Flow en groei: het ideale moment om CPAP af te bouwen bij baby's met een extreem laag geboortegewicht (Flow&Grow)

Dit is een multicenter, niet-geblindeerd, gerandomiseerd controleonderzoek bij premature neonaten geboren tussen de 23 0/7 en 29 6/7 weken zwangerschapsduur. De proef zal plaatsvinden in vier neonatale intensive care-eenheden (NICU's) binnen het Rady Children's/University of California, San Diego-netwerk, waaronder Rady Children's Hospital - San Diego, Jacobs Medical Center, Scripps La Jolla (Rady NICU) en Rancho Springs ( Rady NICU). De onderzoekers streven ernaar om 130 zuigelingen te rekruteren, een beoogde steekproefomvang die wordt bepaald op basis van retrospectieve gegevens van alle deelnemende eenheden.

Onderzoek naar het percentage CPAP-falen bij baby's < 28 weken die vóór 34 weken geen CPAP meer hadden. CGA onthulde een percentage falen van CPAP van 62,5%, terwijl degenen die na 34 weken CPAP bleven gebruiken een percentage falen van 26,7% vertoonden. Daarom selecteerden de onderzoekers 34 weken CGA als het tijdstip voor het handhaven van CPAP bij baby's <28 weken GA. Voor zuigelingen > 28 weken toonde de retrospectieve beoordeling een faalpercentage van 76% aan als de CPAP vóór 32 weken werd afgebouwd, terwijl degenen die na 32 weken CPAP bleven gebruiken een faalpercentage van 11% vertoonden. Daarom kozen de onderzoekers 32 weken CGA als het aangewezen tijdstip voor voortzetting van CPAP bij baby's met een GA van 28-30 weken.

Bij de berekening van de steekproefomvang werd gebruik gemaakt van een ontwerp met twee onafhankelijke onderzoeksgroepen, met als primair eindpunt een binomiale uitkomst (mislukte CPAP-afbouw, ja/nee). De onderzoekers stelden het alfafoutenpercentage vast op 0,05 en het vermogen op 80%. Om een ​​reductie van 50% te bereiken in het percentage mislukte CPAP-spenen, wilden ze in totaal 80 baby's jonger dan 28 weken en 50 baby's van 28-30 weken inschrijven (in totaal 130 baby's).

Toestemming wordt verkregen nadat het in aanmerking komende kind is geëxtubeerd of gedurende meer dan 72 uur stabiel is geweest op NIS (gedefinieerd als CPAP/NIMV/NIPPV - alle vormen van drukafhankelijke ademhalingsondersteuning). NIS wordt geleverd via occlusieve (Fischer & Paykel [F&P]) of niet-occlusieve (RAM TM/Nioflo TM) interfaces bij elke druk en zuurstofbehoefte.

Er zal een gestandaardiseerd onderhouds-/afbouwprotocol worden geïmplementeerd voor de behandelgroep (gestandaardiseerde NIS-afbouw), terwijl de controlegroep (routinematige zorg) afbouw zal ondergaan op basis van unitspecifieke praktijken. Alle baby's in de behandelgroep blijven CPAP gebruiken tot 32 of 34 weken CGA, afhankelijk van hun GA-leeftijd bij de geboorte. Baby's geboren op 27 6/7 weken of minder zullen CPAP blijven gebruiken tot ten minste 34 weken CGA als ze in de behandelgroep zitten, terwijl baby's geboren op 28 0/7 tot 29 6/7 tot ten minste 32 weken CPAP zullen blijven gebruiken. in de behandelgroep. Het ontwenningsprotocol in de behandelgroep zal algoritmen omvatten die stabiliteitscriteria, faalcriteria en algoritmen voor geregistreerde verpleegkundigen (RN) en ademhalingstherapeuten (RT) schetsen, inclusief de stappen die in dergelijke situaties moeten worden genomen. De controlegroep zal worden afgebouwd volgens de praktijken van de eenheid of het medische team. Volgens het retrospectieve onderzoek zijn er op geen van de locaties gestandaardiseerde ontwenningspraktijken vastgesteld, waarbij beslissingen voornamelijk worden genomen door het medische team dat voor het kind zorgt.

