- ICH GCP
- US-Register für klinische Studien
- Klinische Studie NCT05211466
Digitale Versorgungsketten im Gesundheitswesen – eine Studie zu Pflegekonsum, Pflegequalität, Arbeitsumfeld und Wohlbefinden
Studienübersicht
Status
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Studientyp
Einschreibung (Tatsächlich)
Kontakte und Standorte
Studienorte
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Gävleborg County
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Gävle, Gävleborg County, Schweden
- County of Gavleborg
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Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Probenahmeverfahren
Studienpopulation
In der Patientenstudie werden drei Untergruppen schwerer Depressionen untersucht: wiederkehrende, bipolare und schwere Depressionen. Die Untergruppen haben eine unterschiedliche Symptomschärfe, daher sollten sich die medizinische Triage und das Ergebnis unterscheiden. Der Ermittler wird auch Unterschiede in den Gesundheitsergebnissen basierend auf Geschlecht und Alter untersuchen. In jedem Zeitraum werden die computergestützten Krankenakten von etwa 250 Patienten analysiert.
In der Mitarbeiterstudie wird die Studienpopulation sowohl aus öffentlichen als auch aus privaten Gesundheitseinrichtungen rekrutiert (Änderung der ethischen Zulassungsnummer 2021-04696). Die Studienpopulation besteht aus Berufen wie Krankenschwestern, Ärzten, Physiotherapeuten und Psychologen und wird rekrutiert stationäre und ambulante Pflegeeinrichtungen. 1000-2000 Personen wird die Teilnahme in jedem Zeitraum angeboten.
Beschreibung
Einschlusskriterien in die Patientenstudie:
- schwere Depressionen
- in zwei bestimmten Zeiträumen in der Grafschaft Gävleborg stationär behandelt wurde
Ausschlusskriterien in der Patientenstudie:
- Stressbedingte Erschöpfungsstörung
- Substanzgebrauchsstörung
- neuropsychiatrische Störung
- Psychose
- Wochenbettdepression.
Einschlusskriterien in die Mitarbeiterstudie:
- medizinisches Personal aus allen klinischen Bereichen in der Grafschaft Gävleborg
- Personal mit Festanstellung
Ausschlusskriterien in der Mitarbeiterstudie:
- Verwaltungspersonal
- Manager
- Mitarbeiter im Langzeiturlaub
- langjährig krankgeschriebenes Personal
- Mitarbeiter in Elternzeit
- Mitarbeiter gehen voraussichtlich innerhalb eines Jahres in den Ruhestand oder kündigen
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
Kohorten und Interventionen
Gruppe / Kohorte |
Intervention / Behandlung |
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Digitales Pflegepersonal
Mitarbeiter, die die meiste Zeit (20 % oder mehr) mit der digitalen Gesundheitsplattform arbeiten.
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In dieser spezifischen digitalen Gesundheitsplattform können Patienten Symptome eingeben und erhalten eine erste digitale Sichtung durch künstliche Intelligenz (KI).
Nachdem die künstliche Intelligenz (KI) die Symptome beurteilt hat, kann der Patient zu digitalen Gesundheitsratschlägen oder einem Chat mit einem medizinischen Fachpersonal triagiert werden.
Bei Bedarf kann das medizinische Fachpersonal den Chat in eine Telefon- oder Videobeurteilung umwandeln oder den Patienten zu einem Facharzt buchen.
Die Plattform kann auch geplante Konsultationen mit Patienten oder zwischen Fachleuten verwalten, sie kann als Instrument für den Patienten verwendet werden, um Gesundheitstermine zu buchen, Diagnosen und Bewertungen durchzuführen und eine Behandlung zu erhalten.
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Traditionelles Pflegepersonal
Mitarbeiter, die traditionell arbeiten und die digitale Gesundheitsplattform in sehr geringem Umfang nutzen.
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Vom Personal berichtete Arbeitsumgebung im digitalen Gesundheitswesen im Vergleich zur traditionellen Arbeit im Gesundheitswesen.
Zeitfenster: Basismaßnahme von Januar bis April 2022.
