Aha BOOST Arm-Hand-BOOST-Therapie zur Verbesserung der Genesung nach einem Schlaganfall: Klinische, gesundheitsökonomische und Prozessbewertung (AHA-BOOST)

Das übergeordnete Ziel dieses Projekts besteht darin, für Patienten nach einem Schlaganfall, die in die stationäre Schlaganfallrehabilitation aufgenommen werden und das Potenzial zum Wiedererlernen haben, zu untersuchen, ob eine zusätzliche, gezielte umfassende Arm-Hand-Therapie (Aha BOOST) im Vergleich zu einer dosisangepassten Therapie möglich ist Kann die Therapie der unteren Gliedmaßen das Ergebnis über das aktuelle Erholungsniveau hinaus und langfristig verbessern und darüber hinaus einen positiven Effekt auf Gesundheit, Wirtschaft und Lebensqualität zeigen, was sich positiv auf den Patienten und die Gesellschaft auswirkt?

Bei dieser Studie handelt es sich um eine vom Gutachter verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie mit parallelem Design. Insgesamt werden 80 Patienten mit subakutem Schlaganfall aus zwei Rehabilitationsstationen in Belgien (Rehabilitationskrankenhaus RevArte und Rehabilitationszentrum K7 UZ Gent) rekrutiert und entweder der Aha BOOST- oder der L-BOOST-Gruppe zugeteilt. Beide Gruppen erhalten 24 Stunden zusätzliche Therapie. Die Studie besteht aus drei Arbeitspaketen: einer klinischen Bewertung, einer gesundheitsökonomischen Bewertung und einer Prozessbewertung. Für jedes Arbeitspaket werden unterschiedliche Ergebnisse zu unterschiedlichen Zeitpunkten gesammelt (vor dem Eingriff, nach dem Eingriff, 3 Monate nach dem Eingriff, 6 Monate nach dem Schlaganfall und 12 Monate nach dem Schlaganfall) und es werden unterschiedliche Analysen verwendet.

Datenerhebung und -weitergabe:

• Die Daten werden von den klinischen Standorten und von externen Forschern der KU Leuven, der VUB und des Jessa Hospital gesammelt. Zur Erhebung der Daten werden Quelldokumente verwendet, diese können in Papierform oder als digitales Dokument vorliegen.
• Verschiedene Arten von Daten werden auf Papier gesammelt, beispielsweise Ergebnisse klinischer Tests, Fragebögen und Tagebücher. Während der Datenerfassung wird ein standardisiertes Fallberichtsformular (CRF) ausgefüllt, das Anmerkungen der Forscher, Anmerkungen zur Datenqualität, Kontextinformationen, Abweichungen vom Protokoll usw. enthält. Diese CRFs werden auf Papier im selben Ordner aufbewahrt wie die auf Papier gesammelten Forschungsdaten und werden Teil der Quelldokumentation des Teilnehmers. Diese Formulare werden von den Forschern in den e-CRFs über REDCap digitalisiert. Nach der Digitalisierung der Daten werden diese Papierformulare in einem verschlossenen Schrank im Fachbereich Rehabilitationswissenschaften, Gebäude The Nayer, der KU Leuven aufbewahrt. Während der Datenerhebung ist eine Zwischenlagerung im Gebäude K auf dem Gesundheitscampus in Jette der VUB möglich. Nur autorisiertes Personal hat Zugang zu diesen verschlossenen Lagerräumen, da ihm vom PI der Zugang gewährt werden muss.
• Die von den klinischen Standorten gesammelten Daten bestehen aus einer Kombination aus Papierformularen und digitalen Dokumenten. Für die Erfassung dieser verschiedenen pseudonymisierten Datenformen wird eine ManGO-Plattform (gehostet von der IT-Abteilung der KU Leuven) verwendet. Die verschiedenen über ManGO empfangenen Papierformulare und Daten werden von den externen Forschern an REDCap verarbeitet. Nach der Digitalisierung der Daten werden die Papierformulare in einem verschlossenen Schrank im Fachbereich Rehabilitationswissenschaften, Gebäude The Nayer, der KU Leuven aufbewahrt. Während der Datenerhebung ist eine Zwischenlagerung im Gebäude K auf dem Gesundheitscampus in Jette der VUB möglich. Nur autorisiertes Personal hat Zugang zu diesen verschlossenen Lagerräumen, da ihm vom PI der Zugang gewährt werden muss. Die aufgezeichneten Videos werden über ZIVVER übertragen, anschließend von den externen Forschern verarbeitet und sowohl auf dem Computer des externen Forschers als auch an den klinischen Standorten gelöscht.
• Alle Teilnehmerdatensätze oder Datensätze, die an den Sponsor oder Partner des Sponsors übertragen werden, enthalten nur die studienspezifische Teilnehmerkennung; Namen der Teilnehmer oder andere Informationen, die eine Identifizierung des Teilnehmers ermöglichen würden, werden nicht weitergegeben. Alle pseudonymisierten Daten im Zusammenhang mit der Untersuchung müssen auf sichere Weise über die ManGO-Plattform oder Zivver an den Sponsor oder etwaige Partner des Sponsors übermittelt werden. Zwischenberichte und ein Abschlussbericht auf Gruppenebene (ohne individuelle Patientendaten) werden dem Geldgeber (FWO) zur Verfügung gestellt.

