Dekompressiv kraniektomi for alvorlig traumatisk hjerneskade hos barn med refraktær intrakraniell hypertensjon (RANDECPED)

Alvorlig traumatisk hjerneskade (STBI) utgjør den fremste årsaken til død og alvorlig funksjonshemming i den pediatriske befolkningen. Alvorlighetsgraden av kranietraumer blir evaluert av Glasgow-skåren. STBI tilsvarer en initial Glasgow-score på ≤ 8. Prognosen for pasienter med kraniale traumer avhenger av alvorlighetsgraden av de første lesjonene, samt effektiviteten av terapiene som brukes for å forhindre, eller i det minste begrense, sekundære lesjoner som er knyttet primært til intrakraniell hypertensjon (ICH). Terapeutiske behandlinger er basert på retningslinjene satt av Brain Trauma Foundation. Disse behandlingene omfatter hovedsakelig kraftig sedasjon kjent som "nevrosedasjon" (vedlikeholde hemodynamikk, normotermi, hyperventilering, hyperosmolar terapi og administrering av barbiturater).

Når disse terapiene ikke er tilstrekkelig effektive, oppstår refraktær ICH, som er definert av en maksimal verdi av intrakranielt trykk (ICP) samt en minimal verdi for Cerebral Perfusion Pressure (CPP), som tilsvarer arterielt trykk (AP) minus ICP (CPP=AP-ICP). Dekompressiv kraniektomi (DC) kan brukes til å behandle refraktær ICH. DC består av å fjerne en del av hodeskallen, som øker det "intrakranielle volumet", og dermed resulterer i en reduksjon i ICP.

Denne kirurgiske teknikken har blitt brukt systematisk i flere år for å behandle ondartet iskemisk hjerneslag hos voksne. Det har vært tre randomiserte studier til dags dato av bruken av det med STBI, hvorav bare én var med hensyn til barn. Mens dekompressiv kraniektomi ser ut til å redusere ICP, har ingen signifikant forskjell blitt sett hos voksne når det gjelder nevrologiske utfall når man sammenligner pasienter som hadde en optimal medisinsk behandling versus de som hadde samme behandling i forbindelse med en dekompresjonskraniektomi. Utfall hos barn ser imidlertid ut til å være forskjellige, selv om den eneste randomiserte pediatriske studien bare hadde 27 pasienter og den kirurgiske teknikken som ble brukt ikke oppfylte gjeldende standarder. De andre pediatriske publikasjonene til dags dato involverte stort sett serier med begrenset antall tilfeller, og som derfor ikke tillater konklusjoner å trekke angående effekten av kraniektomi.

De siste retningslinjene understreker behovet for kontrollerte og randomiserte studier for å fastslå fordelene ved dekompressiv kraniektomi hos barn. Dette er grunnen til at etterforskerne foreslår å gjennomføre denne studien.

Hovedmålet med denne studien er å sammenligne dekompressiv kraniektomi i forbindelse med en optimal medisinsk behandling hos barn med alvorlig traumatisk hjerneskade som involverer refraktær intrakraniell hypertensjon, versus en optimal medisinsk behandling kun når det gjelder langsiktig (dvs. to år) funksjonell funksjon. nevrologisk prognose.

Et av de sekundære målene er å sammenligne effekten av dekompressiv kraniektomi assosiert med en optimal medisinsk behandling, versus kun en optimal medisinsk behandling, på progresjonen av ICP i løpet av 24 timer etter randomisering. De andre sekundære målene vil være å identifisere mulige prediktive suksessfaktorer to år etter den dekompressive kraniektomien som er knyttet til karakteristika ved pasienten, type traume, den første kliniske tilstanden, hjerneovervåking, radiologiske lesjoner eller kirurgiske prosedyrer.

For hovedevalueringskriteriet vil etterforskerne bruke den funksjonelle nevrologiske statusen til pasientene etter to år, som vil bli evaluert av Glasgow Outcomes Scale-Extended Pediatric-versjonen (GOS E Peds). En tilfredsstillende funksjonell nevrologisk status (dvs. suksess med behandlingen) vil bli definert som en GOS E Peds ≥ 3.

Varigheten av de forventede inkluderingene er to år, med en total varighet for studiet på fire år og seks måneder. I en tidligere retrospektiv studie med 150 pasienter fant etterforskerne at frekvensen av gunstig nevrologisk progresjon etter to år var omtrent 60 % av pasientene etter en dekompressiv kraniektomi (publisering pågår). Ekstrapolering av hovedserien i litteraturen tillot oss å anta at den gunstige nevrologiske progresjonsraten etter to år for pasienter i kontrollgruppen var omtrent 20 %.

Således, med en forskjell på 40 % mellom gruppene, en potens på 80 %, og en α risiko=0,05; antall pasienter som kreves er 27 i hver gruppe. Basert på vår erfaring, i lys av den svært alvorlige konteksten av patologien disse barna viser og risikoen for alvorlige følgetilstander, forventer etterforskerne at få vil gå tapt for oppfølging.

Etterforskerne anslår at ca. 90 barn som samsvarer med utvelgelseskriteriene behandles årlig i sentrene som deltar i studien. Basert på vår erfaring fra tidligere studier innen pediatrisk nevrokirurgi, antar etterforskerne at deltakelsesraten vil være rundt 40 %. Det er derfor rimelig å forutsi at inkludering over to år vil gi 30 pasienter i hver gruppe.

Etter innleggelse i gjenopplivingsenheten etter en alvorlig CT vil alle pasientene gjennomgå overvåking av ICP og pasientene vil få en førstegangsbehandling i henhold til relevante retningslinjer. Hvis en pasient faller inn i en tilstand av refraktær ICH, vil samsvar med seleksjonskriteriene bli kontrollert, hvoretter studien blir forklart til foreldrene av anestesilege og kirurg. Dersom pasientene samtykker i å delta i studien, inkluderes pasienten i studien ved mottak av det signerte informerte samtykket, og pasientene randomiseres (ved en sentralisert elektronisk randomisering) til enten den kirurgiske gruppen eller den konservative gruppen. Operasjonen må utføres i løpet av 4 til 6 timer etter randomiseringen. I begge tilfeller etterstrebes også optimal medisinsk behandling.

Oppfølging vil i første omgang være i gjenopplivingsenheten og deretter på sykehusavdeling for de to gruppene. Besøk etter 1, 3, 6, 12 og 24 måneder vil bli planlagt sammen med registreringer av de ulike kliniske og radiologiske parametrene, spesielt med GOS E Peds-score ved 12 og 24 måneder (hovedkriteriet).