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Im Rahmen einer Umfrage werden Fragen zum Arbeitsumfeld gestellt. Die Umfrage enthält Fragen aus den folgenden Fragebögen: Safety, Communication, Operational Reliability, and Engagement (SCORE), Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ), Surveys on Patient Safety Culture™ Hospital Survey (SOPS®) und Staff Satisfaction with Care (SSC). SCORE: Werte zwischen 1 und 5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei den Faktoren Patientensicherheit, Arbeitsklima und persönliches Wachstum, wobei einige Punkte umgekehrt sind. Höhere Werte bedeuten ein schlechteres Ergebnis bei den Faktoren Arbeitsbelastung, Burnout und Stress. COPSOQ: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei den Faktoren Stress und emotionale Anforderungen, aber ein schlechteres Ergebnis bei den Faktoren Arbeitsplatzgemeinschaft und Engagement, wobei ein Punkt umgekehrt ist. SOPS-Krankenhausumfrage: Werte zwischen 1 und 5. Höhere Werte bedeuten ein schlechteres Ergebnis. SSC: Werte zwischen 1-7. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis. |
Basismaßnahme von Januar bis April 2022.
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Vom Personal gemeldetes Wohlbefinden in der digitalen Gesundheitsversorgung im Vergleich zur traditionellen Gesundheitsarbeit.
Zeitfenster: Basismaßnahme von Januar bis April 2022.
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Im Rahmen einer Umfrage werden Fragen zum Wohlbefinden gestellt. Die Umfrage enthält Fragen aus den folgenden Fragebögen: Safety, Communication, Operational Reliability, and Engagement (SCORE), Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ), Surveys on Patient Safety Culture™ Hospital Survey (SOPS®) und Staff Satisfaction with Care (SSC). SCORE: Werte zwischen 1 und 5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei den Faktoren Patientensicherheit, Arbeitsklima und persönliches Wachstum, wobei einige Punkte umgekehrt sind. Höhere Werte bedeuten ein schlechteres Ergebnis bei den Faktoren Arbeitsbelastung, Burnout und Stress. COPSOQ: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei den Faktoren Stress und emotionale Anforderungen, aber ein schlechteres Ergebnis bei den Faktoren Arbeitsplatzgemeinschaft und Engagement, wobei ein Punkt umgekehrt ist. SOPS-Krankenhausumfrage: Werte zwischen 1 und 5. Höhere Werte bedeuten ein schlechteres Ergebnis. SSC: Werte zwischen 1-7. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis. |
Basismaßnahme von Januar bis April 2022.
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Vom Personal berichtete Qualität der über eine digitale Plattform bereitgestellten Versorgung im Vergleich zur traditionellen Gesundheitsversorgung.
Zeitfenster: Basismaßnahme von Januar bis April 2022.
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Im Rahmen einer Umfrage werden Fragen zur Qualität der Pflege gestellt. Die Umfrage enthält Fragen aus den folgenden Fragebögen: Safety, Communication, Operational Reliability, and Engagement (SCORE), Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ), Surveys on Patient Safety Culture™ Hospital Survey (SOPS®) und Staff Satisfaction with Care (SSC). SCORE: Werte zwischen 1 und 5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei den Faktoren Patientensicherheit, Arbeitsklima und persönliches Wachstum, wobei einige Punkte umgekehrt sind. Höhere Werte bedeuten ein schlechteres Ergebnis bei den Faktoren Arbeitsbelastung, Burnout und Stress. COPSOQ: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei den Faktoren Stress und emotionale Anforderungen, aber ein schlechteres Ergebnis bei den Faktoren Arbeitsplatzgemeinschaft und Engagement, wobei ein Punkt umgekehrt ist. SOPS-Krankenhausumfrage: Werte zwischen 1 und 5. Höhere Werte bedeuten ein schlechteres Ergebnis. SSC: Werte zwischen 1-7. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis. |
Basismaßnahme von Januar bis April 2022.
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Mit dem Personal gemeldetes Arbeitsumfeld in der digitalen Gesundheitsversorgung im Vergleich zu herkömmlichen Gesundheitsarbeiten.
Zeitfenster: Die Maßnahmen werden August bis Dezember 2024 getätigt.
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Fragen zum Arbeitsumfeld werden durch eine Umfrage gestellt. Die Umfrage enthält Fragen aus den folgenden Fragebögen: Sicherheit, Kommunikation, betriebliche Zuverlässigkeit und Engagement (Score) Copenhagen Psychosocial Fragebogen (COPSOQ) -Verhebungen zur Patientensicherheitspflegekultur -Umfrage (SOPS®) und die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Pflege (SSC). Vergleiche werden zwischen Zeit und Gruppen durchgeführt. Punktzahl: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei Faktoren für Patientensicherheit, Arbeitsklima und persönliches Wachstum, wobei einige Gegenstände umgekehrt sind. Höhere Ergebnisse bedeuten ein schlechteres Ergebnis bei Faktoren bei der Arbeitsbelastung, Burnout und Stress. COPSOQ: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei Faktoren für Stress und emotionale Anforderungen, aber ein schlechteres Ergebnis bei Faktoren für die Arbeitsplatzgemeinschaft und die Beteiligung an einem Gegenstand kehrten umgekehrt. SOPS Hospital Survey: Werte zwischen 1-5. Höhere Ergebnisse bedeuten ein schlechteres Ergebnis. SSC: Werte zwischen 1-7. Höhere Ergebnisse bedeuten ein besseres Ergebnis. |
Die Maßnahmen werden August bis Dezember 2024 getätigt.
