Individuelle, gezielte Thrombose-Prophylaxe im Vergleich zum Standardansatz „Einheitsgröße“ bei Patienten, die sich einem vollständigen Hüft- oder Kniegelenkersatz unterziehen (DISTINCT)

Hintergrund

Eine totale Hüftendoprothetik (THA) und eine totale Knieendoprothetik (TKA) sind trotz der Verwendung prophylaktischer Antikoagulanzien bei allen Patienten mit einem Gesamtrisiko für symptomatische venöse Thromboembolien (VTE) von etwa 1,3 % verbunden. Obwohl nicht alle VTEs verhindert werden können, ist die einheitliche Anwendung einer gerinnungshemmenden Prophylaxe gleichzeitig mit einem erheblichen Blutungsrisiko von mindestens 0,5 % verbunden. Bedenkt man, dass ein Großteil aller Patienten tatsächlich ein geringes VTE-Risiko aufweist, ist diese Gruppe unnötigerweise den Belastungen und Risiken einer Thromboseprophylaxe ausgesetzt. Im Gegenteil kommt es bei einigen Patienten mit einem hohen VTE-Risiko trotz der Verwendung derselben prophylaktischen Antikoagulanzien zu einer VTE. Diese VTE-Fälle hätten möglicherweise durch eine verstärkte Prophylaxe verhindert werden können.

Ziele

Gesamtziel: Untersuchung, ob die Anwendung einer gezielten Antikoagulationsstrategie bei dieser großen Patientengruppe zu weniger Thrombose- und Blutungskomplikationen führt.

Primäres Ziel DISTINCT-Studienarm 1: Bestimmung, ob die Thromboseprophylaxe im Krankenhaus allein im Vergleich zum Standardansatz zur Thromboseprophylaxe genauso wirksam ist, um symptomatische VTE nach Knie- und Hüftendoprothetik bei Patienten mit geringem VTE-Risiko zu verhindern.

Primäres Ziel DISTINCT-Studienarm 2: Bestimmung der Inzidenz symptomatischer VTE nach totaler Knie- und Hüftendoprothetik bei Patienten mit einem mittleren VTE-Risiko.

Hauptziel DISTINCT-Studienarm 3: Bestimmung, ob eine intensivierte Thromboseprophylaxe im Vergleich zur Standard-Thromboseprophylaxe wirksamer und gleichermaßen sicher ist, um symptomatische VTE bei Patienten mit einem hohen VTE-Risiko zu verhindern, indem symptomatische VTE und Blutungskomplikationen verglichen werden.

Methoden

Die Forscher gehen davon aus, dass:

1. Bei Patienten mit einem geringen VTE-Risiko kann die Thromboprophylaxe sicher auf die stationäre Dauer verkürzt werden, ohne das VTE-Risiko zu erhöhen (im Vergleich zur Standarddauer). Darüber hinaus kommt es dadurch zu weniger Blutungen.
2. Bei Patienten mit einem hohen VTE-Risiko (individuelles vorhergesagtes Risiko > 1,5 %) ist eine therapeutische Dosis der Thromboseprophylaxe über 6 Wochen im Vergleich zur Standard-Thromboprophylaxe wirksamer zur Vorbeugung symptomatischer VTE. Darüber hinaus erwarten die Forscher, dass die Vorteile dieses Ansatzes (weniger symptomatische VTEs) die induzierten Blutungen überwiegen.

In der Studie werden die Teilnehmer auf der Grundlage des mit dem TRiP(Plasty)-Score vorhergesagten Risikos für postoperative venöse Thromboembolien (VTE) einem von drei Studienarmen zugeordnet. (Nemeth, 2024)

• DISTINCT 1 (geringes VTE-Risiko, <1,0 %) wird ein randomisierter Studienarm sein.
• DISTINCT 2 (mittleres VTE-Risiko, 1,0 %–1,5 %) wird ein Beobachtungsstudienzweig sein.
• DISTINCT 3 (hohes VTE-Risiko, >1,5 %) wird ein randomisierter Studienarm sein.

Die Teilnehmer erhalten vor der Operation und 2 Wochen, 6 Wochen und 3 Monate nach der Operation einen Fragebogen. Um die Ergebnismaße zu bewerten. Darüber hinaus wird ein Jahr nach der Operation ein zusätzlicher Fragebogen verschickt, wenn beim Teilnehmer eine VTE, eine schwere Blutung oder eine Protheseninfektion aufgetreten ist. Dieser Fragebogen konzentriert sich auf die Lebensqualität und die Gelenkfunktion. Teilnehmer ohne eine solche Veranstaltung können ebenfalls zum Ausfüllen dieses Fragebogens eingeladen werden. Es sind keine zusätzlichen Krankenhausbesuche erforderlich und die Operation ändert sich nicht.

Berechnungen der Stichprobengröße

Im DISTINCT-Studienarm 1 beträgt die erwartete kumulative 3-Monats-Inzidenz symptomatischer VTE im Kontrollarm 0,75 %. Es ist keine Risikominderung oder -erhöhung zu erwarten, sodass das erwartete Risiko in der Kurzzeitprophylaxegruppe ebenfalls 0,75 % beträgt. Bei einer Nichtunterlegenheitsgrenze von 1 % ist eine Stichprobengröße von 3.130 Patienten erforderlich, um eine Aussagekraft von 90 % zu erreichen. Dies führt zu dem Ziel, 1.739 Patienten in jede Gruppe einzubeziehen, was nach Berücksichtigung einer maximalen Abbrecherquote von insgesamt 3.478 Patienten entspricht 10 %.

Für DISTINCT-Studienarm 2 beträgt die erwartete kumulative Inzidenz von VTE innerhalb von 3 Monaten in der Gruppe mit mittlerem Risiko 1,3 %. Bei einer Stichprobengröße von 2.500 wird eine Breite des 95 %-Konfidenzintervalls von 0,9 % bis 1,7 % erwartet, was eine Wahrscheinlichkeit von weniger als 15 % gewährleistet, dass die Obergrenze eines zweiseitigen 95 %-Konfidenzintervalls die 2 %-Marge überschreitet.

Im DISTINCT-Studienarm 3 wird in der Kontrollgruppe eine kumulative 3-Monats-Inzidenz symptomatischer VTE von 2,5 % erwartet. Bei einer erwarteten relativen Risikoreduktion von 50 % in der Interventionsgruppe ist eine Stichprobengröße von 3.694 Patienten erforderlich, um eine Aussagekraft von 80 % zu erreichen. Unter Berücksichtigung einer Zwischenanalyse und eines etwas strengeren statistischen Signifikanzniveaus bei der Endanalyse sind insgesamt 3.748 Patienten erforderlich, mit 2.050 Patienten in jedem Arm nach Berücksichtigung einer maximalen Abbrecherquote von etwa 9 %, also insgesamt 4.100 Patienten.

Ethik: Die Studie wurde von der medizinischen Ethikkommission Leiden Den Haag Delft genehmigt. Alle Teilnehmer geben eine Einverständniserklärung ab.