Fließen und wachsen – der ideale Zeitpunkt, um CPAP bei Säuglingen mit extrem geringem Geburtsgewicht abzusetzen (Flow&Grow)

Hierbei handelt es sich um eine multizentrische, nicht verblindete, randomisierte Kontrollstudie mit Frühgeborenen, die zwischen der 23.07. und der 29.6.7. Schwangerschaftswoche geboren wurden. Die Studie wird auf vier Neugeborenen-Intensivstationen (NICUs) innerhalb des Rady Children's/University of California, San Diego-Netzwerks durchgeführt, darunter Rady Children's Hospital - San Diego, Jacobs Medical Center, Scripps La Jolla (Rady NICU) und Rancho Springs ( Rady, neonatologische Intensivstation). Ziel der Forscher ist die Rekrutierung von 130 Säuglingen. Die angestrebte Stichprobengröße basiert auf retrospektiven Daten aller teilnehmenden Einheiten.

Die Untersuchung der CPAP-Versagensraten bei Babys < 28 Wochen, die vor der 34. Woche CGA von CPAP entwöhnt wurden, ergab eine Versagensrate von 62,5 %, während diejenigen, die CPAP nach der 34. Woche oder darüber hinaus erhielten, eine Versagensrate von 26,7 % aufwiesen. Daher wählten die Forscher die 34. Woche CGA als Zeitpunkt für die Aufrechterhaltung von CPAP bei Babys < 28 Wochen GA. Bei Säuglingen > 28 Wochen ergab die retrospektive Überprüfung eine Ausfallrate von 76 %, wenn sie vor der 32. Woche von CPAP entwöhnt wurden, während bei Säuglingen, die nach der 32. Woche oder darüber hinaus CPAP erhielten, eine Ausfallrate von 11 % auftrat. Folglich wählten die Forscher die 32. Woche CGA als festgelegten Zeitpunkt für die Fortsetzung von CPAP bei Babys mit einer GA von 28–30 Wochen.

Bei der Berechnung der Stichprobengröße wurde ein Design mit zwei unabhängigen Studiengruppen mit einem primären Endpunkt eines binomialen Ergebnisses (fehlgeschlagene CPAP-Entwöhnung, ja/nein) verwendet. Die Forscher legten die Alpha-Fehlerrate auf 0,05 und die Leistung auf 80 % fest. Um die Rate fehlgeschlagener CPAP-Entwöhnungen um 50 % zu senken, wollten sie insgesamt 80 Säuglinge < 28 Wochen und 50 Säuglinge in der 28.–30. Woche (insgesamt 130 Säuglinge) einschließen.

Die Einwilligung wird eingeholt, nachdem das berechtigte Kind extubiert wurde oder über 72 Stunden lang stabil auf NIS (definiert als CPAP/NIMV/NIPPV – alle Arten der druckabhängigen Atemunterstützung) war. NIS wird über okklusive (Fischer & Paykel [F&P]) oder nichtokklusive (RAM TM/Nioflo TM) Schnittstellen bei jedem Druck- und Sauerstoffbedarf verabreicht.

Für die Behandlungsgruppe wird ein standardisiertes Erhaltungs-/Entwöhnungsprotokoll implementiert (standardisierte NIS-Entwöhnung), während die Kontrollgruppe (Routinepflege) einer Entwöhnung auf der Grundlage einheitsspezifischer Praktiken unterzogen wird. Alle Säuglinge in der Behandlungsgruppe erhalten CPAP bis zur 32. oder 34. Woche CGA, abhängig von ihrem GA-Alter bei der Geburt. Säuglinge, die im Alter von 27 6/7 Wochen oder weniger geboren wurden, erhalten CPAP bis mindestens 34 Wochen CGA, wenn sie in der Behandlungsgruppe sind, während Säuglinge, die im Alter von 28 0/7 bis 29 6/7 geboren wurden, bis mindestens 32 Wochen mit CPAP bleiben in der Behandlungsgruppe. Das Entwöhnungsprotokoll in der Behandlungsgruppe umfasst Algorithmen, die Stabilitätskriterien, Versagenskriterien und Algorithmen für examinierte Krankenpfleger (RN) und Atemtherapeuten (RT) darlegen, einschließlich der in solchen Situationen zu ergreifenden Schritte. Die Entwöhnung der Kontrollgruppe erfolgt gemäß den Praktiken der Einheit oder des Ärzteteams. Laut der retrospektiven Diagrammüberprüfung wurden an keinem der Standorte standardisierte Entwöhnungspraktiken identifiziert, wobei die Entscheidungen in erster Linie vom medizinischen Team getroffen werden, das sich um den Säugling kümmert.