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Mit dem Personal gemeldetes Wohlergehen in der digitalen Gesundheitsversorgung im Vergleich zu herkömmlichen Gesundheitsarbeiten.
Zeitfenster: Die Maßnahmen werden August bis Dezember 2024 getätigt.
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Fragen zum Wohlbefinden werden durch eine Umfrage gestellt. Die Umfrage enthält Fragen aus den folgenden Fragebögen: Sicherheit, Kommunikation, betriebliche Zuverlässigkeit und Engagement (Score) Copenhagen Psychosocial Fragebogen (COPSOQ) -Verhebungen zur Patientensicherheitspflegekultur -Umfrage (SOPS®) und die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Pflege (SSC). Vergleiche werden zwischen Zeit und Gruppen durchgeführt. Punktzahl: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei Faktoren für Patientensicherheit, Arbeitsklima und persönliches Wachstum, wobei einige Gegenstände umgekehrt sind. Höhere Ergebnisse bedeuten ein schlechteres Ergebnis bei Faktoren bei der Arbeitsbelastung, Burnout und Stress. COPSOQ: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei Faktoren für Stress und emotionale Anforderungen, aber ein schlechteres Ergebnis bei Faktoren für die Arbeitsplatzgemeinschaft und die Beteiligung, wobei ein Gegenstand umgekehrt ist. SOPS Hospital Survey: Werte zwischen 1-5. Höhere Ergebnisse bedeuten ein schlechteres Ergebnis. SSC: Werte zwischen 1-7. Höhere Ergebnisse bedeuten ein besseres Ergebnis. |
Die Maßnahmen werden August bis Dezember 2024 getätigt.
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Mit der Personal gemeldete Qualität der Versorgung, die durch eine digitale Plattform im Vergleich zu herkömmlicher Gesundheitsversorgung verabreicht wird.
Zeitfenster: Die Maßnahmen werden August bis Dezember 2024 getätigt.
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Fragen zur Qualität der Versorgung werden durch eine Umfrage gestellt. Die Umfrage enthält Fragen aus den folgenden Fragebögen: Sicherheit, Kommunikation, betriebliche Zuverlässigkeit und Engagement (Score) Copenhagen Psychosocial Fragebogen (COPSOQ) -Verhebungen zur Patientensicherheitspflegekultur -Umfrage (SOPS®) und die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Pflege (SSC). Vergleiche werden zwischen Zeit und Gruppen durchgeführt. Punktzahl: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei Faktoren für Patientensicherheit, Arbeitsklima und persönliches Wachstum, wobei einige Gegenstände umgekehrt sind. Höhere Ergebnisse bedeuten ein schlechteres Ergebnis bei Faktoren bei der Arbeitsbelastung, Burnout und Stress. COPSOQ: Werte zwischen 1-5. Höhere Werte bedeuten ein besseres Ergebnis bei Faktoren für Stress und emotionale Anforderungen, aber ein schlechteres Ergebnis bei Faktoren für die Arbeitsplatzgemeinschaft und die Beteiligung, wobei ein Gegenstand umgekehrt ist. SOPS Hospital Survey: Werte zwischen 1-5. Höhere Ergebnisse bedeuten ein schlechteres Ergebnis. SSC: Werte zwischen 1-7. Höhere Ergebnisse bedeuten ein besseres Ergebnis. |
Die Maßnahmen werden August bis Dezember 2024 getätigt.
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Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
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Somatische Gesundheitssuchmuster für depressive Patienten vor der Einführung der digitalen Gesundheitsplattform.
Zeitfenster: Januar 2019 - Dezember 2019
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Patienten mit Depressionen wenden sich wegen körperlicher Beschwerden oder Schlafstörungen oft Monate vor der Entdeckung der eigentlichen Depression an das Gesundheitswesen.