Leistungsberechnung:

• Basierend auf der primären Forschungsfrage wurde eine Leistungsberechnung durchgeführt (Bewertung der kurzfristigen klinischen Wirkung der Aha BOOST-Intervention im Vergleich zur Kontrollintervention auf die Arm-Hand-Kapazität). Dies führt zu folgenden Ergebnissen: Im Proof-of-Concept-RCT wurde ein durchschnittlicher Unterschied von 7,8 Punkten im ARAT zwischen beiden Gruppen in der Veränderung von vor und nach der Intervention festgestellt. Darüber hinaus wurde die Standardabweichung der Veränderung von vor und nach der Intervention auf der ARAT-Skala auf 11,7 Punkte geschätzt. Bei 74 Patienten wird der Vergleich zwischen der Versuchsgruppe und der Kontrollgruppe hinsichtlich der Veränderung von vor und nach der Intervention eine Aussagekraft von 80 % haben, um einen durchschnittlichen Unterschied von mindestens 7,8 Punkten auf dem zweiseitigen Signifikanzniveau von 5 % zu erkennen, unter der Annahme einer Standardabweichung von höchstens 11,7 Punkte.
• Um einen erwarteten Studienabbruch von höchstens 8 % zu berücksichtigen, werden 80 Patienten rekrutiert.

Statistische Analyse:

1. Klinische Daten: Änderungen der ARAT-Scores gegenüber dem Ausgangswert zwischen Patienten in der Versuchs- und Kontrollgruppe werden verglichen. Die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert wird in beiden Gruppen auf der Grundlage eines multivariaten ANOVA-Modells für die ursprünglichen ARAT-Scores geschätzt, wobei Zeit und Behandlung die Haupteffekte sind und die Zeit je nach Behandlungsinteraktion berücksichtigt wird. Als weitere Sensitivitätsanalyse wird die Analyse wiederholt, wobei Patientenmerkmale wie Alter, Zeit nach dem Schlaganfall und kognitive Beeinträchtigungen korrigiert werden.

   Sekundäre Ergebnismaße: Multivariate ANOVA und Sensitivitätsanalysen, wie oben beschrieben.

   Untergruppenanalysen: Vorab festgelegte Untergruppenanalysen werden durchgeführt, um die Auswirkungen der Interventionen auf verschiedene Arten von Schlaganfallüberlebenden zu untersuchen, z. B. solche mit kognitiven Beeinträchtigungen, wobei bei der Interpretation dieser Ergebnisse angemessene Vorsicht hinsichtlich der Multiplizität geboten ist. Erscheinen unterschiedliche Effekte in unterschiedlichen Untergruppen, wird dies anhand von Interaktions- oder Trendtests untersucht und nicht anhand der statistischen Signifikanz des Ergebnisses für die einzelne Untergruppe.