Der Behandlungsgruppenalgorithmus enthält die folgenden Funktionen:

◦ Der Algorithmus legt den zu verwendenden NIS-Typ fest, erläutert die Beurteilung des Säuglings alle 24 Stunden und gibt anhand der folgenden drei Fragen Hinweise dazu, ob die Unterstützung entwöhnt, aufrechterhalten oder erhöht werden soll:

Innerhalb der letzten 24 Stunden:

1. Liegt der FiO2-Wert unter 30 %?
2. Gab es eine Gewichtszunahme?
3. Gab es keine signifikanten Ereignisse, die eine Stimulation erforderlich machten, die nichts mit der Fütterung zu tun hatte?

Wenn alle drei Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, kann der Anbieter mit der Entwöhnung des Säuglings gemäß den Empfehlungen des Algorithmus beginnen. Wenn die Antwort auf eine der Fragen „Nein“ lautet, wird das NIS beibehalten. Bei klinischer Instabilität kann die Unterstützung erhöht werden.

• Das FiO2 sollte basierend auf CGA-Parametern titriert werden
• Alle Babys sollten zunächst extubiert/unter okklusivem CPAP (F&P) gehalten werden. Die richtige Platzierung der Schnittstelle ist von wesentlicher Bedeutung. Es wird ein Video bereitgestellt, das die genaue Platzierung der Schnittstelle demonstriert. Es ist wichtig sicherzustellen, dass die Zinken 2 mm vom Septum entfernt sind und die Maske die richtige Größe hat. Sie sollten alle 6 Stunden gewechselt werden, wenn dies die Einheitsrichtlinie ist, und die Nase sollte auf Ausfälle überwacht werden. Es sollten entsprechende Barrieren angebracht werden. Wenn der FiO2 mehr als 10–20 % über dem Ausgangswert liegt, die Anzahl der Stimulationsereignisse zunimmt und/oder die Atemarbeit zunimmt, sollte der Arzt/NNP benachrichtigt werden. RT und RN sollten sich auf den Keep the PEEP-Algorithmus beziehen (die Algorithmen stehen dem Personal als Referenz am Patientenbett zur Verfügung).
• Für nicht-okklusives CPAP kann die RAM- oder Nioflo-Kanüle oder ein gleichwertiges Mittel verwendet werden. Das Team kann den Säugling auf nicht-okklusives NIS umstellen, wenn trotz Änderungen an der F&P-Schnittstelle eine Druckwunde vorliegt oder wenn das okklusive CPAP auf einen PEEP von 7 oder niedriger eingestellt ist. Erwägen Sie die Umstellung von Säuglingen auf nicht-okklusive NIS, wenn sie älter als 30 Wochen sind und nicht NIMV/NIPPV erhalten. Erhöhen Sie den PEEP ab dem Übergang vom okklusiven zum nicht-okklusiven NIS um 1-2.
• Bei festgestellter Nasenschädigung sollte die okklusive CPAP-Schnittstelle geändert werden (Maske zu Maske, Maske zu Nasen), um den Druck auf die Wunde gemäß den Richtlinien der Einheit zu verringern. Bei Bedarf sollte das Wundteam kontaktiert und eine Barriere- und Therapiecreme aufgetragen werden.
• Um Probleme mit Kinnriemen, Schnullern oder Händen zu beheben, sollten der Kinnriemen oder die Hände unter dem Kinn platziert werden, oder der Schnuller sollte in den Mund eingeführt werden, wenn dieser geöffnet ist, was zu einem PEEP-Verlust und/oder einer Verschlechterung der Sauerstoffversorgung/Beatmung führt . Die Notwendigkeit des Kinnriemens sollte alle 6 Stunden neu beurteilt werden. Stellen Sie sicher, dass der Kinnriemen vom parietalen-okzipitalen Teil der Kopfhaut bis zum Unterkiefer richtig positioniert ist (ein Video, das die richtige Platzierung zeigt, wird zur Verfügung gestellt) und ihn so sichern, dass der Mund passiv geschlossen ist, das Kind aber dennoch gähnen und weinen kann.