH vervalt, wordt gecontroleerd of aan de selectiecriteria wordt voldaan, waarna het onderzoek door de anesthesioloog en de chirurg aan de ouders wordt toegelicht. Als de patiënten ermee instemmen om aan het onderzoek deel te nemen, wordt de patiënt na ontvangst van de ondertekende geïnformeerde toestemming in het onderzoek opgenomen en worden de patiënten gerandomiseerd (door een gecentraliseerde elektronische randomisatie) in de chirurgische groep of de conservatieve groep. De operatie moet worden uitgevoerd in de 4 tot 6 uur na de randomisatie. In beide gevallen wordt ook de optimale medische behandeling nagestreefd.

De follow-up vindt in eerste instantie plaats op de reanimatie-afdeling en vervolgens op een ziekenhuisafdeling voor de twee groepen. Bezoeken op 1, 3, 6, 12 en 24 maanden zullen worden gepland, samen met opnames van de verschillende klinische en radiologische parameters, met name met GOS E Peds-scores op 12 en 24 maanden (het belangrijkste criterium).