Nekrosektomie mit Kryotechnologie zur beschleunigten Entfernung (NECTAR)

Akute Pankreatitis ist die häufigste Magen-Darm-Erkrankung, die eine akute Krankenhauseinweisung erfordert. Pankreasnekrose, eine schwerwiegende Komplikation einer akuten Pankreatitis, ist der irreversible Tod des Bauchspeicheldrüsengewebes und in einigen Fällen des umgebenden Bauchgewebes. Weltweit liegt die Inzidenz einer akuten Pankreatitis zwischen 13 und 45 Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr, wobei eine Untergruppe zu einer nekrotisierenden Pankreatitis führt. Ungefähr 5–10 % der akuten Pankreatitis-Fälle entwickeln sich zu dieser schweren Form, die eine erhebliche Morbiditäts- und Mortalitätslast mit sich bringt, wobei die Sterblichkeitsrate bei durch eine Infektion komplizierten Fällen auf bis zu 32 % ansteigt. Die Behandlung der Pankreasnekrose ist eine Herausforderung und erfordert mehrere therapeutische Interventionen, um die mit dieser Erkrankung verbundene hohe Morbidität und Mortalität zu mildern.

Die Behandlung der Pankreasnekrose umfasst mehrere Therapiestrategien mit jeweils unterschiedlicher Invasivität, Wirksamkeit und den damit verbundenen Risiken:

Chirurgisches Debridement: Traditionell war das chirurgische Debridement der Eckpfeiler der Behandlung von Pankreasnekrose mit dem Ziel, nekrotisches Gewebe zu entfernen. Obwohl dieser Ansatz wirksam ist, ist er mit erheblichen Risiken verbunden, einschließlich hoher Morbiditäts- und Mortalitätsraten, die in einigen Studien bis zu 39 % betragen. Das chirurgische Debridement ist ein sehr invasiver Eingriff und für Patienten mit schwerer Pankreatitis und häufig beeinträchtigtem Gesundheitszustand oft nicht geeignet.

Perkutane Katheterdrainage (PCD): Als weniger invasive Alternative zur Operation erleichtert die PCD die Drainage infizierter nekrotischer Flüssigkeitsansammlungen. Seine Wirksamkeit wird jedoch dadurch eingeschränkt, dass feste nekrotische Ablagerungen nicht wirksam entfernt werden können. Diese Einschränkung erfordert häufig zusätzliche Eingriffe oder Verfahren.

Endoskopische Nekrosektomie: Bei dieser minimalinvasiven Technik wird nekrotisches Gewebe endoskopisch durch den Magen oder Zwölffingerdarm entfernt. Es hat sich gezeigt, dass die endoskopische Nekrosektomie, insbesondere wenn sie in einem Step-up-Ansatz angewendet wird, der PCD mit endoskopischer Drainage und Debridement kombiniert, die Morbidität im Vergleich zu einer Operation verringert. Trotz der besseren Ergebnisse der endoskopischen Technik besteht eine Lücke bei wirksamen Geräten zur Entfernung nekrotischen Gewebes. Zu den verwendeten Geräten gehören vor allem Polypektomieschlingen, Gallenkörbchen, Nahrungsbolusnetze (Roth-Netze) und Pinzetten. Da sie für diese Indikation nicht konzipiert sind, ist ihr Einsatz oft anspruchsvoll und nicht immer erfolgreich. Dadurch wird eine Fragmentierung und Entfernung sowie ein vollständiges Debridement des nekrotischen Gewebes nicht immer erreicht und es sind mehrere Sitzungen erforderlich. In einer großen multizentrischen Studie in den Vereinigten Staaten lag die Gesamtzahl der Eingriffe zwischen 3,1 (sofortige direkte endoskopische Nekrosektomie-DEN) und 3,9 (verzögerte DEN). Dies spiegelt eine erhebliche Einschränkung bei der derzeitigen Behandlung von Pankreasnekrose wider und erfordert alternative Ansätze.

Kryotechnik:

Im Gegensatz zu herkömmlichen Methoden bietet die Kryotechnologie eine Methode zur Gewinnung großer Gewebeproben, indem sie den Joule-Thompson-Effekt zur Erzeugung extrem kalter Temperaturen an der Sondenspitze nutzt. Dabei handelt es sich um den internen Fluss von Kohlendioxid (CO2) aus einer Hochdruckquelle zu einer kleinen Düse an der Spitze des Instruments, wo es sich ausdehnt. Durch die Gasausdehnung kommt es zu einem starken Temperaturabfall (Joule-Thomson-Effekt) und dadurch zur Abkühlung der umgebenden Instrumentenspitze. Das expandierte Gas wird intern von der Spitze über den Rücklaufschlauch zum Kryochirurgiegerät zurückgeführt.

Diese Technologie ist weit verbreitet und wird in der Endoskopie, insbesondere im Bereich der Pneumologie, eingesetzt. Kryosonden sind flexible endoskopische Instrumente, die derzeit in verschiedenen Durchmessern erhältlich sind: 1,1 mm, 1,7 mm und 2,4 mm. Das langjährige Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil hat zu Ergebnissen bei der sicheren und effizienten Verwaltung der folgenden klinischen Anwendungen geführt: Biopsie, Extraktion und Devitalisierung. Sie sind für Anwendungen wie die Entfernung von Fremdkörpern, Schleimpfropfen, Blutgerinnseln, nekrotischem Gewebe, Gewebetumoren (palliative Rekanalisation) und Gewebebiopsien vorgesehen. Es hat sich gezeigt, dass Gewebeproben, die mit dieser Technik (Kryoadhäsion) gewonnen wurden, schwerer und größer sind als solche, die mit herkömmlichen Pinzetten gewonnen wurden.

Potenzial für Pankreasnekrose und Bedeutung:

Die erfolgreiche Implementierung der Kryotechnologie zur Extraktion legt ihre potenzielle Anwendbarkeit für die Pankreas-Nekrosektomie nahe. Der Einsatz von Kryosonden zur minimalinvasiven endoskopischen Entfernung von nekrotischem Pankreasgewebe könnte einen neuartigen Ansatz darstellen, der die Einschränkungen bestehender Strategien überwindet. Die Fähigkeit der Kryotechnologie, größere Gewebeproben ohne erhebliche Blutungsrisiken zu gewinnen, bietet in Verbindung mit ihrem Sicherheitsprofil die Möglichkeit, die Behandlung der nekrotisierenden Pankreatitis zu verbessern. Ziel dieser Studie ist es, die Sicherheit, Wirksamkeit und Durchführbarkeit des Einsatzes von Kryosonden zur endoskopischen Entfernung von nekrotischem Gewebe zu untersuchen und so die Voraussetzungen für zukünftige klinische Fortschritte bei der Behandlung der nekrotisierenden Pankreatitis zu schaffen.