Het behandelgroepalgoritme zal de volgende kenmerken bevatten:

◦ Het algoritme specificeert het type NIS dat moet worden gebruikt, schetst hoe het kind elke 24 uur moet worden beoordeeld en geeft advies over het afbouwen, behouden of vergroten van de ondersteuning op basis van de volgende drie vragen:

In de afgelopen 24 uur:

1. Is de FiO2 minder dan 30% geweest?
2. Is er sprake van gewichtstoename?
3. Zijn er geen belangrijke gebeurtenissen geweest die stimulatie noodzakelijk maakten die geen verband hielden met het voeden?

Als het antwoord op alle drie de vragen 'ja' is, kan de zorgverlener beginnen met het spenen van het kind volgens de aanbevelingen van het algoritme. Als het antwoord op één van de vragen 'nee' is, blijft de NIS gehandhaafd. Bij klinische instabiliteit kan de ondersteuning worden vergroot.

• De FiO2 moet worden getitreerd op basis van CGA-parameters
• Alle baby's moeten in eerste instantie worden geëxtubeerd/gehandhaafd op occlusieve CPAP (F&P). Een juiste plaatsing van de interface is essentieel en er wordt een video meegeleverd die de nauwkeurige plaatsing van de interface demonstreert. Het is van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat de tanden op 2 mm van het septum worden geplaatst en dat het masker de juiste maat heeft. Ze moeten elke zes uur worden afgewisseld als dat het beleid van de eenheid is, en de neus moet worden gecontroleerd op defecten. Er moeten passende barrières worden aangebracht. Als de FiO2 meer dan 10-20% boven de basislijn ligt, als het aantal stimulatiegebeurtenissen toeneemt en/of er meer ademhalingsarbeid is, moet de MD/NNP hiervan op de hoogte worden gesteld. De RT en RN moeten verwijzen naar het Keep the PEEP-algoritme (algoritmen zijn beschikbaar aan het bed voor referentie door het personeel).
• Voor niet-occlusieve CPAP kan de RAM- of Nioflo-canule of een gelijkwaardige canule worden gebruikt. Het team kan het kind overzetten naar niet-occlusieve NIS als er sprake is van een drukwond ondanks veranderingen in de F&P-interface, of als de occlusieve CPAP is ingesteld op een PEEP van 7 of lager. Overweeg om baby's over te zetten naar niet-occlusieve NIS als ze ouder zijn dan 30 weken en niet op NIMV/NIPPV. Verhoog de PEEP met 1-2 vanaf de overgang van occlusieve naar niet-occlusieve NIS.
• In geval van een neusinfarct en als er een defect wordt vastgesteld, moet de occlusieve CPAP-interface worden vervangen (masker naar masker, masker naar tanden) om de druk op de wond te verminderen, conform het beleid van de eenheid. Indien nodig moet contact worden opgenomen met het wondteam en moet een barrière- en therapeutische crème worden aangebracht.
• Om problemen met kinbanden, fopspenen of handen aan te pakken, moeten de kinband of handen onder de kin worden geplaatst, of moet de fopspeen in de mond worden gestoken als deze open is, wat resulteert in verlies van PEEP en/of verslechtering van de oxygenatie/ventilatie . De noodzaak van de kinband moet elke 6 uur opnieuw worden beoordeeld. Zorg ervoor dat de kinband op de juiste manier is gepositioneerd, van het pariëtaal-occipitale deel van de hoofdhuid tot aan de onderkaak (er wordt een video verstrekt die de juiste plaatsing demonstreert), zodat de mond passief gesloten is maar het kind nog steeds kan geeuwen en huilen.