Odbarczająca kraniektomia z powodu ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu u dzieci z opornym na leczenie nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym (RANDECPED)

Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu (STBI) stanowi główną przyczynę śmierci i ciężkiej niepełnosprawności w populacji pediatrycznej. Ciężkość urazu czaszki ocenia się za pomocą skali Glasgow. STBI odpowiada początkowej punktacji Glasgow ≤ 8. Rokowanie u pacjentów z urazem czaszki zależy od ciężkości początkowych zmian, a także od skuteczności terapii zastosowanych w celu zapobiegania lub przynajmniej ograniczania zmian wtórnych, które są związane głównie z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICH). Zabiegi terapeutyczne oparte są na wytycznych określonych przez Brain Trauma Foundation. Zabiegi te obejmują głównie silną sedację zwaną „neurosedacją” (utrzymanie hemodynamiki, normotermię, hiperwentylację, terapię hiperosmolarną i podawanie barbituranów).

Gdy te terapie nie są wystarczająco skuteczne, pojawia się oporny na leczenie ICH, który definiowany jest przez maksymalną wartość ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) oraz minimalną wartość ciśnienia perfuzji mózgowej (CPP), która odpowiada ciśnieniu tętniczemu (AP) minus ICP (CPP=AP-ICP). Odbarczająca kraniektomia (DC) może być stosowana w leczeniu opornego ICH. DC polega na usunięciu części czaszki, które zwiększają „objętość wewnątrzczaszkową”, co skutkuje obniżeniem ICP.

Ta technika chirurgiczna jest stosowana systematycznie od kilku lat w leczeniu złośliwego udaru niedokrwiennego mózgu u dorosłych. Do tej pory przeprowadzono trzy randomizowane badania dotyczące jego stosowania z STBI, z których tylko jedno dotyczyło dzieci. Chociaż odbarczająca kraniektomia wydaje się zmniejszać ICP, nie zaobserwowano znaczącej różnicy u dorosłych pod względem wyników neurologicznych, porównując pacjentów, którzy mieli optymalne postępowanie medyczne z tymi, którzy mieli to samo leczenie w połączeniu z odbarczającą kraniektomią. Wyniki u dzieci wydają się jednak inne, chociaż jedyne randomizowane badanie pediatryczne obejmowało zaledwie 27 pacjentów, a zastosowana technika chirurgiczna nie spełniała obecnych standardów. Inne publikacje pediatryczne do tej pory obejmowały głównie serie z ograniczoną liczbą przypadków, a zatem nie pozwalają na wyciągnięcie wniosków dotyczących skuteczności kraniektomii.

Najnowsze wytyczne podkreślają potrzebę przeprowadzenia kontrolowanych i randomizowanych badań w celu ustalenia zalet odbarczającej kraniektomii u dzieci. Dlatego śledczy proponują podjęcie tego badania.

Głównym celem tego badania jest porównanie kraniektomii odbarczającej w połączeniu z optymalnym postępowaniem medycznym u dzieci z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu obejmującym oporne na leczenie nadciśnienie wewnątrzczaszkowe z optymalnym postępowaniem wyłącznie medycznym pod względem długoterminowej (tj. dwuletniej) czynnościowej rokowanie neurologiczne.

Jednym z drugorzędnych celów jest porównanie skuteczności kraniektomii odbarczającej związanej z optymalnym postępowaniem medycznym w porównaniu z samym postępowaniem optymalnym w odniesieniu do progresji ICP w ciągu 24 godzin po randomizacji. Kolejnymi celami drugorzędnymi będzie identyfikacja możliwych czynników predykcyjnych sukcesu po dwóch latach od kraniektomii odbarczającej, które są związane z charakterystyką pacjenta, rodzajem urazu, początkowym stanem klinicznym, monitorowaniem mózgu, zmianami radiologicznymi lub zabiegami chirurgicznymi.

Jako główne kryterium oceny badacze wykorzystają funkcjonalny stan neurologiczny pacjentów po dwóch latach, który zostanie oceniony za pomocą rozszerzonej skali Glasgow Outcomes Scale-Extended Pediatric (GOS E Peds). Zadowalający funkcjonalny stan neurologiczny (tj. powodzenie leczenia) zostanie zdefiniowany jako GOS E Peds ≥ 3.

Czas trwania oczekiwanych wtrąceń wynosi dwa lata, przy całkowitym czasie trwania badania wynoszącym cztery lata i sześć miesięcy. We wcześniejszym badaniu retrospektywnym z udziałem 150 pacjentów badacze stwierdzili, że wskaźnik korzystnej progresji neurologicznej po dwóch latach wynosił około 60% pacjentów po kraniektomii odbarczającej (publikacja w toku). Ekstrapolacja głównych serii w literaturze pozwoliła nam postawić hipotezę, że korzystny wskaźnik progresji neurologicznej po dwóch latach dla pacjentów z grupy kontrolnej wynosił około 20%.

Tak więc, przy różnicy 40% między grupami, mocy 80% i ryzyku α=0,05; wymagana liczba pacjentów wynosi 27 w każdej grupie. Opierając się na naszym doświadczeniu, w świetle bardzo poważnego kontekstu patologii wykazywanej przez te dzieci i ryzyka poważnych następstw, badacze przewidują, że niewielu zostanie utraconych z obserwacji.

Badacze szacują, że w ośrodkach biorących udział w badaniu leczonych jest rocznie około 90 dzieci odpowiadających kryteriom selekcji. Na podstawie naszych doświadczeń z wcześniejszych badań w neurochirurgii dziecięcej badacze zakładają, że odsetek uczestników wyniesie około 40%. Rozsądne jest zatem przewidywanie, że włączenie w ciągu dwóch lat da 30 pacjentów w każdej grupie.

Po przyjęciu na oddział resuscytacji po ciężkiej tomografii komputerowej wszyscy chorzy zostaną poddani monitorowaniu ICP, a chorzy otrzymają wstępne leczenie zgodnie z odpowiednimi wytycznymi. Jeśli pacjent wpadnie w stan opornego krwotoku śródmózgowego, zostanie sprawdzone spełnienie kryteriów selekcji, po czym anestezjolog i chirurg wyjaśnią rodzicom przebieg badania. Jeśli pacjenci wyrażą zgodę na udział w badaniu, pacjent zostaje włączony do badania po otrzymaniu podpisanej świadomej zgody, a pacjenci są randomizowani (w drodze scentralizowanej randomizacji elektronicznej) do grupy chirurgicznej lub konserwatywnej. Operacja będzie musiała zostać przeprowadzona w ciągu 4 do 6 godzin po randomizacji. W obu przypadkach dąży się również do optymalnego postępowania medycznego.

Obserwacja będzie początkowo prowadzona na oddziale resuscytacji, a następnie na oddziale szpitalnym dla obu grup. Zostaną zaplanowane wizyty w 1, 3, 6, 12 i 24 miesiącu wraz z zapisami różnych parametrów klinicznych i radiologicznych, w szczególności z wynikami GOS E Peds w 12 i 24 miesiącu (główne kryterium).