«Поток и рост» — идеальное время для прекращения использования CPAP у младенцев с чрезвычайно низкой массой тела при рождении (Flow&Grow)

Это многоцентровое неслепое рандомизированное контролируемое исследование с участием недоношенных новорожденных, рожденных в период гестационного возраста от 23 0/7 до 29 6/7 недель. Испытание будет проходить в четырех отделениях интенсивной терапии новорожденных (NICU) сети Rady Children's/Калифорнийского университета в Сан-Диего, включая детскую больницу Rady - Сан-Диего, Медицинский центр Джейкобса, Scripps La Jolla (Rady NICU) и Ранчо Спрингс ( Ради в отделении интенсивной терапии). Исследователи стремятся набрать 130 младенцев, целевой размер выборки определяется на основе ретроспективных данных всех участвующих подразделений.

Исследование частоты неудач CPAP у младенцев < 28 недель, которые были отлучены от CPAP до 34 недель CGA, выявило частоту неудач 62,5%, тогда как у детей, которые продолжали CPAP на 34 неделе или позже, частота неудач составила 26,7%. Таким образом, исследователи выбрали 34 недели CGA в качестве временной точки для поддержания CPAP у младенцев со сроком беременности менее 28 недель. Ретроспективный обзор показал, что у младенцев старше 28 недель частота неудач составила 76% при отмене CPAP до 32 недель, тогда как у тех, кто продолжал получать CPAP на сроке 32 недели или позже, частота неудач составила 11%. Следовательно, исследователи выбрали 32-недельную CGA в качестве назначенного срока для продолжения CPAP у младенцев с GA 28-30 недель.

При расчете размера выборки использовался дизайн с двумя независимыми исследовательскими группами с первичной конечной точкой биномиального результата (неудачное отключение от CPAP, да/нет). Исследователи установили коэффициент альфа-ошибок на уровне 0,05 и мощность на уровне 80%. Чтобы добиться 50%-ного снижения частоты неудачных попыток отлучения от CPAP, они стремились привлечь в общей сложности 80 младенцев <28 недель и 50 младенцев в возрасте 28–30 недель (всего 130 младенцев).

Согласие будет получено после того, как соответствующий критериям ребенок будет экстубирован или его состояние будет стабильным на NIS (определяемом как CPAP/NIMV/NIPPV – все режимы респираторной поддержки, зависящей от давления) в течение более 72 часов. NIS доставляется через окклюзионные (Fischer & Paykel [F&P]) или неокклюзионные (RAM TM/Nioflo TM) интерфейсы при любом давлении и потребности в кислороде.

Для экспериментальной группы будет применяться стандартизированный протокол поддержания/отлучения от груди (стандартизированное отлучение от СНН), тогда как контрольная группа (обычный уход) будет подвергаться отлучению на основе практики, характерной для конкретного отделения. Все дети в группе лечения будут оставаться на CPAP до 32 или 34 недель CGA, в зависимости от их возраста GA при рождении. Младенцы, родившиеся в возрасте 27 6/7 недель или менее, будут продолжать получать CPAP как минимум до 34 недель CGA, если они находятся в группе лечения, тогда как младенцы, родившиеся в срок от 28 0/7 до 29 6/7, будут оставаться на CPAP как минимум до 32 недель. в группе лечения. Протокол отлучения в группе лечения будет включать алгоритмы, описывающие критерии стабильности, критерии неудачи и алгоритмы для дипломированных медсестер (RN) и респираторных терапевтов (RT), включая шаги, которые следует предпринять в таких ситуациях. Контрольная группа будет отлучена от груди в соответствии с практикой отделения или медицинской бригады. Согласно ретроспективному обзору диаграмм, ни в одном из центров не было выявлено никаких стандартизированных методов отлучения от груди, причем решения в основном принимались медицинской бригадой, ухаживающей за младенцем.

Алгоритм лечебной группы будет содержать следующие особенности:

◦ Алгоритм укажет тип используемой НИШ, определит, как осматривать ребенка каждые 24 часа, и предоставит рекомендации о том, следует ли отлучить, сохранить или увеличить поддержку, на основе следующих 3 вопросов:

За последние 24 часа:

1. Было ли FiO2 меньше 30%?
2. Был ли прирост веса?
3. Не было ли каких-либо существенных событий, требующих стимуляции, не связанных с кормлением?

Если ответ «да» на все три вопроса, медработник может приступить к отлучению ребенка от груди в соответствии с рекомендациями алгоритма. Если ответ на любой из вопросов «нет», NIS будет сохранен. В случае клинической нестабильности поддержку можно увеличить.

• FiO2 следует титровать на основе параметров CGA.
• Все дети первоначально должны быть экстубированы/поддержаны на окклюзионном CPAP (F&P). Правильное размещение интерфейса имеет важное значение, поэтому предоставляется видео, демонстрирующее точное размещение интерфейса. Крайне важно убедиться, что канюли расположены на расстоянии 2 мм от перегородки, а маска имеет правильный размер. Их следует менять каждые 6 часов, если такова политика отделения, и следует следить за поломкой носа. Должны быть установлены соответствующие барьеры. Если FiO2 превышает исходный уровень более чем на 10–20 %, если количество эпизодов стимуляции увеличивается и/или наблюдается увеличение работы дыхания, следует уведомить об этом MD/NNP. RT и RN должны использовать алгоритм «Сохранение ПДКВ» (алгоритмы будут доступны у постели больного для справки персонала).
• Для неокклюзионного CPAP можно использовать канюлю RAM, Nioflo или ее эквивалент. Бригада может перевести ребенка на неокклюзионную систему СНиП, если имеется пролежневая рана, несмотря на изменения в интерфейсе F&P, или если для окклюзионного CPAP установлено значение ПДКВ 7 или ниже. Рассмотрите возможность перевода младенцев на неокклюзионный НИШ, если они старше 30 недель и не получают NIMV/NIPPV. Увеличьте ПДКВ на 1-2 при переходе от окклюзионного НИС к неокклюзионному.
• В случае повреждения носа, если обнаружено повреждение, следует заменить окклюзионный интерфейс CPAP (маска к маске, маска к канюлям), чтобы уменьшить давление на рану в соответствии с политикой отделения. При необходимости следует обратиться к раневой бригаде и нанести барьерный и лечебный крем.
• Чтобы решить проблемы с подбородочными ремнями, пустышками или руками, подбородочный ремень или руки следует положить под подбородок или соску следует вставить в рот, если он открыт, что приводит к потере ПДКВ и/или ухудшению оксигенации/вентиляции. . Необходимость использования подбородочного ремня следует проверять каждые 6 часов. Убедитесь, что подбородочный ремень правильно расположен от теменно-затылочной части черепа до нижней челюсти (будет предоставлено видео, демонстрирующее правильное расположение), закрепите его так, чтобы рот был пассивно закрыт, но ребенок все еще мог зевать и плакать.