WIRKUNG VERSCHIEDENER NOREPINPHRIN-ANWENDUNGSMETHODEN BEI CAESARIANES AUF HYPOTENSION NACH SPINALANÄSTHESIE

AUSWIRKUNG VERSCHIEDENER NOREPINPHRIN-APPLIKATIONSMETHODEN BEI KAISARIEN AUF DIE HYPOTENSION NACH SPINALANÄSTHESIE EINLEITUNG Die Spinalanästhesie bei Kaiserschnitten ist heute eine häufig angewandte Anästhesietechnik. Die häufigste Komplikation im Zusammenhang mit einer Spinalanästhesie ist Hypotonie. Der systemische Gefäßwiderstand und das Herzzeitvolumen nehmen aufgrund der sympathischen Blockade ab, und wenn dies von Bradykardie und Kontraktilität begleitet wird, entwickelt sich eine Hypotonie (1,2,3).

Mütterliche Hypotonie ist eine Erkrankung, die bei schwangeren Frauen, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen, negative Folgen wie Übelkeit, Erbrechen und Schwindel verursachen kann. Darüber hinaus erhöht es die Wahrscheinlichkeit einer fetalen Azidose, Hypoxie und neurologischen Schäden bei Neugeborenen. Daher ist es notwendig, die mütterliche Hypotonie wirksam zu behandeln. Bei der gegenwärtigen Behandlung von mütterlicher Hypotonie werden intravenöse Flüssigkeitsverabreichung, Behandlungen wie Ephedrin, Phenylephrin und Norepinephrin verwendet (4,5,7). Unter diesen Medikamenten ist Ephedrin der erste bevorzugte Vasopressor (4). Aus diesem Grund wurden seine Wirksamkeit und Sicherheit sowie die Verwendung unterschiedlicher Dosen ausführlich untersucht (5,7). Ephedrin ist ein Vasopressor mit sowohl direkter als auch indirekter Wirkung bei der Behandlung von Hypotonie aufgrund einer neuraxialen Blockade in der Geburtshilfe mit seinen Alpha- und Beta-Agonist-Wirkungen. Der wichtigste Nachteil von Ephedrin besteht darin, dass es langsam einsetzt und eine schwache Wirkung, Schwierigkeiten bei der Titration, die Entwicklung von Tachyphylaxie, mütterliche Tachyarrhythmien und fetale Azidose hat (9). Ephedrin passiert leicht die Plazenta und verursacht fötale Tachykardie, einen Anstieg der Noradrenalinkonzentration in der Nabelarterie (UA) und eine Abnahme des pH-Werts und des Basenüberschusses (BE). Durch die beta-adrenerge Stimulation werden eine Erhöhung des fetalen Stoffwechsels, eine Erhöhung des fetalen O2-Verbrauchs und der CO2-Produktion sowie eine Erhöhung des Laktatspiegels beobachtet (9). Phenylephrin hingegen ist ein reiner Alpha-Agonist, der wirksamer ist (Phenylephrin/Ephedrin: 80:1), leicht zu titrieren ist, Hypotonie und Übelkeit wirksam behandelt, minimale Plazentaübertragung hat und keine fötalen Infektionen verursacht Azidose und Veränderungen (10-11). Der Nachteil von Phenylephrin besteht jedoch darin, dass es die mütterliche Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen verringert (12). Ein weiteres Vasopressor-Medikament, das in den letzten Jahren zur Behandlung von Hypotonie verwendet wurde, ist Norepinephrin. Norepinephrin ist sowohl ein α-Rezeptoragonist als auch ein schwacher β-Rezeptoragonist (7,8). Theoretisch senkt es die Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen weniger.

Es gibt frühere Studien, in denen Noradrenalin nur prophylaktisch oder nur als Infusion verabreicht wurde, um eine Hypotonie nach Spinalanästhesie bei Kaiserschnitten zu verhindern. Es gibt jedoch nicht genügend Studien, die berichten, welche dieser Anwendungsmethoden effektiver sind. Daher war in unserer Studie ein Kaiserschnitt in Spinalanästhesie geplant; Unser Ziel war es, die Wirksamkeit von differenziellen Verabreichungsmethoden von Norepinephrin zur Verhinderung einer mütterlichen Hypotonie zu untersuchen.

ARBEITSPROTOKOLL Nach Zustimmung der Ethikkommission der Fakultät wird das schriftliche und mündliche Einverständnis der Patienten eingeholt und eine doppelblinde randomisierte Studie eingeleitet.

Schwangere über 18 Jahre mit ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status) ≤ III, Körpergewicht 50–100 kg und Körpergröße 150–180 cm, mit einer Einzelschwangerschaft, die für einen Kaiserschnitt unter elektiven Bedingungen in Spinalanästhesie geplant ist in die Studie aufgenommen werden.

Schwangere mit Allergie oder Überempfindlichkeit gegen Norepinephrin, vorbestehende Hypertonie oder schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Erkrankungen, Nierenversagen, Thrombose in mesenterialen oder peripheren Gefäßen in der Vorgeschichte, Diabetes in der Vorgeschichte mit bekannten fötalen Anomalien, Anwenderinnen von Monoaminooxidase-Hemmern, trizyklische Antidepressiva und Studienverweigerer wurden ausgeschlossen.