Durch Durchsicht computergestützter Krankenakten (CMR) von stationären Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum vor der Einführung der digitalen Gesundheitsplattform (DHP) wegen schwerer Depressionen behandelt wurden, werden Suchmuster analysiert und kategorisiert, je nachdem, mit welcher somatischen Erkrankung der Patient das Gesundheitswesen kontaktiert hat für.
CMR wird in einem Zeitraum von sechs Monaten vor Aufnahme in die stationäre Behandlung analysiert.
Die Daten werden in ganzen Gruppen sowie Unterschiede zwischen Depressionsuntergruppen und demografischen Gruppen im Zeitverlauf sowie Interaktionszeit und -gruppe analysiert.
Basierend auf mehreren sekundären Ergebnismessungen werden deskriptive Statistiken und Inferenzstatistiken unter Verwendung von Statistiken wie ANCOVA untersucht.
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Januar 2019 - Dezember 2019
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Somatische Gesundheitssuchmuster für depressive Patienten nach Einführung der digitalen Gesundheitsplattform.
Zeitfenster: September 2022 - August 2023
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Patienten mit Depressionen wenden sich wegen körperlicher Beschwerden oder Schlafstörungen oft Monate vor der Entdeckung der eigentlichen Depression an das Gesundheitswesen.
Durch Durchsicht computergestützter Krankenakten (CMR) von stationären Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum nach der Einführung der digitalen Gesundheitsplattform (DHP) wegen schwerer Depressionen behandelt wurden, werden Suchmuster analysiert und kategorisiert, je nachdem, mit welcher somatischen Erkrankung der Patient das Gesundheitswesen kontaktiert hat für.
CMR wird in einem Zeitraum von sechs Monaten vor Aufnahme in die stationäre Behandlung analysiert.
Die Daten werden in ganzen Gruppen sowie Unterschiede zwischen Depressionsuntergruppen und demografischen Gruppen im Zeitverlauf sowie Interaktionszeit und -gruppe analysiert.
Basierend auf mehreren sekundären Ergebnismessungen werden deskriptive Statistiken und Inferenzstatistiken unter Verwendung von Statistiken wie ANCOVA untersucht.
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September 2022 - August 2023
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Suizidversuche vor stationärer Aufnahme, vor der Einführung der digitalen Gesundheitsplattform.
Zeitfenster: Januar 2019 - Dezember 2019
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Durch Überprüfung der computergestützten Patientenakten (CMR) von Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum vor der Einführung der digitalen Gesundheitsplattform (DHP) wegen schwerer Depressionen behandelt wurden, wird die Anzahl der Suizidversuche vor Aufnahme in die stationäre Versorgung gezählt und analysiert .
CMR wird in einem Zeitraum von sechs Monaten vor Aufnahme in die stationäre Behandlung analysiert.
Die Daten werden in ganzen Gruppen sowie Unterschiede zwischen Depressionsuntergruppen und demografischen Gruppen im Zeitverlauf sowie Interaktionszeit und -gruppe analysiert.
Basierend auf mehreren sekundären Ergebnismessungen werden deskriptive Statistiken und Inferenzstatistiken unter Verwendung von Statistiken wie ANCOVA untersucht.
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Januar 2019 - Dezember 2019
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Suizidversuche vor stationärer Aufnahme, nach Einführung der digitalen Gesundheitsplattform.
Zeitfenster: September 2022 - August 2023
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Durch Auswertung von Computerized Medical Records (CMR) von Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum nach Einführung der digitalen Gesundheitsplattform (DHP) wegen schwerer Depressionen behandelt wurden, wird die Anzahl der Suizidversuche vor Aufnahme in die stationäre Versorgung gezählt und analysiert .
CMR wird in einem Zeitraum von sechs Monaten vor Aufnahme in die stationäre Behandlung analysiert.
Die Daten werden in ganzen Gruppen sowie Unterschiede zwischen Depressionsuntergruppen und demografischen Gruppen im Zeitverlauf sowie Interaktionszeit und -gruppe analysiert.
Basierend auf mehreren sekundären Ergebnismessungen werden deskriptive Statistiken und Inferenzstatistiken unter Verwendung von Statistiken wie ANCOVA untersucht.
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September 2022 - August 2023
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Art der Aufnahme in die stationäre Versorgung nach Einführung der digitalen Gesundheitsplattform.
Zeitfenster: Januar 2019 - Dezember 2019
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Die stationäre Aufnahme kann freiwillig oder unfreiwillig erfolgen.
Durch Sichtungen von Computerized Medical Records (CMR) von Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum vor der Einführung der digitalen Gesundheitsplattform (DHP) wegen schwerer Depressionen behandelt wurden, wird die Anzahl der Patienten, die freiwillig und unfreiwillig versorgt werden, gezählt und analysiert .