2. Gesundheitsökonomische Daten: Die wirtschaftliche Bewertung berücksichtigt Kosten und gesundheitliche Vorteile während der Test- und Nachbeobachtungszeit und berücksichtigt dabei Gesundheits- und gesellschaftliche Perspektiven. Auf der Kostenseite wird sich die Bewertung auf die direkten medizinischen und nichtmedizinischen Kosten sowie je nach Perspektive auf die indirekten Kosten konzentrieren. Die direkten medizinischen Kosten umfassen alle Kosten für die Behandlung und Nachsorge aus gesundheitlicher Sicht sowie alle Selbstbeteiligungen des Teilnehmers. Zu den direkten nichtmedizinischen Kosten gehören Transportkosten und häusliche Pflege, während zu den indirekten Kosten Produktivitätsverluste (z. B. die Anzahl der Abwesenheitstage von der Arbeit) gehören. Produktivitätsverluste aufgrund informeller Pflege werden mithilfe des Humankapitalansatzes dokumentiert und bewertet. Die Auswirkungen werden in Nutzen ausgedrückt, abgeleitet von den nationalen Werten des EQ-5D-5L.

   Die Kostenwirksamkeit der Intervention wird in inkrementellen Kosten pro QALY (qualitätsbereinigte Lebensjahre) ausgedrückt, wobei ein entscheidungsanalytisches Modell verwendet wird, das auf den Versuchsdaten mit einem Zeithorizont von einem Jahr und einem Lebenszeithorizont basiert. Die inkrementellen Kosten pro QALY werden als Verhältnis von (Experimentelle Kosten – Kostenkontrolle) / (Experimentelle Ergebnisse – Ergebniskontrolle) berechnet. Die Robustheit der Ergebnisse wird durch probabilistische Sensitivitätsanalysen sowohl zu den Kosten als auch zum Ergebnis analysiert.

   Tornadodiagramme werden verwendet, um die Auswirkungen einzelner Komponenten auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung zu messen. Probabilistische Sensitivitätsanalysen durch Bootstrapping mit Ersetzung werden eingesetzt, um die Robustheit der Ergebnisse unter Verwendung von MS Excel zu testen, wobei mindestens 1000 Iterationen verwendet werden, um 2,5 % und 97,5 % Perzentile der inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnis-Verteilung (ICER) zu erhalten. In einer zweiten Phase wird das gesundheitsökonomische Modell weiter von einem einjährigen Zeithorizont auf einen literaturbasierten Lebenszeithorizont erweitert. Es wird ein Markov-Modell entwickelt, das die Gesundheitszustände bei chronischem Schlaganfall definiert. Schätzungen zum Ressourcenverbrauch und Nutzen für jeden Gesundheitszustand werden aus internationaler, von Experten begutachteter Literatur abgeleitet. Besonderes Augenmerk wird auf die Übertragbarkeit der Daten auf den flämischen Gesundheitskontext gelegt. Dies erfolgt durch Validierungsprüfungen innerhalb des Forschungskonsortiums und des Beirats. Ähnlich wie beim Einjahresmodell werden probabilistische Sensitivitätsanalysen verwendet, um Unsicherheiten in Bezug auf die Eingabeparameter zu berücksichtigen

3. Prozessbewertungsdaten: Qualitative Daten werden mithilfe einer Inhaltsanalyse (einer deduktiven Analyse basierend auf den definierten Indikatoren) und einer thematischen Analyse (einer induktiven Analyse, bei der der/die Forscher mithilfe eines generischen qualitativen Ansatzes Themen aus den Daten generieren) analysiert. Ziel ist es, +/- 16 Befragte zu befragen, um eine Bedeutungssättigung pro Befragtengruppe (Patienten, Fachtherapeuten und behandelnde Ärzte) zu erreichen. Es werden ca. 48 Interviews durchgeführt, die endgültigen Zahlen werden jedoch durch die Sättigung bestimmt. Die Interviews werden aufgezeichnet, wörtlich transkribiert und in NVIVO analysiert. Es werden verschiedene Arten der Datentriangulation angewendet, bei denen unterschiedliche Methoden oder Datenquellen verwendet werden, um ein tieferes Verständnis zu erlangen: (1) methodische Triangulation, z. Verwendung einer Kombination aus Interviews und Beobachtungen; (2) Datentriangulation, z.B. Patienten, Aha BOOST-Therapeuten und behandelnde Ärzte; (3) theoretische Triangulation, z.B. Einbeziehung von Forschern verschiedener Disziplinen, um die Daten aus unterschiedlichen Perspektiven zu betrachten; (4) Ermittlertriangulation, z.B. Einbeziehung verschiedener Forscher in die Datenanalyse.