Schwangere werden nach dem geschlossenen Umschlagverfahren zufällig in 4 Gruppen eingeteilt. Die Person, die die Studienmedikamente herstellt und die Studie verfolgt, wird anders sein und sich der Studie nicht bewusst sein. Nach standardmäßiger Aspirationsprophylaxe und Überwachung wird ein peripherer Gefäßzugang mit einem 18-G-Katheter hergestellt und mit 1 ml/kg/Stunde Ringer-Laktat-Lösung begonnen. Der basale systolische Blutdruck wird bestimmt, indem alle 2 Minuten die Herzfrequenzwerte gemessen und die 3 Werte gemittelt werden.

Die Spinalanästhesie wird in sitzender Position mit einer 25-Gauge-Quinke-Spinalnadel durch den L3-L4- oder L4-L5-Abstand mit 2-2,2 ml hyperbarem Bupivacain und 15 µg Fentanyl durchgeführt. Unmittelbar nach der Spinalanästhesie wird die schwangere Frau in Rückenlage gebracht, mit einem Kissen unter der rechten Hüfte (30 Neigungen nach links) und einer schnellen Coloading mit 10 ml/kg Ringer-Laktat mit maximal 1 L mit Hilfe einer Pumpe. Danach wird die Maismenge wieder auf 1 ml/kg/Stunde reduziert. Für die Studie wird Norepinephrin mit 4 mcg/ml hergestellt.

In Gruppe PB wird unmittelbar nach der Spinalanästhesie ein IV-Bolus von 4 mcg verabreicht, und dann wird mit der SF-Infusion mit 1 ml/min begonnen.

In Gruppe PI wird 1 ml Kochsalzlösung unmittelbar nach der Spinalanästhesie verabreicht, und dann wird die Infusion mit dem Studienmedikament mit 1 ml/min (4 mcg/min) begonnen. In der Gruppe TB wird unmittelbar nach der Spinalanästhesie 1 ml Kochsalzlösung, gefolgt von 1 ml/min Infusion von SF, und wenn der Blutdruck um 20 % abfällt, 1 ml Arbeitslösung und dann 1 ml/min Kochsalzlösung infundiert gestartet.

In der Gruppe TBI wird unmittelbar nach der Spinalanästhesie mit der Infusion von 1 ml des Studienmedikaments und 1 ml/min des Studienmedikaments begonnen, nach 1 ml Kochsalzlösung, gefolgt von 1 ml/min SF-Infusion, wenn der Blutdruck um 20 % des Eingangs sinkt . Herzfrequenz und Blutdruck sowie Pulsoximetrie werden alle 2 Minuten von der intrathekalen Arzneimittelverabreichung bis zur Entbindung aufgezeichnet. Wenn der systolische Blutdruck im Vergleich zum Ausgangswert um mehr als 20 % abfällt, wird dies als Hypotonie gewertet, und allen Gruppen werden zusätzliche 4 µg (1 ml) Norepinephrin verabreicht, und wenn dies bei der nächsten Messung anhält, eine zweite Dosis von 4 mcg Norepinephrin wird verabreicht. Hypotonie, die sich trotz zweier Messungen nicht bessert, wird mit einem IV-Bolus von 10 mg Ephedrin behandelt. Laut Eintrag werden 40 % oder mehr als schwere Hypotonie betrachtet und mit 15 mg Ephedrin behandelt. Sinkt die Herzfrequenz auf 50 Schläge/Minute, wird eine Bradykardie in Betracht gezogen und mit 0,5 mg Atropin behandelt. Hypertonie wird als 20 %iger Anstieg des systolischen Blutdrucks gegenüber dem Ausgangswert betrachtet und mit einem 0,1-mg-Bolus Nitroglycerin iv behandelt. Das Studienprotokoll wird nach der Entbindung des Fötus beendet, aber die Norepinephrin-Bolusverabreichung durch den Anästhesisten wird zur Behandlung der Hypotonie fortgesetzt. Die Anzahl der Hypotonie- und Hypertonie-Episoden, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen, Tremor, Grad der sensorischen Blockade, Apgar-Score, Nabelarterien- und -venenwerte, Zeit von der intrathekalen Injektion bis zur Geburt, Geburtszeiten der Gebärmutterschnitte werden aufgezeichnet.

RESSOURCEN Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP: Clinical Anesthesiology (LANGE), Güneş Bookstore, Third Edition, Ankara, 2004.P:260-269.

2. Kayhan Z: Klinische Anästhesie. Logos Yay.Tic.A.Ş., Zweite Auflage, Istanbul: 1997. P:482-489.

3. Edirne S, Özyalçın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yücel A: Regionalanästhesie. Nobel Medicine Bookstores, Istanbul 2005. S:159-184.

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5. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Eine quantitative, systematische Überprüfung randomisierter kontrollierter Studien mit Ephedrin im Vergleich zu Phenylephrin zur Behandlung von Hypotonie während der Spinalanästhesie bei Kaiserschnitt. Anesth Analg 2002;94:920-6.

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10. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Plazentatransfer und fötale metabolische Wirkungen von Phenylephrin und Ephedrin während einer Spinalanästhesie für einen Kaiserschnitt. Anästhesiologie 2009;111:506-12.

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