Die Daten werden in ganzen Gruppen sowie Unterschiede zwischen Depressionsuntergruppen und demografischen Gruppen im Zeitverlauf sowie Interaktionszeit und -gruppe analysiert.
Basierend auf mehreren sekundären Ergebnismessungen werden deskriptive Statistiken und Inferenzstatistiken unter Verwendung von Statistiken wie ANCOVA untersucht.
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Januar 2019 - Dezember 2019
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Art der Aufnahme in die stationäre Versorgung, vor der Einführung der digitalen Gesundheitsplattform.
Zeitfenster: September 2022 - August 2023
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Die stationäre Aufnahme kann freiwillig oder unfreiwillig erfolgen.
Durch Sichtungen von Computerized Medical Records (CMR) von Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum nach Einführung der digitalen Gesundheitsplattform (DHP) wegen schwerer Depressionen behandelt wurden, wird die Anzahl der Patienten, die freiwillig und unfreiwillig versorgt werden, gezählt und analysiert .
Die Daten werden in ganzen Gruppen sowie Unterschiede zwischen Depressionsuntergruppen und demografischen Gruppen im Zeitverlauf sowie Interaktionszeit und -gruppe analysiert.
Basierend auf mehreren sekundären Ergebnismessungen werden deskriptive Statistiken und Inferenzstatistiken unter Verwendung von Statistiken wie ANCOVA untersucht.
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September 2022 - August 2023
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Mitarbeiter
Ermittler
- Studienstuhl: Agneta C Larsson, MD, PhD, County of Gavleborg
Publikationen und hilfreiche Links
Allgemeine Veröffentlichungen
- Fraser H, Coiera E, Wong D. Safety of patient-facing digital symptom checkers. Lancet. 2018 Nov 24;392(10161):2263-2264. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32819-8. Epub 2018 Nov 6. No abstract available.
- Totten AM, Womack DM, Eden KB, McDonagh MS, Griffin JC, Grusing S, Hersh WR. Telehealth: Mapping the Evidence for Patient Outcomes From Systematic Reviews [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Jun. Report No.: 16-EHC034-EF. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK379320/
- Ekman B, Thulesius H, Wilkens J, Lindgren A, Cronberg O, Arvidsson E. Utilization of digital primary care in Sweden: Descriptive analysis of claims data on demographics, socioeconomics, and diagnoses. Int J Med Inform. 2019 Jul;127:134-140. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2019.04.016. Epub 2019 Apr 22.
- Gabrielsson-Jarhult F, Kjellstrom S, Josefsson KA. Telemedicine consultations with physicians in Swedish primary care: a mixed methods study of users' experiences and care patterns. Scand J Prim Health Care. 2021 Jun;39(2):204-213. doi: 10.1080/02813432.2021.1913904. Epub 2021 May 11.
- Ashwood JS, Mehrotra A, Cowling D, Uscher-Pines L. Direct-To-Consumer Telehealth May Increase Access To Care But Does Not Decrease Spending. Health Aff (Millwood). 2017 Mar 1;36(3):485-491. doi: 10.1377/hlthaff.2016.1130.
- Shah SJ, Schwamm LH, Cohen AB, Simoni MR, Estrada J, Matiello M, Venkataramani A, Rao SK. Virtual Visits Partially Replaced In-Person Visits In An ACO-Based Medical Specialty Practice. Health Aff (Millwood). 2018 Dec;37(12):2045-2051. doi: 10.1377/hlthaff.2018.05105.
- Kroth PJ, Morioka-Douglas N, Veres S, Babbott S, Poplau S, Qeadan F, Parshall C, Corrigan K, Linzer M. Association of Electronic Health Record Design and Use Factors With Clinician Stress and Burnout. JAMA Netw Open. 2019 Aug 2;2(8):e199609. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.9609.
- Alami H, Gagnon MP, Fortin JP. Some Multidimensional Unintended Consequences of Telehealth Utilization: A Multi-Project Evaluation Synthesis. Int J Health Policy Manag. 2019 Jun 1;8(6):337-352. doi: 10.15171/ijhpm.2019.12.
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Primärer Abschluss (Tatsächlich)
Studienabschluss (Tatsächlich)
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Geschätzt)
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
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Schlüsselwörter
Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen
Andere Studien-ID-Nummern
- Digital Care Chains
Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)
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Beschreibung des IPD-Plans
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
Produkt, das in den USA hergestellt und aus den USA exportiert wird
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